青少年高血壓的研究進(jìn)展

1、HDL 2C 是由多種組分蛋白質(zhì)組成的復(fù)合物 , 蛋白組成的多樣性決定了其作用的多樣性 , 現(xiàn)已證實(shí) HDL 2C 能夠參與脂代謝 、 炎癥 、 血栓形成等病理生理過程 , 但 HDL 2C 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用還存在爭(zhēng)議 , 需要與 HDL 2C 蛋白質(zhì)組學(xué)和生物化學(xué)等技術(shù)相結(jié)合才有可 能闡明 HDL 2C 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用 , 為冠心病治療 和新藥研究提供新的靶點(diǎn)和方向 。參 考 文 獻(xiàn)1 Franceschini G . Ep ide m i ol ogic evidence f or high 2density li pop r otein cholester olas a ris

2、k fact or f or cor onary artery diseaseJ .Am J Cardi ol, 2001, 88:9213. 2 Johansen O , AbdelnoorM , B rekke M , et al . Predict ors of restenosis after cor onaryangi op lasty . A study on de mographic and metabolic variablesJ .Scand Cardi o 2vasc J, 2001, 35:86291.3 Barter PJ, Kastelein JJ . Targeti

3、ng cholesteryl ester transfer p r otein f or the p reven 2ti on and manage ment of cardi ovascular diseaseJ .J Am Coll Cardi ol, 2006, 47:4922499.4 Sch wartz CC, Vanden B r oek J M , Cooper PS, et al . L i pop r otein cholesteryl esterp r oducti on, transfer, and out put in viv o in hu mans J .J L i

4、 p id Res, 2004, 45:159421607.5 Fl orentinM , L iber opoul os E N ,W ierzbickiAS, et al . M ulti p le acti ons of high 2den 2sity li pop r oteinJ .Curr Op in Cardi ol, 2008, 23:3702378. 6 Barter PJ, N icholls S, Fogel m an AM , et al . Antiinfla mmat ory p r operties of J .Circ Res, 2004, 95:7642772

5、.7 Avira m M , Rosenblat M. Paraoxonases 1, 2, and and o phage f oa m cell f or mati on during i olM ed, 2004, 37:13042.8 Pasceri V , Cheng JS,W al . on of C 2reactive p r otein media 2ted monocyte che moattractant r 21inducti on in hu man endothelial cells by anti 2ather oscler osis drugsJ .Circula

6、ti on, 2001, 103:253122534. 9 W adha m C, A lbanese N , Roberts J, et al . H igh 2density li pop r oteins neutralize C 2reactive p r otein p r oinfla mmat ory activityJ .Circulati on, 2004, 109:211622122. 10 Kauser K, Fitch R,Mallari C, et al . Role of endogenous nitric oxide in p r ogres 2si on of

7、ather oscler osis in apoli pop r oteinE 2deficient m ice J .Am J Physi ol Heart Circ Physi ol, 2000, 278:167921685.11 Gharavi NM , Baker NA ,Mouillesseaux KP, et al . Role of endothelial nitric ox 2ide synthase in the regulati on of S RE BP activati on by oxidized phs opholi p idsJ .Circ Res, 2006,

8、98:7682776.12 Sugano M , Tsuchida K,M akino N , et al . H igh 2density li pop r oteins p r otect endo 2thelial cells fr o m tu mor necr osis fact or 2al pha 2induced apop t osis J .B i oche m B i ophys Res Co mmun, 2000, 272:8722876.13 Kruger AL , Peters on S, Turkseven S, et al . D 24F induces he m

9、e oxygenase 21andextracellular super oxide dis mutase, decreases endothelial cell sl oughing, and i m p r oves vascular reactivity in rat model of diabetes J .Circulati on, 2005, 111:312623134.14 A sztal os BF, Collins D , Cupp les LA , et al . Value of high 2density li pop r otein(HDL subpopulati o

10、ns in p redicting recurrent cardi ovascular events in the Veterans Affairs HDL I nterventi on TrialJ .A rteri oscler Thr omb Vasc B i ol, 2005, 25:218522191.15 M ineo C, Deguchi H, Griffin JH , et al . Endothelial and antithr o mbotic acti ons ofHDL J .Circ Res, 2006, 98:135221364.16 Barter PJ, N ic

11、holls S, Rye K A , et al . Antiinfla mmat ory p r operties of HDL J .Circ Res, 2004, 95:7642772.17 Land messer U , Hornig B , D rexler H, et al . Endothelial functi on:a critical deter 2m inant in ather oscler osisJ ? Circulati on, 2004, 109(supp l :27233.18 N icholls S J, Cutri B , Bao S, et al . I

12、 m pact of short 2ter m ad m inistrati on of high 2density li pop r oteins and at orvastatin on ather oscler osis in rabbits J .A rteri o 2scler Thr o mb Vasc B i ol, 2005, 25:241622421.19 van Lenten BJ, Ha ma SY, Prescott S M , et al . Anti 2infla mmat ory HDL beco mesp r o 2infla mmat ory during t

13、he acute phase res ponseJ .J Clin I nvest, 1995, 96:275822767.20 Rezaee F, Casetta B , Levels H M , Pr oteo m ic analysis of high 2density li po 2p r J .Pr 730. BJ,W Nayak et al . H igh 2density li pop r otein l oses its2r influenza A infecti onJ .Circulati on, .derW esthuyzen DR, de Beer FC,W ebb N

14、R, et al . HDL cholester ol trans 2port during infla mmati onJ .Curr Op in L i p idol, 2007, 18:1472151.23 Peng DQ , W u Z, B rubaker G, et al . Tyr osine modificati on is not required f ormyel oper oxidase 2induced l oss of apoli pop r otein A 2I functi onal activitiesJ .J B i ol Che m , 2005, 280:

15、33775233784.24 Ansell BJ, Navab M , Ha ma S, et al . I nfla mmat ory/anti2infla mmat ory p r opertiesof high 2density li pop r otein distinguish patients fr o m contr ol subjects better than high 2density li pop r otein cholester ol levels and are fav orably affected by si m vas 2tatin treat m entJ

16、.Circulati on, 2003, 108:275122756.收稿日期 :2009208213 修回日期 :2009212203青少年高血壓的研究進(jìn)展臧 璞 綜述 秦永文 審校(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科 , 上海 200433Advances i n Research i n Hyperten si on i n Adolescen tsZ ANG Pu, Q I N Yong 2wen(D epart m ent of Cardiology, Changhai Hospital of The Second M ilitary M edical U niversity, Sh

17、anghai 200433, China 文章編號(hào) :100423934(2010 0320363204 中圖分類號(hào) :R544. 1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :ADO I :10. 3969/j . issn . 100423934. 2010. 03. 011 摘要 : 隨著人們生活和行為方式的改變 , 高血壓發(fā)病明顯呈年輕化趨勢(shì) 。 在青少年時(shí)期識(shí)別高血壓病高危人群有助于早期 進(jìn)行有效干預(yù)和治療 , 降低未來高血壓的發(fā)生率及其嚴(yán)重性 。 現(xiàn)試從青少年高血壓的診斷 、 發(fā)病因素 、 特點(diǎn) 、 治療策略等方面的研 究進(jìn)展作一綜述 。關(guān)鍵詞 : 青少年 ; 高血壓 ; 進(jìn)展Abstracts: I n r

18、ecent years the nu mber of hypertensive adolescents has been on the rise . The early identificati on of hypertensi on in ad 2olescents is hel pful in ensuring effective interventi on, and thereby reduces the incidence and severity of hypertensi on in their future . This ar 2ticle su mmarizes p r ogr

19、essmade in diagnosis, risk fact ors, identifying clinical characteristics, and treat m ent strategy related t o hypertensi on in363 心血管病學(xué)進(jìn)展 2010年第 31卷第 3期 A dv Cardiovasc D is, M ay 2010, V ol . 31, N o . 3adolescents .Key words: adolescents; hypertensi on; p r ogress 流行病學(xué)資料表明我國(guó)原發(fā)性高血壓發(fā)病率逐年 升高 , 起病年齡

20、日趨年輕化 , 這與當(dāng)代青少年超重和肥 胖者日漸增多 , 普遍存在學(xué)習(xí)工作壓力大 、 精神緊張 、 不良飲食生活習(xí)慣等有關(guān) 。相比老年高血壓患者 , 青 少年高血壓患者臨床癥狀輕 , 依從性差 , 容易忽視日常 飲食及生活行為等方面的自我控制 , 造成步入中年后 高血壓變得較難控制且并發(fā)癥明顯增多 。因此 , 重視 青少年高血壓患者和高危人群的早期診斷 、 預(yù)防及干 預(yù)治療顯得尤為重要 。1 診斷與測(cè)量1. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)青少年生長(zhǎng)發(fā)育迅速 , 其血壓隨年齡遞增而升高 。 青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)較成人復(fù)雜并在不斷修訂中 。 根據(jù)美國(guó)高血壓管理機(jī)構(gòu)規(guī)定 , 青少年正常血壓定義 為收縮壓和 /或舒張壓

21、是性別和年齡分布的第 90點(diǎn)以下 ;95百分點(diǎn)之間 ;第 95百分點(diǎn) 。變量 , 2004年該機(jī)構(gòu)在原有基礎(chǔ)上根據(jù)性別 、 年齡及 身高的第 50、 90、 95、 99百分位點(diǎn)制作了更為精確的青 少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) , 即血壓 95百分點(diǎn)并高于對(duì)年 齡 、 身高和性別校正后的水平 1。1. 2 測(cè)量時(shí)注意問題青少年高血壓的測(cè)量較成人準(zhǔn)確性差 , 可能與青 少年神經(jīng)發(fā)育不成熟 , 更易受多種因素如體力活動(dòng) 、 精 神壓力及周圍環(huán)境影響有關(guān) 。 測(cè)量時(shí)受測(cè)者應(yīng)處于安 靜狀態(tài) , 避免外界干擾 , 同時(shí)注意根據(jù)年齡選擇不同的 袖帶寬度 , 必要時(shí)應(yīng)測(cè)雙臂及下肢血壓 , 排除可能的繼 發(fā)性病變?cè)?

22、。 一次血壓異常升高不能診斷高血壓 , 一般需至少 3次不同日 (多間隔 >1周 重復(fù)測(cè)量 。 2 發(fā)病危險(xiǎn)因素2. 1 家族史與遺傳傾向有研究表明大約 86%的青少年原發(fā)性高血壓患 者有高血壓陽(yáng)性家族史 2。 Muscatine 研究對(duì) 2445名 718歲有高血壓家族史的青少年隨訪研究發(fā)現(xiàn) , 收 縮壓大于同齡 90百分點(diǎn)的青少年組成年后患高血壓 概率是收縮壓正常組青少年的 4倍 , 舒張期高血壓組 成年后患高血壓概率是正常組 2倍 3。 有高血壓家族 史的健康青少年組頸總動(dòng)脈中膜厚度明顯高于無家族 史組 4, 另有諸多研究發(fā)現(xiàn)有高血壓陽(yáng)性家族史的青 少年左室心肌質(zhì)量高于無高血壓家族

23、史者 。此外 , 卒 中和糖尿病家族史對(duì)成人高血壓亦有一定預(yù)測(cè)價(jià)值 。 2. 2 身材及體重指數(shù)隨著生活水平的提高 , 青少年肥胖發(fā)生率呈增加 趨勢(shì) , 體重指數(shù) (BM I 、 腰臀比等是評(píng)價(jià)肥胖癥的常用 指標(biāo) 。一項(xiàng)前瞻性研究顯示在對(duì) 14322名青少年隨 訪 6年后有 5. 37%的人診斷為高血壓 , 超重及肥胖者 患高血壓概率比體重正常者高 1. 52倍 , 并且獨(dú)立于 吸煙 、 缺乏運(yùn)動(dòng)等其它因素 , 提示青少年時(shí)期 BM I 的 增加與將來高血壓的發(fā)生呈明顯相關(guān) , 且相比成人期 超重或肥胖及其它危險(xiǎn)因素可能更有預(yù)測(cè)價(jià)值 5。 有研究發(fā)現(xiàn)青春期過早成熟的青少年在其 50歲時(shí) BM

24、I 值明顯偏高 , 而 BM I 與血壓呈正相關(guān) 。青春期過 早成熟是成人發(fā)生高血壓的獨(dú)立影響因素 , 在男性中 6Toledo 等 7發(fā)現(xiàn) BM I 22 22型糖尿病的發(fā)8。劉博 偉等 9發(fā)現(xiàn) BM I 而非腰圍 /身高可作為青少年高血壓 獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 。2. 3 胰島素抵抗高胰島素血癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 , 且 常于肥胖和胰島素抵抗相伴 。新近報(bào)道 , 我國(guó)青少年 臨界高血壓或高血壓者糖耐量異常發(fā)生率明顯高于伴 有肥胖的血壓正常者 10。高血壓陽(yáng)性家族史者血漿 胰島素水平比陰性者高 。 早期胰島素分泌異常是胰島 素抵抗和導(dǎo)致青少年早期高血壓的初始和重要因素 , 而青少年時(shí)期高血壓

25、與成人代謝綜合征亦存在明顯相 關(guān)關(guān)系 11。2. 4 行為方式青少年更易受到周圍環(huán)境和他人行為方式的影 響 , 并逐漸形成長(zhǎng)期的生活習(xí)慣 。體力活動(dòng)與諸多其 它高血壓危險(xiǎn)因素相關(guān) , 多項(xiàng)研究顯示肥胖 、 胰島素抵 抗 、 高胰島素血癥者往往缺乏運(yùn)動(dòng) 。 CARD I A 研究對(duì) 3993名青年長(zhǎng)達(dá) 15年的隨訪結(jié)果證實(shí)體力運(yùn)動(dòng)有助 于減少其步入中年后高血壓的發(fā)病率 12。另有研究 認(rèn)為青少年吸煙 、 運(yùn)動(dòng)尚不能作為高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè) 因素 5。2. 5 心身因素隨著生活節(jié)奏加快 , 某些個(gè)性特征如焦慮 、 緊張 、 急躁 、 壓抑等對(duì)青少年影響日益引起重視 。 Leh man 等 13發(fā)現(xiàn)成人

26、生理機(jī)能失調(diào)與他們?cè)谇嗌倌陼r(shí)期低 下的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及不良的家庭環(huán)境有一定關(guān)系 。 早 年不良的生活環(huán)境增加了將來血壓升高的可能性 , 這463 心血管病學(xué)進(jìn)展 2010年第 31卷第 3期 A dv Cardiovasc D is, M ay 2010, V ol . 31, N o . 3主要與負(fù)性情緒有關(guān) 。 Yan 等 14認(rèn)為青少年未來高 血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加與充滿敵意和急躁情緒有關(guān) , 而與 焦慮 、 抑郁及競(jìng)爭(zhēng)無明顯相關(guān) 。值得注意的是某些心 理因素如焦慮 、 壓力等可引起短暫的血壓升高 , 易誤診 為高血壓病 。3 青少年高血壓的特點(diǎn)3. 1 繼發(fā)性高血壓發(fā)生率相對(duì)較高盡管相比成人高

27、血壓青少年繼發(fā)性原因引起者更 為多見 , 但青少年高血壓患者尤其是輕中度無癥狀者 原發(fā)性高血壓仍最為普遍 。 繼發(fā)性高血壓更多見于青 春期之前 , 主要由腎臟器質(zhì)性疾病引起 , 另外尚有主動(dòng) 脈瓣狹窄 、 神經(jīng)系統(tǒng)病變及內(nèi)分泌紊亂等較少見原因 。 青少年患繼發(fā)性高血壓的可能性與年齡呈反相關(guān)系 , 與血壓升高的程度成正相關(guān) 。 動(dòng)態(tài)血壓對(duì)于早期發(fā)現(xiàn) 繼發(fā)性高血壓有一定價(jià)值 , 必要時(shí)需借助影像學(xué)及實(shí) 驗(yàn)室檢查以明確診斷 。3. 2 血液因子的變化Bereczki 等 15聚集和血栓素 (T X B2,CAMP 。 。 高血壓往往伴隨 著單核巨噬細(xì)胞功能的改變及免疫應(yīng)答的增強(qiáng) , 年輕 人高血壓者

28、存在高氧化應(yīng)激狀態(tài) , 白介素 26水平明顯 增高 , 單核細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞黏附力增強(qiáng) 16。同中老年 高血壓不同 , 青少年高血壓患者在校正 BM I 之后 , C 2反應(yīng)蛋白并不作為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 17。3. 3 靶器官損害青少年高血壓者常表現(xiàn)為高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) , 如 心率增快 、 心臟指數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)增加等 。 Str ong Heart 研究顯示青少年臨界高血壓及高血壓者左室厚 度及質(zhì)量 、 相對(duì)室壁厚度 、 平均脈壓差 /心搏量和總外 周阻力均明顯高于血壓正常者 (P <0. 001 , 而心室舒 張?jiān)缙诹魉俜逯?/舒張晚期流速峰值 (E /A 值降低 , 左 心室離心

29、性肥大較向心性肥大更為多見 18。頸動(dòng)脈 中膜厚度 (c I M T 是動(dòng)脈粥樣硬化早期重要的預(yù)測(cè)因 素 , 青少年 c I M T 的增加與血壓和 BM I 的升高有關(guān) 。 Freed man 等 19發(fā)現(xiàn) 1518歲青少年 BM I 在預(yù)測(cè)成 人后 c I M T 價(jià)值最高 。在校正其它干擾因素后 , 35歲 成人 c I M T >90百分位點(diǎn)者在其 1518歲時(shí) BM I 值 為 24. 7, c I M T <10百分點(diǎn)者 BM I 僅為 20. 9。4 青少年高血壓治療策略青少年血壓升高與成人高血壓有直接關(guān)系 。 Is 2 raeli 等 20將 18153名男性青少年

30、分為血壓理想組 、 正常組和正常高值組 , 隨訪至中年后 , 各個(gè)組患高血壓 的人數(shù)比例為 9. 46%、 11. 99%、 16. 56%。因此 , 在青 少年時(shí)期對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)并有效控制血壓對(duì)成人 高血壓及心血管疾病的預(yù)防尤為重要 。 選擇治療措施 時(shí)要注意考慮臨床癥狀 、 血壓高的原因及程度 、 靶器官 損害和相關(guān)危險(xiǎn)因素等方面的影響 21。4. 1 青少年高血壓干預(yù)目標(biāo)青少年高血壓的降壓治療目標(biāo)過去差別較大 。 美 國(guó)高血壓教育機(jī)構(gòu)提出對(duì)于青少年非復(fù)雜性原發(fā)性高 血壓和無靶器官損害者應(yīng)在校正年齡 、 身高和性別后 血壓 <95百分點(diǎn) , 繼發(fā)性高血壓 、 靶器官損害和糖尿 病

31、患者則應(yīng) <90百分點(diǎn)水平 。4. 2 非藥物治療青少年高血壓的治療應(yīng)盡量較少進(jìn)行藥物干預(yù) , 對(duì)于無癥狀的臨界高血壓或輕度原發(fā)性高血壓的青少 年應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療 。 國(guó)外大規(guī)模臨床調(diào)查顯示青少 年高血壓前期和高血壓于 1988年 1999年間發(fā)病率 2. 3%和。飲食控制和體力活動(dòng) 。 推薦采取 DASH 飲食 D App r oaches t o St opp ing Hypertensi on , 即增加 水果和蔬菜攝入量 , 減少總脂肪量和飽和脂肪酸的攝 入及限制糖類飲食 23。增加鉀和鈣的攝入并限制鈉 鹽低于每日 1200mg 。 運(yùn)動(dòng)有助于降低青少年尤其是 超重者 BM I

32、并改善其血管功能 24, 此外還應(yīng)注意克服 久坐等不良習(xí)慣 。 經(jīng)歷積極的生活事件 , 增加對(duì)積極 生活事件的感受性被視為提高青少年高血壓的一個(gè)緩 沖劑 , 提示心理社會(huì)因素可以影響高血壓的轉(zhuǎn)歸和治 療療效 25。4. 3 藥物治療4. 3. 1 青少年高血壓藥物治療適用條件 :(1 有明顯 臨床癥狀 ; (2 存在靶器官損害 (如左室肥大和視網(wǎng)膜 病變等 ; (3 繼發(fā)性高血壓 ; (4 高血壓病 2級(jí)及以上 者 ; (5 非藥物療法不易控制的輕度高血壓 21。 4. 3. 2 青少年高血壓患者用藥選擇 :藥物代謝動(dòng)力學(xué) 和血壓升高機(jī)制與年齡相關(guān) , 這增加了藥物治療的不 確定性 。 美國(guó)高

33、血壓教育計(jì)劃委員會(huì) (NHBPEP 推薦 階梯降壓治療 , 即首先堅(jiān)持非藥物治療 , 如需藥物治療 則應(yīng)從小劑量單藥治療開始 , 達(dá)最大劑量或出現(xiàn)不良 反應(yīng)時(shí)仍不能有效控制血壓 , 則考慮換藥或聯(lián)合用藥 。 對(duì)于存在腎臟器質(zhì)性疾病以及糖尿病腎病的患者 , 血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 1型受體拮抗 劑類藥物可有效防止腎功能進(jìn)一步惡化 , 但當(dāng)腎小球 濾過率 <30m l/min 時(shí)慎用 。 受體阻滯劑可很好抑 制青少年高血壓患者交感神經(jīng)活性 , 有研究表明比索 洛爾和美托洛爾可顯著降低血壓 , 其中美托洛爾降低 收縮壓最佳劑量是 1mg/(kg d , 降低舒張壓劑量為 5 6

34、3心血管病學(xué)進(jìn)展 2010年第 31卷第 3期 A dv Cardiovasc D is, M ay 2010, V ol . 31, N o . 32mg/(kg d 26。一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)已證實(shí)氨氯 地平治療少年高血壓的安全性和有效性 27, 起始劑量 0. 06mg/(kg d 并有良好量效關(guān)系 , F DA 推薦劑量 2. 5mg/d 或 5mg/d 。利尿劑和血管擴(kuò)張劑通常作為 聯(lián)合降壓治療中的輔助用藥應(yīng)用于臨床 。4. 3. 3 注意事項(xiàng) :(1 藥物治療應(yīng)建立在非藥物降壓 治療基礎(chǔ)上 , 包括改變青少年不良生活飲食習(xí)慣和心 理狀況 , 這有助于提高藥物療效 。 (2 青少年依從

35、性 差 , 推薦長(zhǎng)效藥物治療 , 提高治療順應(yīng)性 。 (3 進(jìn)行長(zhǎng) 期隨訪 , 密切監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng) , 尤其是可能存在的對(duì) 青少年生長(zhǎng)發(fā)育的不良反應(yīng) 。 (4 對(duì)繼發(fā)性高血壓原 發(fā)病因采取針對(duì)性治療 , 盡量減少聯(lián)合用藥劑量 。 5 展望青少年高血壓患者多無明顯臨床癥狀 , 容易被忽 視 。 然而諸多證據(jù)表明青少年時(shí)期血壓偏高者演進(jìn)為 成人高血壓以及成人后心血管事件發(fā)生率和死亡率均 明顯升高 。 早期發(fā)現(xiàn)青少年血壓異常升高者 , 采用藥 物或非藥物途徑有效控制血壓 ,高血壓 ,證據(jù) ,期隨訪研究 。參 考 文 獻(xiàn) 1 Nati onal H igh B l ood Pressure Educ

36、ati on Pr ogra m Working Gr oup on H igh B l ood Pressure in Children and Adolescents . The f ourth report on the diagnosis, evalua 2 ti on, and treat m ent of high bl ood p ressure in children and adolescentsJ .Pedi 2 atrics, 2004, 114(2supp l 4th report :5552576.2 Flynn JT, A lder man MH. Characte

37、ristics of children w ith p ri m ary hy pertensi on seen at a referral centerJ .Pediatr Nephr ol, 2005, 20:9612966.3 Lauer R M , Clarke WR. Childhood risk fact ors f or adult bl ood p ressure:the M us 2 catine StudyJ .Pediatrics, 1989, 84:6332641.4 Cuo mo S, Gaeta G, Guarini P, et al . I ncreased ca

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