血液透析常見并發(fā)癥及處理

1、.血液透析常見血液透析常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理. 前前 言言 肌肉痙攣肌肉痙攣2 惡心嘔吐惡心嘔吐3 頭痛頭痛4 胸痛與背痛胸痛與背痛5 透析中低血壓透析中低血壓1 皮膚瘙癢皮膚瘙癢6 失衡綜合癥失衡綜合癥7. 心律失常心律失常9 溶血溶血10 空氣栓塞空氣栓塞11 透析器破膜透析器破膜13 發(fā)熱發(fā)熱12 透析器反應透析器反應8 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14.透析中低血壓透析中低血壓1. 定義定義v是指透析中收縮壓下降是指透析中收縮壓下降20mmHg 20mmHg 或平均動脈壓或平均動脈壓降低降低10mmHg 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。以上，并有低血壓癥狀。. 臺灣中國中醫(yī)藥大學

2、低血壓處理技術標準流程臺灣中國中醫(yī)藥大學低血壓處理技術標準流程. 處理程序處理程序. 處理程序處理程序v如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為析，稱為序貫超濾透析序貫超濾透析；v如先行透析，然后再行單純超濾，稱為如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透序貫透析超濾。析超濾。. 尋找原因?qū)ふ以?v 容量相關性因素：包括超濾速度過快（容量相關性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設定的干體重過低、）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。v 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度

3、較高、透血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。及采用醋酸鹽透析者。. 尋找原因?qū)ふ以?v心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。v 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。器反應、膿毒血癥等。. 預預 防防130min. 預預

4、防防2v建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。v有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。v如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析和血液濾過，或改為腹膜透析。.2肌肉痙攣.v多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透誘因，然

5、后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。析中采取措施，預防再次發(fā)作。. 尋找誘因?qū)ふ艺T因v透析中低血壓；透析中低血壓；v低血容量；低血容量；v超濾速度過快；超濾速度過快；v應用低鈉透析液；應用低鈉透析液；v血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。癥、低鉀血癥等。. 治療治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：v可快速輸注生理鹽水（可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液氯化鈉溶液100ml，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘，可酌情重復）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液露醇溶液.v對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩

6、。對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩。. 預防預防v 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。v 適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。增長。v積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。質(zhì)紊亂。v 鼓勵患者加強肌肉鍛煉。鼓勵患者加強肌肉鍛煉。.惡心和嘔吐惡心和嘔吐3. 常見原因常見原因v透析低血壓透析低血壓

7、；v透析失衡綜合癥透析失衡綜合癥；v透析器反應透析器反應；v糖尿病導致的胃輕癱糖尿病導致的胃輕癱；v透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。鈣）等。. 處理處理v對低血壓導致者采取緊急處理措施。對低血壓導致者采取緊急處理措施。v在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。止吐劑。v加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。，尤其是神智欠清者。. 預防預防v針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，

8、如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。.頭痛頭痛4. 常見原因常見原因v透析失衡綜合征；透析失衡綜合征；v嚴重高血壓；嚴重高血壓；v腦血管意外；腦血管意外；v長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。. 治療治療v明確病因，針對病因進行干預；明確病因，針對病因進行干預；v如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。乙酰氨基酚等止痛對癥治療。. 預防預防v處理誘因；處理誘因；v低鈉透析；低鈉透析；v避免透析中高血壓發(fā)生；

9、避免透析中高血壓發(fā)生；v規(guī)律透析等。規(guī)律透析等。. 胸痛與背痛胸痛與背痛5. 常見原因常見原因v心絞痛（心肌缺血）心絞痛（心肌缺血）v溶血溶血v低血壓低血壓v空氣栓塞空氣栓塞v透析失衡綜合征透析失衡綜合征v心包炎心包炎v胸膜炎胸膜炎. 治療及預防治療及預防v在明確病因的基礎上采取相應治療。在明確病因的基礎上采取相應治療。v應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。. 皮膚瘙癢6. 皮膚瘙癢皮膚瘙癢v是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。v透析治療會促發(fā)或加重癥狀。透析治療會促發(fā)或加重癥狀。. 尋找原

10、因?qū)ふ以蚰蚨景Y患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚：v尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；v鈣磷代謝紊亂等有關；鈣磷代謝紊亂等有關；v透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關；反應等變態(tài)反應有關；v一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。. 治療治療v采取適當?shù)膶ΠY處理措施；采取適當?shù)膶ΠY處理措施；v應用抗組胺藥物；應用抗組胺藥物；v外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。. 預防預防v控制患者血清鈣、磷和控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當水平；

11、于適當水平；v避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物；避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物；v使用生物相容性好的透析器和管路；使用生物相容性好的透析器和管路；v避免應用對皮膚刺激大的清潔劑；避免應用對皮膚刺激大的清潔劑；v應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。量選用全棉制品等。. 失衡綜合癥失衡綜合癥7. 定義定義v是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁

12、動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。. 病因發(fā)病機制病因發(fā)病機制. 好發(fā)時機好發(fā)時機v失衡綜合失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。、快速清除毒素（如高效透析）等情況。. 治治 療療. 預預 防防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。合癥的關鍵。v1、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮

13、下降控制在質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在23 小時內(nèi)）、應用面積小的透析器等。小時內(nèi)）、應用面積小的透析器等。v2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。防有益。. 透析器反應透析器反應8. 定

14、義定義v既往又名既往又名“首次使用綜合征首次使用綜合征”，但也見于透析，但也見于透析器復用患者。器復用患者。. 臨床分類臨床分類vA 型反應（過敏反應型）型反應（過敏反應型）vB 型反應（非特異型）型反應（非特異型）. 透析器反應透析器反應A型透析器反應（過敏型）型透析器反應（過敏型）B型透析器反應（非特型透析器反應（非特異型）異型）發(fā)生率發(fā)生率較低 ，5次10000透析例次35次100透析例次發(fā)生時間發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始3060min癥狀癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因原因環(huán)氧乙烷

15、，透析材料，透析器復用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應用ACEI原因不詳，可能與補體激活有關處理處理立即終止透析，關閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴重者抗組胺藥，激素腎上腺素藥物應用,需要時心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預后預后與原因有關，重者死亡常于3060min緩解預防預防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復用透析器可能有一定的預防作用. 心律失常心律失常9. 診療程序診療程序. 溶血溶血10. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v

16、表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。發(fā)熱、畏寒等。. 處理流程處理流程. 空氣栓塞空氣栓塞11. 處理程序處理程序. 明確病因明確病因 與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關：開、脫落有關：v如動脈穿刺針脫落如動脈穿刺針脫落v管路接口松開或脫落管路接口松開或脫落v另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。. 預預 防防. 發(fā)熱發(fā)熱12. 概概 況況v透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始透析相關發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后后12 小時內(nèi)出現(xiàn)；

17、也可出現(xiàn)在透析結束后。小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結束后。v一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透透析有無關系透析有無關系;如由血液透析引起，則應分析原如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。因，并采取相應的防治措施。. 原原 因因. 處處 理理. 預預 防防v在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。v有條件可使用一次性透析器和透析管路。有條件可使用一次性透析器和透析管路。v透析前應充分沖洗透析管路和透析器。透析前應充分沖洗透

18、析管路和透析器。v加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。的透析液進行透析。. 透析器破膜透析器破膜13. 緊急處理緊急處理v一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。，丟棄體外循環(huán)中血液。v更換新的透析器和透析管路進行透析。更換新的透析器和透析管路進行透析。v嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。. 尋找原因?qū)ふ以騰透析器質(zhì)量問題。透析器質(zhì)量問題。v透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。境中。v透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關。有關。v對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。. 預預 防防. 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14.v尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。. 尋找原因?qū)ふ以騰