鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療臨床觀察

1、鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療臨床觀察         【摘要】  目的 研究調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）對(duì)鼻咽癌的療效以及對(duì)正常組織的保護(hù)和毒性反應(yīng)。方法 對(duì)27例鼻咽癌初治患者鼻咽和全頸及鎖骨上全程實(shí)施IMRT，腫瘤靶區(qū)授予處方劑量6872 Gy。對(duì)于和期患者，在IMRT同時(shí)，結(jié)合患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及一般情況給予PDD+5-FU方案化療12周期。結(jié)果 治療計(jì)劃結(jié)果顯示，覆蓋鼻咽GTV1 D95 的平均劑量為70.22 Gy，GTV1 V95的平均體積為95.56%。本組患者中位隨訪期15個(gè)月。無一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2、。結(jié)論 IMRT在早期或晚期鼻咽癌病例均可獲得理想的劑量分布,正常組織得到很好的保護(hù),毒副反應(yīng)可以耐受,療效令人滿意。 【關(guān)鍵詞】  鼻咽癌；化療;調(diào)強(qiáng)放射治療   Abstract  Objective  To evaluate the feasibility,toxicity and clinical efficacy of intensity modulated radiation therapy（IMRT）for nasopharyngeal carcinoma.Methods  Twenty-seven patients o

3、f first-treated nasopharyngeal carcinoma were  treated with full course IMRT including nasopharynx and full neck to supraclavicle.The radiotherapy dosage was 6872 Gy to the target.Of these patients,those who were classified as clinical stage or received 1 or 2 courses concurrent chemotherapy,an

4、d the chemotherapy regiment was PDD +5-Fu.Results  The results of treatment plan showed that the mean dose of covering gross tumor volume（GTV）（D95） in the nasopharynx was 70.22 Gy and the mean volume of GTV1（V95） receiving the 95% dose was 95.56%.Those patients received concurrent chemotherapy

5、developed different blood toxicity,but didnt affect their treatment after good treatment.The median follow-up time was 15 months.Conclusion  IMRT yields well dose distribution and acceptable toxicity in both first treatment and advanced stage of nasopharyngeal carcinoma.The preliminary clinical

6、 result is encouraging.   Key words  nasopharyngeal carcinoma;chemotherapy;IMRT   調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）是近年來發(fā)展的一項(xiàng)先進(jìn)的精確放療技術(shù),它能提高鼻咽癌腫瘤靶區(qū)劑量并同時(shí)降低周圍正常組織及重要器官的受量。我院自2006年9月開始在初治鼻咽癌中實(shí)施全程調(diào)強(qiáng)放射治療,現(xiàn)將27例患者近期臨床觀察總結(jié)如下。   1  資料與方法   1.1  臨床資料  2006年9月2007年7月收治經(jīng)鼻咽

7、活檢和CT/MRI診斷為鼻咽癌患者27例。男19例,女8例,男女之比為2.381。年齡3266歲,中位年齡41.5歲。KPS80,全部標(biāo)本經(jīng)病理活檢均為低分化鱗癌。本組27例初治鼻咽癌患者的臨床分期按1992年福州分期的標(biāo)準(zhǔn),、和期分別為3、9、10和5例。病變侵犯鼻腔4例,上頜竇4例,篩竇2例,蝶竇4例,海綿竇5例和顱底8例。   1.2  治療方法  全部患者均接受根治性外照射,鼻咽和全頸及鎖骨上全程實(shí)施IMRT,腫瘤靶區(qū)授予處方劑量6872 Gy。實(shí)際總劑量平均70.22 Gy,原發(fā)灶靶區(qū)分次劑量為2.21 Gy,5次/周。對(duì)于和期患者,在IMRT

8、同時(shí),結(jié)合患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及一般情況給予PDD+5-Fu 方案化療12周期。   1.3  靶區(qū)界定  按ICRU 50號(hào)及62號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)。原發(fā)灶的GTV1、陽性淋巴結(jié)的GTV2為臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。原發(fā)灶臨床靶區(qū)（CTV1）為GTV加510 mm 擴(kuò)邊，包括整個(gè)鼻咽黏膜（黏膜下5 mm）。原發(fā)灶臨床靶區(qū)（CTV2）包括鼻咽腔、鼻腔上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽旁間隙、顱底、部分頸椎或斜坡。淋巴引流區(qū)（CTV2）包括、組淋巴引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）在各靶區(qū)的基礎(chǔ)上外擴(kuò)3 mm。   1.4  調(diào)強(qiáng)放

9、療的準(zhǔn)備與實(shí)施方法  將勾畫好的影像資料傳到TPS系統(tǒng)（VENUS-IMRT）。原發(fā)灶和全頸及鎖骨上部采用IMRT全程治療，用7個(gè)共面射野，間隔51°。            1.5  治療期間的觀察和隨診  治療期間,每周按RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急性毒性的評(píng)價(jià),記錄腫瘤的消退情況。于治療中及治療后進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢查,觀察原病變處腫瘤消退情況,同時(shí)活檢留取標(biāo)本行病理及相關(guān)檢查。治療后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查鼻咽及頸部MRI。   2 

10、; 結(jié)果   2.1  靶區(qū)照射劑量與照射體積  治療計(jì)劃結(jié)果顯示,覆蓋鼻咽GTV1 D95 的平均劑量為70.22 Gy,GTV1 V95的平均體積為95.56%;靶區(qū)內(nèi)GTV1、GTV2、CTV1和CTV2的平均劑量分別為70.22 Gy、65.52 Gy、59.10 Gy和52.48 Gy。   2.2  IMRT的急性放射反應(yīng)  按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）對(duì)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)患者治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的口腔黏膜和皮膚急性放射性反應(yīng)。本組有6例、18例、2例和1例患者分別出現(xiàn)0、1、2和3級(jí)的皮膚

11、急性放射性反應(yīng);有6例、7例、13例和1例患者分別出現(xiàn)1、2、3和4級(jí)的口腔黏膜急性放射性反應(yīng);其中1例合并聯(lián)合化療患者因嚴(yán)重口腔黏膜炎中斷放療10天。其他合并化療患者在化療后均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,經(jīng)對(duì)癥處理均未影響正常放射治療。   2.3  臨床近期隨訪結(jié)果  本組患者中位隨訪期15個(gè)月（1122個(gè)月）。局部無進(jìn)展生存率100%。IMRT結(jié)束時(shí),有2例患者出現(xiàn)鼻咽局部腫瘤殘留但病理檢查結(jié)果陰性;全組患者隨訪至11個(gè)月時(shí),無一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。   3  討論   放射治療是鼻咽癌的主要治療

12、手段，常規(guī)放射治療應(yīng)用2個(gè)相對(duì)野照射給予腫瘤根治性劑量（6670 Gy）。該技術(shù)屬于二維水平，存在正常組織受到高劑量照射導(dǎo)致嚴(yán)重的放射治療并發(fā)癥及等劑量線無法完全包繞不規(guī)則靶區(qū)的缺陷，影響放射治療效果。20世紀(jì)90年代發(fā)展的IMRT技術(shù)利用CT影像和三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的重建，可以準(zhǔn)確地定義腫瘤靶區(qū)范圍和周圍關(guān)鍵器官，采用逆向的放射治療計(jì)劃，使得劑量分布與靶區(qū)的三維形狀一致，靶區(qū)內(nèi)劑量按處方劑量要求分布，克服了常規(guī)放射治療的劑量重疊或漏照，有效提高了放射治療增益比，提高了腫瘤局部控制率、生存率，并改善生存質(zhì)量。腫瘤靶區(qū)分次劑量較高，而周圍正常組織的分次劑量較低，由此產(chǎn)生不同的放射生物學(xué)效應(yīng)保護(hù)了周

13、圍正常器官，同時(shí)IMRT技術(shù)可以對(duì)不同組織電子密度進(jìn)行矯正。由于頭頸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大部分腫瘤靶區(qū)極不規(guī)則，IMRT技術(shù)保證腫瘤靶區(qū)得到足量照射，同時(shí)有效地保護(hù)了周圍正常組織，因此鼻咽癌成為這一新技術(shù)的最大受益者2，3。目前IMRT技術(shù)在國內(nèi)外大量應(yīng)用于頭頸部腫瘤的治療，早期研究已經(jīng)初步證實(shí)IMRT可以提高靶區(qū)劑量，獲得理想的治療效果2。本研究27例患者實(shí)施IMRT與同期實(shí)施常規(guī)放療的病人相比,腫瘤退縮速度較快,皮膚黏膜反應(yīng)及口干癥狀較輕。   鼻咽癌放射治療的療效與照射靶區(qū)覆蓋的體積、靶區(qū)劑量和靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性等有關(guān)。根據(jù)鼻咽解剖和鼻咽癌生物學(xué)行為的特點(diǎn),為了達(dá)到有效提高GTV的劑量和使亞臨床灶與鄰近正常組織結(jié)構(gòu)等三層次的結(jié)構(gòu)照射劑量呈梯度遞減照射,我們?cè)O(shè)置了2個(gè)CTV（CTV1和CTV2）,期望達(dá)到有效控制鼻咽病灶和亞臨床灶,同時(shí)有效減少鄰近敏感器官的放射性損傷。IMRT具有有效分隔腫瘤靶區(qū)與鄰近正常組織器官的不同強(qiáng)度照