缺血性腦卒中不同亞型血漿標(biāo)志

1、缺血性腦卒中不同亞型血漿標(biāo)志小動(dòng)脈閉塞型小動(dòng)脈閉塞型 (SAO)大動(dòng)脈粥樣硬化型大動(dòng)脈粥樣硬化型 (LAA)心源性栓塞型心源性栓塞型 (CE)其他明確病因型其他明確病因型 (SOE)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層煙霧病煙霧病動(dòng)脈炎等動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）, 動(dòng)脈疾病動(dòng)脈疾病不明原因型不明原因型 (SUD)精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)踐!3缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE腦梗死診斷腦梗死診斷: CT, MRI區(qū)分亞型區(qū)分亞型:超聲超聲,MRA,CTA,DSA,心臟超聲心臟超聲;分型問題并未完全解決分型問題并未完全解決(20%

2、-30%不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確) 比如比如:發(fā)病節(jié)段的確定發(fā)病節(jié)段的確定.4缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE還需要確定還需要確定(發(fā)病人群檢查和未發(fā)病人群的篩查發(fā)病人群檢查和未發(fā)病人群的篩查)腦動(dòng)脈粥樣硬化廣泛性腦動(dòng)脈粥樣硬化廣泛性;(有沒有簡(jiǎn)便篩查方法有沒有簡(jiǎn)便篩查方法)腦動(dòng)脈血管床的選擇性腦動(dòng)脈血管床的選擇性;腦梗死復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測(cè)尚未解決；腦梗死復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測(cè)尚未解決；生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物:研究現(xiàn)狀和臨床價(jià)值研究現(xiàn)狀和臨床價(jià)值, 5缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE生物標(biāo)志物包括生物標(biāo)志物包括:遺傳

3、標(biāo)志物遺傳標(biāo)志物 血漿標(biāo)志物血漿標(biāo)志物 不良行為方式不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性遺傳易感性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：年：1810萬人將死于血管性萬人將死于血管性疾病疾病心臟病、卒中、心臟病、卒中、MI、PAD年齡年齡性別性別種族種族社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987全血管性疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估 全身動(dòng)脈血管評(píng)估/治療/分層干預(yù)X.Pan.MRA: 符合動(dòng)脈硬化改變并雙側(cè)大腦后動(dòng)脈管壁粗細(xì)不均，左側(cè)大腦后動(dòng)脈符合動(dòng)脈硬化改變并雙側(cè)大腦后動(dòng)脈管

4、壁粗細(xì)不均，左側(cè)大腦后動(dòng)脈節(jié)段性變細(xì)，右側(cè)椎動(dòng)脈末段輕度狹窄。節(jié)段性變細(xì)，右側(cè)椎動(dòng)脈末段輕度狹窄。頸部頸部MRA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈起始段狹：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部管腔狹窄，左鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄窄 X.Pan. 頭頸部頭頸部CTA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì)：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì) ,終末段狹窄終末段狹窄 DSA: 1左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段重度狹窄左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段重度狹窄90%, 2.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄80%，延緩至大腦中動(dòng)脈起始段，延緩至大腦中動(dòng)脈起始段 3.左側(cè)大腦中動(dòng)脈未顯影，考慮閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈未顯影，考慮閉塞， 4.前交通動(dòng)脈開放前交通動(dòng)脈開放X.

5、Pan.分型,LAA,SAO?有沒有血漿指標(biāo)早期提示X.Pan.合并房顫, LAA? CE? MES(+)X.Pan.無房顫, LAA?SAO?CE?X.Pan.軟化灶,缺血灶,合并房顫, LAA?SAO?CE?如果不合并房顫,LAA?SAO?X.Pan.短陣房性心動(dòng)過速, LAA?CE?主動(dòng)脈弓來源?全血管性疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估 全身動(dòng)脈血管評(píng)估/還要評(píng)估更多內(nèi)容不良行為方式不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性遺傳易感性危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn)2010年：年：1810萬人將死于血管性疾萬人將死于血管性疾病病心臟病、卒中、

6、心臟病、卒中、MI、PAD年齡年齡性別性別種族種族社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-198716缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE遺傳標(biāo)志物遺傳標(biāo)志物:LAANINJ2、OPG、sRANKL、TRAIL、MMP3、CXCL16、vitamin D 17缺血性腦卒中不同亞型缺血性腦卒中不同亞型: LAA,SAO,CE, SOE,SUE血漿標(biāo)志物血漿標(biāo)志物:LAAmiRNAs、OPG、RANK、TRAIL、DR5、P選擇素、選擇素、sCD40L、MMP3、CXCL16、Endocan、半乳糖凝

7、集素、半乳糖凝集素-3（gal-3）、維生）、維生素素D結(jié)合蛋白結(jié)合蛋白(vitamin D binding protein ，DBP)和維生素和維生素D受受體體(vitamin D receptor, VDR), S-100蛋白 、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）等。等。SAO:2-MG、 miRNAsCE: sRAGE、D二聚體與BNP 、 miRNAs(?)LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n炎癥機(jī)制: 是最重要的腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制.n動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的一種慢性炎癥過程，LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物nmiRNAs 能以穩(wěn)定的形式存在于人體血漿中。種類和數(shù)量眾多.

8、LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n既往研究:n血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的黏附過程，新的研究:VCAM-1是miR-126的潛在靶點(diǎn)之一,有對(duì)應(yīng)關(guān)系, miRNA-126有潛力成為缺血性腦卒中急性期的標(biāo)志物。n需要大樣本,多中心驗(yàn)證.LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n最新觀察:nLAA型腦卒中患者及SAO型腦卒中患者血漿miRNAs表達(dá)譜存在明顯差異.n提示miRNAs有可能通過靶基因在LAA及SAO的發(fā)病過程中發(fā)揮不同的調(diào)節(jié)作用。LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n既往研究:nHergenreider等研究顯示，miR-143在正常動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞中高表達(dá)，在血管受損后表

9、達(dá)下調(diào)，對(duì)患有動(dòng)脈粥樣硬化的小鼠注射miR-143微泡，能減少小鼠體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成。LAA型腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n新發(fā)現(xiàn):n血漿miRNA-146b, 23a水平在LAA型腦梗死組顯著降低，與腦動(dòng)脈粥樣硬化的廣泛程度相關(guān)，受腦梗死急性期影響小，有可能成為腦動(dòng)脈粥樣硬化的血漿標(biāo)志物。腦卒中的相關(guān)血漿標(biāo)志物n綜上所述，要找到特異性強(qiáng)、敏感度高的標(biāo)志物；n要有利于TOAST分型不同亞型的鑒別；n要有利于提示動(dòng)脈硬化尤其是腦動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度、廣泛程度、血管床分布特點(diǎn)、判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)。n需要繼續(xù)研究. X.Pan.謝謝！ 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科 潘旭東潘旭東 X.Pa

10、n. 心源性腦卒中二級(jí)預(yù)防心源性腦卒中二級(jí)預(yù)防 - -現(xiàn)狀與展望現(xiàn)狀與展望2016年4月16日,青島目錄n缺血性卒中/TIA合并房顫的疾病負(fù)擔(dān)n我國(guó)缺血性卒中/TIA合并房顫的診療現(xiàn)狀n缺血性卒中/TIA合并房顫的展望中國(guó)卒中流行報(bào)告：四大數(shù)字了解卒中現(xiàn)狀n中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2015年10月25日首次發(fā)布中國(guó)卒中流行報(bào)告1212秒秒每每12秒秒就有就有1人發(fā)生卒中人發(fā)生卒中2121秒秒每每21秒秒就有就有1人死于卒中人死于卒中130130萬萬我國(guó)每年死于腦血管病的患者約我國(guó)每年死于腦血管病的患者約130萬萬270270萬萬我國(guó)每年新發(fā)腦血管病的患者約我國(guó)每年新發(fā)腦血管病的患者約270萬萬預(yù)防重于治療

11、，二級(jí)預(yù)防是關(guān)鍵預(yù)防重于治療，二級(jí)預(yù)防是關(guān)鍵中國(guó)卒中流行報(bào)告中國(guó)卒中流行報(bào)告卒中病因?qū)W分型（TOAST分型）n缺血性卒中占卒中的比例近80%2n心源性卒中是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一 大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）小動(dòng)脈閉塞小動(dòng)脈閉塞/腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死（SAO）心源性栓塞心源性栓塞3（CE）n心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)n急性急性MI和左心和左心 室血栓室血栓 n心肌病心肌病n瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病 n人工心臟瓣膜人工心臟瓣膜 其他明確病因其他明確病因（SOE） 不明原因不明原因（SUE）證實(shí)有兩種或多證實(shí)有兩種或多 種病因而不能下種病因而不能下 最后診斷最后診斷輔助檢查陰性輔助檢查陰

12、性未找到病因，輔未找到病因，輔 助檢查不充分助檢查不充分缺血性卒中缺血性卒中卒中卒中原發(fā)性出血原發(fā)性出血腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 1.王擁軍王擁軍.中國(guó)臨床研究中國(guó)臨床研究.2010;23(2):89-92. 2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì). 中國(guó)腦卒中防治報(bào)告中國(guó)腦卒中防治報(bào)告. 2015:64.3. Kernan WN,et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.n早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差早期及遠(yuǎn)期預(yù)后更差n二級(jí)預(yù)防措施不同二級(jí)預(yù)防措施不同 依依TOAST分型，分型，心源性卒中占缺血性卒中的比例高達(dá)心源性

13、卒中占缺血性卒中的比例高達(dá)21.5%11Tsai CF, et al. Neurology. 2013 Jul 16;81(3):264-72.2Arboix A. World J Clin Cases 2015 May 16; 3(5): 418-429n2013年年7月月Neurology雜志撰文，對(duì)中國(guó)人群和白種人卒中及其亞型的發(fā)病率進(jìn)行了雜志撰文，對(duì)中國(guó)人群和白種人卒中及其亞型的發(fā)病率進(jìn)行了 Meta分析分析心源性卒中心源性卒中21.5%高達(dá)高達(dá)75.1%的心源性卒中是房顫導(dǎo)致的的心源性卒中是房顫導(dǎo)致的2房顫顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Wolf et al. Stroke. 1991 Aug;

14、22(8):983-8.卒中發(fā)生率（/千人）風(fēng)險(xiǎn)比4.8 P0.001Framingham 研究研究房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)隨著評(píng)分增加而增加房顫卒中危險(xiǎn)因素中，既往卒中/TIA得分最高January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline. Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e199-267CHADS2CHA2DS2-VASc 充血性心衰充血性心衰1充血性心衰充血性心衰1高血壓高血壓1高血壓高血壓1 75歲歲1 75歲歲2糖尿病糖尿病1糖尿病糖尿病1卒中/TIA/TE2卒中/TIA/TE2/血管

15、疾病血管疾病1/65-74歲歲1/女性女性1最大分值最大分值6最大分值最大分值9注. 血管疾?。宏惻f性心梗，PAD，主動(dòng)脈斑塊分值最大，既往卒中是房顫患者卒中復(fù)發(fā)分值最大，既往卒中是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的最高危因素的最高危因素指南指出：兩大評(píng)分均低估了既往卒中的房顫患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Kernan WN,et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-2362014AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南Both CHADS2 and CHA2DS2-VASc may underestimate stroke risk for patients wit

16、h a recent TIA or ischemic stroke who have no other risk factors.CHADS2和和CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分均低估均低估了無其他風(fēng)險(xiǎn)了無其他風(fēng)險(xiǎn)因素既往卒中因素既往卒中/TIA患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往卒中患者再發(fā)卒中預(yù)后更差，危害更顯著 Kim YD, et al. Yonsei Med J.2015 Mar;56(2):410-7. 缺血性卒中缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)（OR）根據(jù)根據(jù)CHADS2評(píng)分評(píng)分根據(jù)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分我國(guó)缺血性卒中合并房顫患者1年后復(fù)發(fā)率、致死率、致殘率高nCN

17、SR研究：納入1297例中國(guó)缺血性卒中合并非瓣膜病AF患者32.35%34.23%51.58%1年后卒中復(fù)發(fā)率年后卒中復(fù)發(fā)率1年后全因死亡率年后全因死亡率1年后致殘率年后致殘率CNS Neurosci Ther. 2012 Dec;18(12):988-93.目錄n缺血性卒中/TIA合并房顫的疾病負(fù)擔(dān)n我國(guó)缺血性卒中/TIA合并房顫的診療現(xiàn)狀n缺血性卒中/TIA合并房顫的展望我國(guó)缺血性卒中合并AF診斷率顯著低于歐美和其他亞裔人群研究數(shù)據(jù)1.McGrath ER, et al. Neurology. 2013 Aug 27;81(9):825-32. 2.Gattellari, M, et al

18、. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):370-82.3.Hanchate, AD, et al. Stroke. 2013 Feb;44(2):469-76. 4.Kimura, K, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May;76(5):679-83.5. Schwamm LH, et al. Circulation. 2010 Sep 14;122(11):1116-23.6. CNS Neuroscience & Therapeutics 18 (2012) 9889937. Gao Q, et al.In

19、t J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-48.Wang YL, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010 Aug;37(8):775-81.加拿大2013n=10,528澳大利亞2011n=26,960美國(guó)2013n=147,780日本2005n=15,831臺(tái)灣2010 n=30,599中國(guó)2012 n=13,616中國(guó)2010n=2283中國(guó)2013 n=478212345678各國(guó)缺血性卒中合并AF的比例(%)歐美歐美亞洲其他亞洲其他中國(guó)中國(guó)CNSR：我國(guó)缺血性卒中合并房顫患者抗凝治療均嚴(yán)重不足、抗血小板使用過度指南推薦抗凝治療為

20、房顫患者卒中預(yù)防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，指南推薦抗凝治療為房顫患者卒中預(yù)防基石，以上數(shù)據(jù)則顯示，抗血小板藥物明顯已被過度使用，而抗凝治療則嚴(yán)重不足抗血小板藥物明顯已被過度使用，而抗凝治療則嚴(yán)重不足Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 23, No. 5 (May-June), 2014 pp 1157-1163華法林華法林 vs 抗血小板抗血小板 16.2% 26%“十一五十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記(Chinese National Stroke Regist

21、ry，CNSR)研究研究CNSR研究：我國(guó)缺血性卒中合并房顫患者 抗凝率遠(yuǎn)低于其他國(guó)家n納入11,080例初發(fā)缺血性卒中/TIA的患者，旨在調(diào)查華法林在中國(guó)人群中的使用現(xiàn)狀及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 May-Jun;23(5):1157-63.“十一五十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記(Chinese National Stroke Registry，CNSR)研究研究口服抗凝藥口服抗凝藥口服抗凝藥口服抗凝藥+抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板未抗栓未抗栓CNSR研究： CHADS2評(píng)分中高危缺血性卒中患者合