江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題及其對(duì)策分析

1、江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在問(wèn)題及其對(duì)策分析(3)(2009-08-06 09:10:39)轉(zhuǎn)載標(biāo)簽：雜談 五、完善我省新農(nóng)合的具體對(duì)策 （一）完善新農(nóng)合籌資機(jī)制 1. 通過(guò)立法改自愿參加為強(qiáng)制參加原則。(1)對(duì)于農(nóng)民受到健康預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)意識(shí)及其他社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素和新農(nóng)合目前存在的問(wèn)題等多方面的影響，在自愿參加原則下容易形成“逆選擇”問(wèn)題，需要加快新農(nóng)合立法進(jìn)程，通過(guò)法律手段強(qiáng)制農(nóng)民參加來(lái)減少這個(gè)方面的問(wèn)題。(2)在新農(nóng)合資金籌集中，要以家庭為單位進(jìn)行籌集，農(nóng)戶(hù)只能以家中合格的家庭成員為一整體全部都要參加。按照一定標(biāo)準(zhǔn)將每個(gè)家庭成員籌得的資金合在一起，這樣相比以個(gè)人為單位籌資可限制家庭內(nèi)的“

2、逆選擇”。 2. 由于我省現(xiàn)在對(duì)農(nóng)業(yè)的各項(xiàng)補(bǔ)貼都很多，可以在參合農(nóng)民允許的情況下用此費(fèi)用抵扣保險(xiǎn)費(fèi)，這樣一方面可以節(jié)省程序，另一方面從心理上減少參合人員對(duì)繳費(fèi)的排斥。同時(shí)也可以繼續(xù)推廣已經(jīng)相對(duì)成熟的滾動(dòng)籌資方式。 3. 進(jìn)一步提高籌費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。首先，繼續(xù)加大政府補(bǔ)貼力度，新農(nóng)合弱吸引力的主要原因之一就是補(bǔ)償比例過(guò)低，政府應(yīng)逐年增大新農(nóng)合資金扶持力度，逐步增加大病補(bǔ)償比例，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序，增大新農(nóng)合的吸引力；其次，可以適度的提高個(gè)人交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；再者，鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)組織多方籌資，拓寬籌資渠道；最后，完善公共財(cái)政資助機(jī)制，要保證政府籌資水平隨財(cái)政收入的增長(zhǎng)而提高，建立政府資助的動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制。 4. 應(yīng)建立一

3、個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的政府籌資制度的保證機(jī)制。我省政府可運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)等手段，將新農(nóng)合的實(shí)施情況與地方官員的政績(jī)掛鉤，促使地方政府支持新農(nóng)合，將有限的人力、財(cái)力、物力投向新農(nóng)合的發(fā)展。 5. 明確各級(jí)財(cái)政職責(zé)。要確保各級(jí)財(cái)政的資金及時(shí)到位，必須明確規(guī)定各級(jí)財(cái)政承擔(dān)比例，并作為一項(xiàng)固有制度沿襲下去，嚴(yán)格按制度的規(guī)定履行財(cái)政責(zé)任。 （二）擴(kuò)大受益面、提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 1. 我省屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，政府和農(nóng)民都相對(duì)比較富裕，基本達(dá)到小康水平，此時(shí)可以將基本醫(yī)療，即小病保險(xiǎn)也列入新農(nóng)合之中，以化解逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)，并有效提高參保率。為此，我省應(yīng)因地制宜，協(xié)調(diào)好住院補(bǔ)償和門(mén)診補(bǔ)償?shù)谋壤P(guān)系，保大又保小。在1李潔和王永輝（

4、2008）一文中，作者通過(guò)數(shù)據(jù)分析給出建議：住院補(bǔ)償基金(含門(mén)診大病)應(yīng)占總基金的70%75%，門(mén)診補(bǔ)償基金占總基金的25%30%。 2.新農(nóng)合參合農(nóng)民的住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比水平還較低，截至到目前為止僅為39.26%，農(nóng)民患大病住院后自費(fèi)費(fèi)用大，影響了合作醫(yī)療的保障水平。我省可建立政府救助基金，解決貧困人口重癥治療，逐步消除農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。 3. 學(xué)習(xí)商業(yè)保險(xiǎn)，明確大病統(tǒng)籌中“大病”的范疇，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍，完善報(bào)銷(xiāo)方式，增大農(nóng)民受益面。目前，大病統(tǒng)籌中“大病”的概念較為模糊，有必要明確大病統(tǒng)籌中“大病”的范疇。再者，住院病人對(duì)參合的群體而言是少數(shù)，可以根據(jù)各地區(qū)農(nóng)民患病病種的特點(diǎn)，將

5、地方病、慢性病及一些特殊病種也納人大病統(tǒng)籌之中。 4. 只有做好預(yù)防保健工作，才能從真正意義上保大病。對(duì)年內(nèi)沒(méi)有動(dòng)用過(guò)新農(nóng)合基金的農(nóng)民，免費(fèi)安排一次健康體檢，以提高“對(duì)身體自我感覺(jué)良好”的農(nóng)民參與合作醫(yī)療的積極性。 5.對(duì)年內(nèi)結(jié)余的基金進(jìn)行二次補(bǔ)償，以提高住院費(fèi)用補(bǔ)償及基金使用效率。 6.放寬用藥目錄。為提高農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的積極性，提高補(bǔ)償水平，應(yīng)結(jié)合農(nóng)村實(shí)際適當(dāng)放寬基本藥物目錄，增加藥物品種，并給地方更大的自主權(quán)，以滿(mǎn)足治療地方病的需要。 （三）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 1.引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)，制定以提高服務(wù)質(zhì)量為目的的量化考核體

6、系；同時(shí)，建立優(yōu)勝劣汰機(jī)制，進(jìn)行嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，以提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)的意識(shí)與理念，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與水平的整體提高。 2.要增加行醫(yī)過(guò)程和藥品單價(jià)的透明度，讓病人享有充分知情權(quán)；接受廣大患者的監(jiān)督，防止違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把社會(huì)效益放在經(jīng)濟(jì)效益之上，建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，顯現(xiàn)良好的醫(yī)療形象。例如，加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥收費(fèi)的監(jiān)督管理，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員工資與藥物、檢查、治療等各種費(fèi)用提成掛鉤，規(guī)范目錄內(nèi)用藥，防止亂收費(fèi)、亂用藥和大處方。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)獎(jiǎng)懲制度，并將效益工資、獎(jiǎng)金等向模范執(zhí)行合理入出院，合理檢查、用藥、

7、治療、收費(fèi)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，以提高積極性和自覺(jué)性。 3.加強(qiáng)信息化建設(shè)。為了方便結(jié)報(bào)，提高辦事效率，必須加強(qiáng)新農(nóng)合管理運(yùn)行系統(tǒng)的信息化建設(shè)。建議由省衛(wèi)生廳出資設(shè)計(jì)全省統(tǒng)一的軟件系統(tǒng)，使新農(nóng)合的結(jié)報(bào)模式與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)報(bào)模式相同。這樣可以解決好兩大難題：一是費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)實(shí)行電腦自動(dòng)審核，克服人為關(guān)系等因素的干擾；二是農(nóng)民看病報(bào)銷(xiāo)可以即看即報(bào)，不需要農(nóng)民墊付報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，提高工作效率。 （四)完善流動(dòng)人口參合機(jī)制對(duì)于長(zhǎng)期在城市打工的農(nóng)民，可考慮將他們逐漸納入城鎮(zhèn)職工保障體系；對(duì)于往返于城市和農(nóng)村之間，進(jìn)城從事短工、零工的農(nóng)民，則仍回歸到新農(nóng)合上。不可否認(rèn)，此時(shí)將遇到如下難題：該部分農(nóng)民工在城市里看病就

8、診卻到農(nóng)村去報(bào)銷(xiāo)，會(huì)提高新農(nóng)合的基金支出。然而，能否從新農(nóng)合中得到實(shí)惠是該部分農(nóng)民工是否進(jìn)行逆選擇的關(guān)鍵。因此，對(duì)該部分農(nóng)民工，制定一些補(bǔ)充措施以吸引參合人員本地就醫(yī)，如制定不同檔次的報(bào)銷(xiāo)額度，對(duì)于在本地治療的參合人員，適用較高檔次的報(bào)銷(xiāo)額度；對(duì)于那些為了方便就醫(yī)的參合人員，也可在外地治療，但需辦理登記手續(xù)，同時(shí)適用較低檔次的報(bào)銷(xiāo)額度。 （五)加快立法進(jìn)程合作醫(yī)療在法律文件中唯一出現(xiàn)的地方是中華人民共和國(guó)憲法，憲法規(guī)定“國(guó)家逐步發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)力?！痹撘?guī)則是在1978年被寫(xiě)進(jìn)去的，此后，合作醫(yī)療只是出現(xiàn)在中央的文件或決議中，但從未上升到法

9、律的高度。相關(guān)立法的滯后已經(jīng)嚴(yán)重制約新農(nóng)合健康發(fā)展。同時(shí)，新農(nóng)合制度從籌資到管理監(jiān)督已明顯具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，因此，應(yīng)該盡快以立法的形式加以確認(rèn)。只有明確了政府的職責(zé)、農(nóng)民的權(quán)利和義務(wù)、村集體的扶持責(zé)任等，才能保證新農(nóng)合持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展。 （六）新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)化 新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)化，即將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入新農(nóng)合制度。我省有些地區(qū)在新農(nóng)合基金的運(yùn)作上引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與管理，如江陰、泰興分別與中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)公司和中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司進(jìn)行合作，利用他們的網(wǎng)絡(luò)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行新農(nóng)合基金管理，具體負(fù)責(zé)費(fèi)用的結(jié)報(bào)工作。采用該制度有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)： 第一，節(jié)省政府運(yùn)作和管理成本。由于政府管理資源短缺（如管理人員數(shù)量不

10、足）、管理能力不足（如管理成本過(guò)高）等問(wèn)題，導(dǎo)致基金運(yùn)作成本較高，政府負(fù)擔(dān)重。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，政府包攬合作醫(yī)療的管理費(fèi)用消耗一般要占到總經(jīng)費(fèi)的10%以上。然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有一批經(jīng)驗(yàn)豐富的宣傳、推銷(xiāo)人員及專(zhuān)業(yè)管理人才，利用其現(xiàn)有的人力資源來(lái)運(yùn)作新農(nóng)合，將會(huì)大大節(jié)約政府的管理成本。同時(shí)，其成熟的精算技術(shù)可以一定程度上的精確費(fèi)率，從而提高基金運(yùn)作效率。根據(jù)測(cè)算，江陰引入太平洋后的運(yùn)作和管理成本是行政部門(mén)分級(jí)成立專(zhuān)門(mén)組織、全面包辦農(nóng)村醫(yī)保的三分之一。12 第二，委托商業(yè)性專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)，是發(fā)達(dá)國(guó)家政府管理社會(huì)事務(wù)的有效方式，也是我國(guó)實(shí)現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變的方向和趨勢(shì)。此外，政府部門(mén)將新農(nóng)合的操

11、作職能外包給商業(yè)保險(xiǎn)公司后，能夠更好地履行新農(nóng)合統(tǒng)籌、規(guī)范、組織和監(jiān)督等公共管理職能。這樣，長(zhǎng)期以來(lái)的監(jiān)督機(jī)制缺位、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管疲軟等問(wèn)題能夠得到很好的監(jiān)管。 第三，商業(yè)保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)公司。新農(nóng)合基金的整體運(yùn)作將在科學(xué)的保障方案和管理制度的引導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)高效率、高水準(zhǔn)、高質(zhì)量的運(yùn)作，有效的把基金支出控制在合理范圍內(nèi)。同時(shí)，其專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控制度、理賠管理經(jīng)驗(yàn)和財(cái)務(wù)管理手段，規(guī)范審核、報(bào)銷(xiāo)、支付等業(yè)務(wù)流程，有利于防止人為干擾因素，降低不必要、不合理的費(fèi)用支出。 第四，嚴(yán)格的基金管理是新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的核心和基礎(chǔ)。新農(nóng)合基金選擇引入具有豐富基金管理經(jīng)驗(yàn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理可以保證基金的運(yùn)行是公正、低成本的。這樣，不僅有效的解決了新農(nóng)合基金被截留、套取和挪用的問(wèn)題，還可避免地方政府同時(shí)進(jìn)行基金管理和經(jīng)營(yíng)運(yùn)作帶來(lái)的問(wèn)題。三、 結(jié)束語(yǔ) 本文首先從參合率、基金籌集、基金支出、住院費(fèi)用補(bǔ)償四個(gè)方面分析了我省新農(nóng)合自試點(diǎn)實(shí)施發(fā)展至今天所取得的成績(jī)，然后重點(diǎn)分析了新農(nóng)合在我省實(shí)際運(yùn)行中