老年患者施行腎移植的臨床特點(diǎn)

1、    老年患者施行腎移植的臨床特點(diǎn)        摘要：目的探討老年患者腎移植的特點(diǎn)、影響移植效果的主要因素及提高移植成功率的措施。方法對64例年齡在60歲以上的老年患者腎移植的資料進(jìn)行總結(jié)。64例中年齡最大者73歲，平均63.6歲。術(shù)后環(huán)孢素A(CsA)的起始量較一般患者低0.51.0mg.kg-1.d-1，術(shù)后1年內(nèi)的維持量較同期一般患者低0.20.3mg.kg-1.d-1。結(jié)果人、腎1年存活率均為86.5%，3年存活率為71.4%，最長存活者達(dá)10年；急、慢性排斥反應(yīng)

2、的發(fā)生率分別為4.7%和5.8%；45例發(fā)生并發(fā)癥(70.3%)，其中以肺部感染的發(fā)生率最高(50.0%)，其次為CsA的肝、腎毒性。結(jié)論并發(fā)癥是影響老年患者移植效果的主要因素；免疫抑制劑的合理應(yīng)用是改善移植效果的重要保證；只要注意老年患者腎移植的特點(diǎn)，采取相應(yīng)措施，老年患者行腎移植的效果滿意。關(guān)鍵詞：老年人；腎移植；移植物存活Clinical Features of aged renal transplantationXUE Wujun, CHEN Yong, TIAN Puxun, et al.(Department of Renal Transplantation, The First

3、Clinical Medical College, Xi'an Medical University, Xi'an 710061, China)Abstract：ObjectivesTo study the characters of aged renal transplantation, the main factors influencing the effects and the measures improving transplant results. MethodsThe data of renal transplantation in the 64 elder o

4、ver 60 years were retrospectively studied. 56 cases underwent the anastomosis of renal artery with the external iliac artery. In the time of postransplantation, the initiative dosage of CsA was 0.5 to 1.0mg.kg-1.d-1, and the maintaining dosage was 0.2 to 0.3mg.kg-1.d-1 less than general recipients.

5、ResultsThe 1, 3 year survival rate of patient/graft kidney was 86.5% and 71.4%, respectively. The longest survivor was 10 years. The acute and chronic rejection rate was 4.7% and 5.8% respectively. The various complications occurred in 45 recipients (70.3%). ConclusionsThe complications were the mai

6、n factors that affected the outcome of renal transplantation, the reasonable immunosuppressive therapy was the guarantee of improving transplantation results. Key words：Aged； Kidney transplantation； Graft survival隨著腎移植適應(yīng)證的逐漸放寬，接受移植的高齡患者越來越多?，F(xiàn)將我院60歲以上老年患者腎移植的臨床資料總結(jié)如下。資料和方法一、一般資料1988年4月至1999年6月共有64例60

7、歲以上的老年患者在我院接受腎移植，其中男性48例，女性16例，年齡6073歲，平均63.6歲。原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎51例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎4例，糖尿病腎病5例。術(shù)前54例行血液透析，10例行腹膜透析，透析時(shí)間222個(gè)月，平均14.6個(gè)月。透析期間53例發(fā)生過急性心功能衰竭。64例均有貧血、低蛋白血癥及心肌缺血改變。所有患者均為尸體供腎，HC-A液灌洗，熱缺血時(shí)間6min10s11min56s，平均8min23s，冷缺血時(shí)間3.512h。供腎靜脈均與受者的髂外靜脈行端側(cè)吻合；56例供腎動(dòng)脈與受者的髂外動(dòng)脈行端側(cè)吻合，8例與髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合。二、免疫抑制治療移植前13d口服環(huán)孢素A(

8、CsA)8.0mg.kg-1.d-1，術(shù)前12h口服硫唑嘌呤(Aza)200mg、潑尼松(Pred)80mg。移植術(shù)中及術(shù)后第14d應(yīng)用甲潑尼龍(MP)250750mg/d、環(huán)磷酰胺(CTX)100200mg/d沖擊治療。移植后應(yīng)用CsA、Aza(或CTX)、Pred三聯(lián)免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)。血肌酐降至200mol/L以下時(shí)開始口服CsA，1993年前的起步量為7.58.0mg.kg-1.d-1，1994年后改為7.08.0mg.kg-1.d-1，根據(jù)臨床情況和血CsA濃度逐漸減量，術(shù)后1年內(nèi)的用量低于同期一般移植患者0.20.3mg.kg-1.d-1；Pred與CsA同步起用，起始量為40

9、mg/d，維持量為1020mg/d；Aza于移植后12個(gè)月、在貧血完全糾正后開始口服5075mg/d，對Aza耐受性差者同量改服復(fù)方CTX。1997年10月以后移植的患者，移植后早期給予CsA、霉酚酸酯(MMF)和Pred三聯(lián)用藥，CsA用量為4.05.0mg.kg-1.d-1，MMF用量為1.52.0g/d，Pred用量為20mg/d。結(jié)果一、移植效果1.1998年6月以前移植的52例，45例帶腎健康存活超過1年，人/腎1年存活率均為86.5%；1996年6月以前移植的28例，20例健康存活超過3年(71.4%)；1993年以前移植的10例，5例存活超過5年；最長存活者已達(dá)10年。2.移植后

10、僅有3例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，發(fā)生率4.7%；存活超過1年的患者有3例發(fā)生慢性排斥反應(yīng)，發(fā)生率5.8%。二、死亡原因本組共死亡13例，其中術(shù)后1年內(nèi)死亡7例，13年死亡3例，35年死亡1例，5年死亡2例。死亡原因：7例為肺部感染，4例為心腦血管并發(fā)癥(腦血管意外3例，心功能衰竭1例)，1例為腸梗阻，1例為慢性排斥、尿毒癥。三、并發(fā)癥64例中45例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率70.3%。其中32例發(fā)生肺部感染(發(fā)生率50.0%)；17例有CsA肝毒性損害(26.6%)，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，其中10例總膽紅素(TBIL)升高；10例有CsA腎毒性損害(15.6%)；心腦血管并發(fā)

11、癥6例(9.4%)；切口感染、延遲愈合10例(15.6%)。本組并發(fā)癥的發(fā)生率高于一般腎移植患者。討論一、老年患者行腎移植的安全性尸體腎移植的效果與受者的年齡有密切關(guān)系1，隨著年齡增長，移植的危險(xiǎn)性增加，對移植效果的影響也隨之增大。我們體會，老年尿毒癥患者行腎移植存在的高危因素有：(1)高齡患者尿毒癥的病程一般都較長，貧血、低蛋白血癥嚴(yán)重，尿毒癥的并發(fā)癥較多，患者的一般狀況差；(2)普遍存在心腦血管疾病和肺功能不全等，影響術(shù)后恢復(fù)；(3)由于年齡及尿毒癥的原因，老年患者動(dòng)脈硬化明顯，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管壁脆性大、彈性差，管腔變小，使血管吻合的難度增加2；(4)對手術(shù)、麻醉、免疫抑制劑的耐受性差，尿

12、毒癥的出血傾向及透析的肝素化等，不僅使移植手術(shù)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性增加，而且移植后容易發(fā)生各種并發(fā)癥；(5)機(jī)體抵抗力低，在免疫抑制情況下更易并發(fā)感染。二、影響老年患者腎移植效果的因素1.移植后的并發(fā)癥是影響移植效果的主要因素3。較多的高危因素決定了老年患者移植后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且直接影響了移植效果。本組64例中，45例腎移植術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，肺部感染最多，其次為藥物的肝、腎毒性。在死亡的13例中，僅1例死于慢性排斥所致的尿毒癥，其余12例均系并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，其中7例為肺部感染，4例為心腦血管并發(fā)癥。因此，并發(fā)癥的防治是改善老年患者腎移植效果的重要環(huán)節(jié)。首先，針對高危因素，采取綜合治療，加強(qiáng)透

13、析療法及其并發(fā)癥的防治，爭取在移植前控制高危因素。其次，針對移植后發(fā)生率高的并發(fā)癥和主要死亡原因重點(diǎn)防治。肺部感染占到并發(fā)癥的70%以上，且為死亡的主要原因，因此患者術(shù)后早期應(yīng)加強(qiáng)肺功能鍛煉、保護(hù)性隔離措施和感染的監(jiān)測，合理地預(yù)防性應(yīng)用有效的抗細(xì)菌、病毒和真菌的藥物。老年患者的心腦血管功能差，移植后宜加強(qiáng)心電保護(hù)，改善心臟功能，維持血壓穩(wěn)定，預(yù)防腦血管意外的發(fā)生。另外，應(yīng)采取綜合措施，強(qiáng)化移植后的早期處理，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)支持療法，改善患者的一般狀況，促進(jìn)移植術(shù)后的恢復(fù)；注意手術(shù)切口的處理，有效防治外科并發(fā)癥。2.免疫抑制劑的合理應(yīng)用是提高移植效果的重要保證。老年患者對C

14、sA、Aza等免疫抑制劑的耐受性差，加之本身存在全身多器官功能代償不全，移植后容易發(fā)生藥物性肝、腎損害和骨髓抑制等毒副作用，但免疫抑制劑用量不足又易發(fā)生排斥反應(yīng)，影響移植效果。與年輕患者4比較，本組老年患者藥物性肝、腎損傷的發(fā)生率較高，17例發(fā)生CsA肝毒性，10例發(fā)生CsA腎毒性。分析其原因，多與早期藥物用量不甚合理、肝腎功能和血藥物濃度監(jiān)測不夠有關(guān)。我們體會，老年患者由于免疫功能低下，移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率相對較低，加之對藥物的耐受性較差，移植后免疫抑制劑的用量可低于一般年齡組患者，以CsA起步量低0.51.0mg.kg-1.d-1、術(shù)后1年內(nèi)的用量低0.20.3mg.kg-1.d-1為宜

15、，既能有效地預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生，又極大限度地防止了CsA的毒副作用；Aza在骨髓造血功能完全恢復(fù)且穩(wěn)定后開始應(yīng)用，患者不能耐受時(shí)，以復(fù)方CTX代替；為避免繼發(fā)感染、胃腸道副作用等，應(yīng)盡量減少甲潑尼龍沖擊治療的次數(shù)和用量，Pred的維持量控制在15mg/d以下較好。MMF具有較好的免疫抑制效果，無肝、腎毒性及骨髓抑制等副作用，對老年腎移植患者有利。我們從1997年10月起，移植后早期以MMF代替Aza，減少CsA用量，基本避免了藥物性肝、腎損傷的發(fā)生。3.提高血管吻合質(zhì)量是移植成功的基礎(chǔ)。動(dòng)脈硬化程度隨年齡的增長而加重，老年患者的動(dòng)脈壁脆性大、彈性差，內(nèi)膜增厚，增加了血管吻合的復(fù)雜性和難度，而血

16、管吻合的質(zhì)量直接關(guān)系到移植效果。因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈硬化一般較髂外動(dòng)脈嚴(yán)重，我們對老年患者采用腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，并結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，收到比較滿意的效果，64例中56例采用此術(shù)式，移植腎供血良好，術(shù)后腎功能恢復(fù)滿意。三、老年患者腎移植的效果本組中1993年12月以前移植的10例，因?yàn)闆]有充分注意到老年患者腎移植的特點(diǎn)，術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)不足，未調(diào)整免疫抑制劑的用量，移植后并發(fā)癥較多，移植效果不理想，1年存活率僅80%；而1994年以后的54例，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)技術(shù)和療法，移植效果明顯改善，1年存活率達(dá)到88.9%。因此，我們體會，移植前的充分透析，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善心腦血管狀況和肺功能等

17、是移植成功的先決條件；確保供腎質(zhì)量、血管吻合口通暢和平穩(wěn)度過圍手術(shù)期是移植成功的基本保證；老年患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)性較差，腎移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生率低5，加之對CsA等免疫抑制劑的耐受性差，免疫抑制劑的用量應(yīng)降低；針對并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，移植后的重點(diǎn)是有效防治各種并發(fā)癥，特別是肺部感染。若能針對老年患者腎移植的特點(diǎn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，移植后合理用藥，積極防治感染等并發(fā)癥，能收到滿意的移植效果。老年患者腎移植的效果與一般年齡組無明顯差異，受者的年齡與移植效果無直接關(guān)系。作者單位：薛武軍(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)陳勇(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)田普訓(xùn)(71006

18、1西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)邢俊平(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)潘曉鳴(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)丁小明(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)燕航(710061西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科)參考文獻(xiàn)：1Lundgren G, Persson H, Albrechtsen D, et al. Recipient age an important factor for the outcome of cadaver renal transplantation in patients treated with cyclosporine. Transplantation, 1989, 21:1653-1656.2田普訓(xùn)，陳勇，薛武軍，等.70例高齡尿毒癥患者的尸體腎移植報(bào)告. 西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 1994， 15(增刊)：48-49，55.3薛武軍，陳勇，邢俊平，等.尸體腎移植590例總結(jié)