肝硬化靜脈曲張出血防治共識

1、肝硬化靜脈曲張出血防治共識絕大多數(shù)肝硬化患者絕大多數(shù)肝硬化患者, ,最終會形成靜脈曲張最終會形成靜脈曲張, ,其中食管靜脈其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對最高曲張的發(fā)生率相對最高 在最初確診的肝硬化代償期患者中在最初確診的肝硬化代償期患者中, ,大約大約4040存在食管靜脈存在食管靜脈曲張曲張, ,伴有腹水者則高達伴有腹水者則高達6060 在隨后的隨訪中在隨后的隨訪中, ,每年大約每年大約5 5患者新出現(xiàn)靜脈曲張患者新出現(xiàn)靜脈曲張 曲張靜脈一旦形成就會由小變大曲張靜脈一旦形成就會由小變大, ,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血, ,未經處未經處理的患者理的患者2 2年內發(fā)生曲

2、張靜脈破裂出血者為年內發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8 83535 預測曲張靜脈破裂出血的危險指標預測曲張靜脈破裂出血的危險指標 曲張靜脈的大小曲張靜脈的大小 內鏡見紅色征內鏡見紅色征 肝功能損傷程度（用肝功能損傷程度（用Child-Child-PughPugh分級）分級） 肝靜脈壓力梯度（肝靜脈壓力梯度（HVPGHVPG） 40 405050的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6 6周內死亡率為周內死亡率為2020 出血不能控制所致的早期死亡率為出血不能控制所致的早期死亡率為58% 58%

3、 急性出血急性出血死亡的相關因素？死亡的相關因素？ 不能控制出血不能控制出血 早期再出血早期再出血 基礎肝病嚴重程度基礎肝病嚴重程度 感染及其他系統(tǒng)性疾病感染及其他系統(tǒng)性疾病 在首次出血后在首次出血后, ,短期再出血（短期再出血（ 6W6W）的總發(fā)生率）的總發(fā)生率30304040 在首次出血后的最初在首次出血后的最初5d5d內再出血的風險最高內再出血的風險最高, ,發(fā)生率達到發(fā)生率達到4040, ,尤其在最初的尤其在最初的48h48h72h72h內再出血風險最高內再出血風險最高 隨后的隨后的6 6周內再出血發(fā)生率逐漸降低周內再出血發(fā)生率逐漸降低 首次出血后存活患者首次出血后存活患者, ,晚期再

4、出血率（晚期再出血率（ 6W6W）為）為32328484，平均為平均為5959. .長程死亡率為長程死亡率為4 47878（平均為（平均為4646） 門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎 肝硬化曲張靜脈防治三步曲肝硬化曲張靜脈防治三步曲 預防首次出血預防首次出血 一級預防應達到三個目的一級預防應達到三個目的 一級預防曲張靜脈首次出血一級預防曲張靜脈首次出血 防止曲張靜脈的形成防止曲張靜脈的形成 阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進展 預防中等預防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性不推薦無靜脈曲

5、張者使用非選擇性-受體阻滯劑預受體阻滯劑預防出血防出血 建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-32-3年胃年胃鏡檢查鏡檢查1 1次次 建議有輕度靜脈曲張者每建議有輕度靜脈曲張者每1-21-2年胃鏡檢查年胃鏡檢查1 1次次 建議失代償期肝硬化患者每年檢查建議失代償期肝硬化患者每年檢查1 1次次 1.不同程度靜脈曲張的預防措施不同程度靜脈曲張的預防措施 輕度靜脈曲張者若出血風險較大（輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-BChild-B、C C級或紅級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預防首次受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血

6、靜脈曲張出血 出血風險不大時，使用非選擇性出血風險不大時，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處受體阻滯劑的長期益處并未得到證實。但需重視對原發(fā)病的治療，如建議抗并未得到證實。但需重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等病毒和抗肝纖維化治療等 對于輕度靜脈曲張未使用對于輕度靜脈曲張未使用-受體阻滯劑者，應每受體阻滯劑者，應每1-21-2年復查胃年復查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應每年檢測鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應每年檢測1 1次次 1.不同程度靜脈曲張的預防措施不同程度靜脈曲張的預防措施 對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血

7、風險較大（大（Child-BChild-B、C C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血 若出血風險不大（若出血風險不大（Child- AChild- A級或紅色征陰性），推薦使級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性用非選擇性-受體阻滯劑而不行內鏡下治療受體阻滯劑而不行內鏡下治療 對于那些有對于那些有-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內鏡受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內鏡下套扎治療下套扎治療 有高危出血風險者也可進行內鏡下硬化劑注射治療（有高危出血風險者也可進行內鏡

8、下硬化劑注射治療（EISEIS） 1.不同程度靜脈曲張的預防措施不同程度靜脈曲張的預防措施 1 1、非選擇性、非選擇性-受體阻滯劑藥物及使用方法：受體阻滯劑藥物及使用方法： 普萘洛爾起始劑量普萘洛爾起始劑量10mg10mg、每日、每日2 2次，漸增至最大耐受劑量；應長次，漸增至最大耐受劑量；應長期使用期使用 應答達標的標準：應答達標的標準：HVPGHVPG下降至下降至12 mmHg12 mmHg以下或較基線水以下或較基線水平下降平下降2020。若不能檢測。若不能檢測HVPGHVPG，則應使靜息心率下降到基礎，則應使靜息心率下降到基礎心率的心率的7575或靜息心率達或靜息心率達50-6050-6

9、0次次/min/min 禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能肝功能Chil-Pugh CChil-Pugh C級、急性出血期。不良反應：頭暈、乏力、級、急性出血期。不良反應：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙呼吸困難、性功能障礙 2. 一級預防藥物一級預防藥物2 2、硝酸酯類藥物及使用方法：、硝酸酯類藥物及使用方法： 分為短效（硝酸甘油）和長效分為短效（硝酸甘油）和長效 二硝酸異山梨醇

10、酯（從二硝酸異山梨醇酯（從3 3次次/ /日、每次日、每次10mg10mg開始，逐漸增至開始，逐漸增至80mg/d80mg/d） 5-5-單硝酸異山梨醇酯（從每日單硝酸異山梨醇酯（從每日2 2次、每次次、每次10mg10mg開始，逐開始，逐漸增至漸增至80mg/d80mg/d） 不良反應主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等不良反應主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等 5-5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預防首次單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預防首次出血時雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應較多，出血時雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應較多，因

11、此不推薦單獨使用因此不推薦單獨使用 2. 一級預防藥物一級預防藥物3 3、非選擇性、非選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑+ +硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物： 不能減少單用普萘洛爾者的出血風險，且聯(lián)合用藥不良不能減少單用普萘洛爾者的出血風險，且聯(lián)合用藥不良反應更多，因此不推薦常規(guī)使用反應更多，因此不推薦常規(guī)使用 但對非選擇性但對非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物 4 4、其他可降低門靜脈壓力的藥物：、其他可降低門靜脈壓力的藥物： 包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯等，但尚

12、需大規(guī)模臨床研劑、鈣離子拮抗劑、螺內酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進一步驗證其療效究進一步驗證其療效 2. 一級預防藥物一級預防藥物 引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應重視對其病因的治療身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應重視對其病因的治療 病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發(fā)纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關指南生或出血的作用，具體抗病毒

13、方案參考相關指南 其他原因所致肝病也應針對病因進行治療，以阻止肝硬化其他原因所致肝病也應針對病因進行治療，以阻止肝硬化的進展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)的進展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn) 3. 病因治療病因治療 內鏡治療內鏡治療 內鏡下套扎治療（內鏡下套扎治療（endoscope band ligation, EBLendoscope band ligation, EBL）能有效預防食管曲張靜脈首次出血能有效預防食管曲張靜脈首次出血 預防中等預防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 Meta-Meta-分析：非選擇性分析：非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑 VS.VS.EBLE

14、BL預防首次出血預防首次出血對生存率無影響對生存率無影響 預防中等預防中等-大的曲張靜脈破裂出血大的曲張靜脈破裂出血 受體阻滯劑聯(lián)合內鏡治療效果是否優(yōu)于單一治受體阻滯劑聯(lián)合內鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多療目前臨床資料不多, ,有待于進一步臨床驗證有待于進一步臨床驗證 受體阻滯劑受體阻滯劑+EBL+EBL在預防首次出血與生存率方面并不在預防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于優(yōu)于EBL.EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用但聯(lián)合組再出血率低于單用EBLEBL組組 一級預防曲張靜脈首次出血臨床原則一級預防曲張靜脈首次出血臨床原則 綜合治療綜合治療 內鏡下治療措施內鏡下治療措施 介入治療介入治療

15、外科手術治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血外科手術治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 1 1恢復血容量：恢復血容量： 保持靜脈通暢，以便快速補液輸血保持靜脈通暢，以便快速補液輸血 應盡早恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在應盡早恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在 80g/L80g/L以上以上 血容量充足的指征：血容量充足的指征： 1 1、收縮壓、收縮壓90-120mmHg90-120mmHg 2 2、脈搏、脈搏100100次次/min/min 3 3、尿量、尿量40ml/h40ml/h、血、血Na+Na+140mmol/L140mmol/L 4 4、神志清

16、楚或好轉、無明顯脫水貌、神志清楚或好轉、無明顯脫水貌 （一）綜合治療（一）綜合治療 2 2應用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：應用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段 -受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用 血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等素、血管加壓素、特利加壓素等 特利加壓素的推薦起始劑量為每特利加壓素的推薦起始劑量為每4 4小時小時2mg2mg，出血停止后可改，出血停止后可改為每日為每日

17、2 2次、每次次、每次1 mg1 mg。一般維持。一般維持5 d5 d，以預防早期再出血，以預防早期再出血 （一）綜合治療（一）綜合治療 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物 使用方法為：首劑負荷量使用方法為：首劑負荷量250 250 g g快速靜脈內滴注后，持續(xù)進行快速靜脈內滴注后，持續(xù)進行250 250 g/hg/h靜脈滴注靜脈滴注 奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈滴注脈滴注50 50 g g、之后、之后50 50 g/hg/h靜脈滴注，首次控制出血率為靜脈滴注，首次控制出血率為8585- -9090，無明顯

18、不良反應，使用，無明顯不良反應，使用5 d5 d或更長時間或更長時間 （一）綜合治療（一）綜合治療 H2H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑受體拮抗劑和質子泵抑制劑 抗生素的應用：抗生素的應用： 活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗生活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預防感染素有助于止血，并可減少早期再出血及預防感染 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗生素，可使用喹肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素

19、（一）綜合治療（一）綜合治療 出血后短期預防性應用抗生素能出血后短期預防性應用抗生素能 有效控制感染和提高生存率有效控制感染和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253強調預防應用抗生素防治感染是治療強調預防應用抗生素防治感染是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟急性靜脈曲張出血必不可少的步驟!3 3氣囊壓迫止血：氣囊壓迫止血： 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復發(fā)率高。當前只用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療當前只用于藥物治療無效的病例或作為內鏡下治療

20、前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機 （一）綜合治療（一）綜合治療 4 4并發(fā)癥的預防和處理：并發(fā)癥的預防和處理： 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等，這些往往會染、低氧血癥和電解質紊亂等，這些往往會導致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡導致肝功能的進一步損害并成為最終的死亡原因原因 （一）綜合治療（一）綜合治療 內鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可內鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內鏡治療包括內

21、鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏內鏡治療包括內鏡下曲張靜脈套扎術、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療 藥物聯(lián)合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法藥物聯(lián)合內鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率之一，可提高止血成功率 （二）內鏡下治療措施（二）內鏡下治療措施 急性出血的內鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約急性出血的內鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約9090的急性曲張靜脈出血的的急性曲張靜脈出血的患者患者ESTEST能達到有效止血能達到有效止血 ESTEST能有效控制急性出血和提高短期生存率能有效控制急性出血和提高短期

22、生存率, ,但嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方但嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法法 內鏡下硬化劑治療（內鏡下硬化劑治療（EST/EISEST/EIS） Meta-Meta-分析提示在控制急性出血方面分析提示在控制急性出血方面EBLEBL稍優(yōu)于稍優(yōu)于EST EST Juan Carlos Garcia-PagJuan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Boschn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535Nature Cl

23、inical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535就并發(fā)癥而言就并發(fā)癥而言,EBL,EBL少于少于EST EST ESTEST聯(lián)合特利加壓素、生長抑素或奧曲肽優(yōu)于聯(lián)合特利加壓素、生長抑素或奧曲肽優(yōu)于ESTEST單獨治療單獨治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 1 1經頸靜脈肝內門經頸靜脈肝內門- -體靜脈支架分流術（體靜脈支架分流術（TIPSTIPS）：）： 對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達9090-99-99。但其中遠期（。但其中遠期（ 1 1年）療效尚不十分滿意年）療效

24、尚不十分滿意 適應證：適應證： A A食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內鏡下治療等）效果不佳鏡下治療等）效果不佳 B B外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 C C終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理理 2 2其他介入療法：其他介入療法： 經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張 脾動脈栓塞術脾動脈栓塞術 經皮經肝曲張靜脈栓塞術經皮經肝曲張靜脈栓塞術 （三）介入治療（三）介入治療 盡管有以上多種治療措施，仍有約盡管有以上多種治療

25、措施，仍有約2020的患者出血不能控制或的患者出血不能控制或出血一度停止后出血一度停止后24 h24 h內復發(fā)出血內復發(fā)出血 HVPGHVPG20 mmHg20 mmHg（出血（出血24 h24 h內測量）但內測量）但Child-AChild-A級者級者行急診分流手術有可能可挽救患者生命行急診分流手術有可能可挽救患者生命 Child-BChild-B級者多考慮實施急診斷流手術級者多考慮實施急診斷流手術 Child-CChild-C級者決定手術應極為慎重（死亡率級者決定手術應極為慎重（死亡率 5050） 外科分流手術在降低再出血率方面非常有效，但可增加外科分流手術在降低再出血率方面非常有效，但可

26、增加肝性腦病風險，且與內鏡及藥物治療相比并未改善生存肝性腦病風險，且與內鏡及藥物治療相比并未改善生存率率 肝移植是可考慮的理想選擇肝移植是可考慮的理想選擇 （四）（四）外科手術治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血外科手術治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 急性出血的治療措施與臨床選擇原則急性出血的治療措施與臨床選擇原則 防治再出血防治再出血二級預防二級預防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風險很大亡的風險很大 對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性-受體阻滯劑、套受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或

27、藥物與內鏡聯(lián)用扎治療、硬化治療或藥物與內鏡聯(lián)用 對于已接受非選擇性對于已接受非選擇性-受體阻滯劑進行一級預防者，二級預受體阻滯劑進行一級預防者，二級預防建議加行套扎和硬化治療防建議加行套扎和硬化治療 一般二級預防在首次靜脈曲張出血一般二級預防在首次靜脈曲張出血1 1周后開始進行周后開始進行 防治再出血防治再出血-secondary prophylaxis -secondary prophylaxis 預防再出血的主要措施預防再出血的主要措施 藥物治療藥物治療 內鏡治療內鏡治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 TIPS TIPS 外科分流手術外科分流手術 套扎治療套扎治療 預防再出血藥物治療預防再出血藥物治療 受體阻滯劑能降低再出血風險受體阻滯劑能降低再出血風險 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面