血液透析常見并發(fā)癥及處理

1、.血液透析常見血液透析常見并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理. 前前 言言 肌肉痙攣肌肉痙攣2 惡心嘔吐惡心嘔吐3 頭痛頭痛4 胸痛與背痛胸痛與背痛5 透析中低血壓透析中低血壓1 皮膚瘙癢皮膚瘙癢6 失衡綜合癥失衡綜合癥7. 心律失常心律失常9 溶血溶血10 空氣栓塞空氣栓塞11 透析器破膜透析器破膜13 發(fā)熱發(fā)熱12 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)8 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14.透析中低血壓透析中低血壓1. 定義定義v是指透析中收縮壓下降是指透析中收縮壓下降20mmHg 20mmHg 或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓降低降低10mmHg 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。以上，并有低血壓癥狀。. 臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)

2、低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程臺(tái)灣中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)低血壓處理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程. 處理程序處理程序. 處理程序處理程序v如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為析，稱為序貫超濾透析序貫超濾透析；v如先行透析，然后再行單純超濾，稱為如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透序貫透析超濾。析超濾。. 尋找原因?qū)ふ以?v 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35mlKg-1min-1）、設(shè)定的干體重過低、）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。v 血管收縮功能障礙：包括透析液溫度

3、較高、透血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。及采用醋酸鹽透析者。. 尋找原因?qū)ふ以?v心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。v 其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。器反應(yīng)、膿毒血癥等。. 預(yù)預(yù) 防防130min. 預(yù)預(yù)

4、防防2v建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。v有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。v如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。透析和血液濾過，或改為腹膜透析。.2肌肉痙攣.v多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透誘因，然

5、后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。. 尋找誘因?qū)ふ艺T因v透析中低血壓；透析中低血壓；v低血容量；低血容量；v超濾速度過快；超濾速度過快；v應(yīng)用低鈉透析液；應(yīng)用低鈉透析液；v血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。癥、低鉀血癥等。. 治療治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：v可快速輸注生理鹽水（可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液氯化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液露醇溶液.v對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩

6、。對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩。. 預(yù)防預(yù)防v 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的，每次透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的5%。v 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。增長(zhǎng)。v積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。質(zhì)紊亂。v 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。.惡心和嘔吐惡心和嘔吐3. 常見原因常見原因v透析低血壓透析低血壓

7、；v透析失衡綜合癥透析失衡綜合癥；v透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)；v糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱；v透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。鈣）等。. 處理處理v對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施。v在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。止吐劑。v加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。，尤其是神智欠清者。. 預(yù)防預(yù)防v針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，

8、如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生等。.頭痛頭痛4. 常見原因常見原因v透析失衡綜合征；透析失衡綜合征；v嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓；v腦血管意外；腦血管意外；v長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。. 治療治療v明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)；v如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。. 預(yù)防預(yù)防v處理誘因；處理誘因；v低鈉透析；低鈉透析；v避免透析中高血壓發(fā)生；

9、避免透析中高血壓發(fā)生；v規(guī)律透析等。規(guī)律透析等。. 胸痛與背痛胸痛與背痛5. 常見原因常見原因v心絞痛（心肌缺血）心絞痛（心肌缺血）v溶血溶血v低血壓低血壓v空氣栓塞空氣栓塞v透析失衡綜合征透析失衡綜合征v心包炎心包炎v胸膜炎胸膜炎. 治療及預(yù)防治療及預(yù)防v在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。v應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。. 皮膚瘙癢6. 皮膚瘙癢皮膚瘙癢v是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。v透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。. 尋找原

10、因?qū)ふ以蚰蚨景Y患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚：v尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；尿毒癥、透析治療并發(fā)癥；v鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；鈣磷代謝紊亂等有關(guān)；v透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；v一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。. 治療治療v采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施；采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施；v應(yīng)用抗組胺藥物；應(yīng)用抗組胺藥物；v外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。. 預(yù)防預(yù)防v控制患者血清鈣、磷和控制患者血清鈣、磷和iPTH 于適當(dāng)水平；

11、于適當(dāng)水平；v避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物；避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物；v使用生物相容性好的透析器和管路；使用生物相容性好的透析器和管路；v避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑；避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑；v應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。量選用全棉制品等。. 失衡綜合癥失衡綜合癥7. 定義定義v是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁

12、動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。. 病因發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制. 好發(fā)時(shí)機(jī)好發(fā)時(shí)機(jī)v失衡綜合失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。、快速清除毒素（如高效透析）等情況。. 治治 療療. 預(yù)預(yù) 防防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。合癥的關(guān)鍵。v1、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶、首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮

13、下降控制在質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在23 小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。v2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。防有益。. 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)8. 定

14、義定義v既往又名既往又名“首次使用綜合征首次使用綜合征”，但也見于透析，但也見于透析器復(fù)用患者。器復(fù)用患者。. 臨床分類臨床分類vA 型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）vB 型反應(yīng)（非特異型）型反應(yīng)（非特異型）. 透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)（過敏型）型透析器反應(yīng)（過敏型）B型透析器反應(yīng)（非特型透析器反應(yīng)（非特異型）異型）發(fā)生率發(fā)生率較低 ，5次10000透析例次35次100透析例次發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始3060min癥狀癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因原因環(huán)氧乙烷

15、，透析材料，透析器復(fù)用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應(yīng)用ACEI原因不詳，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)處理處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴(yán)重者抗組胺藥，激素腎上腺素藥物應(yīng)用,需要時(shí)心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對(duì)癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預(yù)后預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常于3060min緩解預(yù)防預(yù)防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復(fù)用透析器可能有一定的預(yù)防作用. 心律失常心律失常9. 診療程序診療程序. 溶血溶血10. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v

16、表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。發(fā)熱、畏寒等。. 處理流程處理流程. 空氣栓塞空氣栓塞11. 處理程序處理程序. 明確病因明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：開、脫落有關(guān)：v如動(dòng)脈穿刺針脫落如動(dòng)脈穿刺針脫落v管路接口松開或脫落管路接口松開或脫落v另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。. 預(yù)預(yù) 防防. 發(fā)熱發(fā)熱12. 概概 況況v透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后后12 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；

17、也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。v一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應(yīng)分析原如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。因，并采取相應(yīng)的防治措施。. 原原 因因. 處處 理理. 預(yù)預(yù) 防防v在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。v有條件可使用一次性透析器和透析管路。有條件可使用一次性透析器和透析管路。v透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。透析前應(yīng)充分沖洗透

18、析管路和透析器。v加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。的透析液進(jìn)行透析。. 透析器破膜透析器破膜13. 緊急處理緊急處理v一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。，丟棄體外循環(huán)中血液。v更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。v嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。. 尋找原因?qū)ふ以騰透析器質(zhì)量問題。透析器質(zhì)量問題。v透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。境中。v透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。有關(guān)。v對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。. 預(yù)預(yù) 防防. 體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血14.v尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。. 尋找原因?qū)ふ以騰