原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）解讀

原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）解讀主講人：XXX2025.5目錄01020304指南更新背景與意義肝癌的篩查與診斷肝癌的病理診斷肝癌的治療策略05肝癌的隨訪與管理01指南更新背景與意義原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA）三種病理學(xué)類型。HCC占75%~85%、ICC占10%~15%，不同類型在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為等方面差異較大。肝癌類型及特點(diǎn)022022年全國原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù)約36.77萬，位列各種癌癥新發(fā)病人數(shù)第4位，發(fā)病率位列第5位。死亡人數(shù)約31.65萬，死亡人數(shù)和死亡率均位列第2位。發(fā)病與死亡情況01自2022年版指南發(fā)布后，國內(nèi)外在肝癌的診斷、分期及治療方面出現(xiàn)了許多符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級別證據(jù)。為更好地規(guī)范肝癌的診療行為，反映肝癌診治的最新進(jìn)展，提升肝癌患者的總體生存率，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織專家修訂并更新了指南。指南更新的必要性03我國肝癌現(xiàn)狀02肝癌的篩查與診斷超聲顯像聯(lián)合血清甲胎蛋白（AFP）檢測是肝癌高危人群篩查的主要方法，具有便捷、實(shí)時(shí)、無創(chuàng)和無輻射等優(yōu)勢。常規(guī)灰階超聲顯像可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)占位性病變，鑒別其是囊性或?qū)嵭裕醪脚袛嗔夹曰驉盒?。篩查方法建議高危人群至少每隔6個(gè)月進(jìn)行1次篩查，有助于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。篩查頻率早期篩查可以提高肝癌患者的早期診斷率，從而提高治療效果和生存率。篩查意義高危人群篩查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和MRI是肝癌影像學(xué)診斷的主要方法，動(dòng)脈期（主要在動(dòng)脈晚期）肝腫瘤呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期和/或延遲期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)。超聲造影檢查可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝腫瘤血流灌注的變化，鑒別診斷不同性質(zhì)的肝臟腫瘤。常用影像學(xué)檢查方法肝癌影像學(xué)診斷依據(jù)主要根據(jù)“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化下降。對于直徑≤1.0cm的亞厘米肝癌（scHCC），推薦使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI來診斷，尤其適用于合并肝硬化的患者。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)PET/CT對肝癌的診斷靈敏度和特異度有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補(bǔ)充，在肝癌的分期、再分期和療效評價(jià)等方面具有優(yōu)勢。影像學(xué)診斷的局限性影像學(xué)診斷血清AFP輕度升高者，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查或作動(dòng)態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。血液學(xué)分子標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用可以提高肝癌診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度。血清AFP是當(dāng)前診斷肝癌和療效監(jiān)測常用且重要的指標(biāo)，血清AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動(dòng)性肝病等情況下，高度提示肝癌。異常凝血酶原（DCP）和7個(gè)microRNA組合等也是重要的血液學(xué)分子標(biāo)志物，可輔助診斷和監(jiān)測肝癌。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，一些新的血液學(xué)分子標(biāo)志物不斷被發(fā)現(xiàn)和研究，有望為肝癌的早期診斷和治療監(jiān)測提供新的依據(jù)。常用標(biāo)志物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用新標(biāo)志物的研究進(jìn)展血液學(xué)分子標(biāo)志物03肝癌的病理診斷統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA）。原發(fā)性肝癌的定義肝癌病理學(xué)診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成，要求手術(shù)醫(yī)師在病理檢查申請單上明確標(biāo)注相關(guān)信息。病理學(xué)診斷規(guī)范病理診斷是肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于明確診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估具有重要意義。病理診斷的重要性病理學(xué)診斷術(shù)語MVI病理分級是建立在“7點(diǎn)”基線取材的基礎(chǔ)上，根據(jù)MVI的發(fā)生部位和數(shù)量進(jìn)行分級，M2進(jìn)一步分為M2a和M2b。MVI的病理分級標(biāo)準(zhǔn)MVI是評估肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查指標(biāo)。MVI的臨床意義新版指南增加了對MVI病理分級的取材標(biāo)準(zhǔn)，以確保MVI診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。MVI診斷的取材標(biāo)準(zhǔn)微血管侵犯（MVI）的診斷常用免疫組化標(biāo)志物肝細(xì)胞癌常用的免疫組化標(biāo)志物包括精氨酸酶-1、肝細(xì)胞抗原等，有助于提示肝細(xì)胞來源的腫瘤。免疫組化檢查的目的免疫組化檢查的主要目的是鑒別肝細(xì)胞良性、惡性腫瘤，以及HCC與ICC等其他特殊類型的肝臟腫瘤。免疫組化標(biāo)志物的應(yīng)用由于肝癌組織學(xué)類型的異質(zhì)性，現(xiàn)有的肝癌標(biāo)志物常需要合理組合、客觀評估，有時(shí)還需與其他系統(tǒng)腫瘤的標(biāo)志物聯(lián)合使用。免疫組織化學(xué)檢查04肝癌的治療策略手術(shù)切除是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，需遵循徹底性和安全性的原則，保證足夠的切緣以獲得良好的腫瘤學(xué)效果。手術(shù)切除的原則對于“不適合手術(shù)切除”的患者，通過FLR轉(zhuǎn)化和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化，可使部分患者從不適合轉(zhuǎn)變?yōu)檫m合手術(shù)切除。新輔助治療適用于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，可消滅微小病灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。轉(zhuǎn)化治療與新輔助治療對于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取TACE、HAIC、放射治療等輔助治療，以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長生存時(shí)間。術(shù)后輔助治療外科治療TACE的基本原則與適應(yīng)證TACE是肝癌最常用的經(jīng)動(dòng)脈介入治療方法，適用于CNLCⅡb、Ⅲa期肝癌患者，以及部分Ⅲb期肝癌患者。TACE必須遵循規(guī)范化和個(gè)體化的方案，提倡精細(xì)TACE治療，以減少腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致的療效差異。HAIC的應(yīng)用HAIC作為一種經(jīng)動(dòng)脈介入治療方式，對于肝癌伴門靜脈癌栓、多次TACE治療產(chǎn)生抵抗或失敗的患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療。TACE的聯(lián)合治療模式TACE可聯(lián)合消融治療、放射治療、外科手術(shù)、HAIC、分子靶向藥物、免疫治療和抗病毒治療等，以進(jìn)一步提高療效。經(jīng)動(dòng)脈介入治療一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可優(yōu)先選擇阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單抗、索拉非尼或FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療也用于肝癌的一線治療。對于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案可根據(jù)疾病進(jìn)展情況及一線治療的具體方案選擇合適的二線治療藥物。對于采用系統(tǒng)抗腫瘤治療的患者，目前多采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，對于接受抗血管分子靶向治療的患者，可聯(lián)合應(yīng)用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案二線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案系統(tǒng)治療的療效評價(jià)系統(tǒng)抗腫瘤治療05肝癌的隨訪與管理肝癌術(shù)后患者需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測影像學(xué)檢查及血清腫瘤標(biāo)志物的變化，2年后可適當(dāng)延長至3～6個(gè)月，建議終身隨訪。01隨訪時(shí)間安排隨訪內(nèi)容包括超聲顯像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描等影像學(xué)檢查，以及AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的檢測。02隨訪內(nèi)容通過定期復(fù)查，能夠在腫瘤復(fù)發(fā)的早期階段盡早發(fā)現(xiàn)，給予及時(shí)治療，從而提高患者的預(yù)后。03隨訪的意義術(shù)后隨訪計(jì)劃血小板減少癥的管理血小板減少的患者可酌情考慮輸注血小板，非緊急情況下，可使用重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動(dòng)劑等方式來提升血小板計(jì)數(shù)。其他對癥支持治療對于終末期肝癌患者，應(yīng)給予最佳支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，以提高患者的生活質(zhì)量。對癥支持治療肝癌診療須重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）的溝通與合作，以確保為患者選擇最適合