全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具

1、全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)常用工具（首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系 崔樹起 路孝琴 郭愛民）2012-2目錄：一、美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會（ACGME）規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn)二、美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架三、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院（RCGP）基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊四、WONCA樹五、英國卡爾加里 - 劍橋觀察指南 美國SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills六、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評審標(biāo)準(zhǔn)（MRCGP，2005）七、假設(shè)-演繹診斷程序圖八、VINDICATE鑒別診斷方法九、澳洲病人就診問題的診斷模

2、式（John Murtagh）十、病人治療與管理的RAPRIOP技能十一、臨床轉(zhuǎn)診決策圖十二、加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)生記錄和報告病人狀況的基本要求十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表十四、社區(qū)診斷工作流程圖十五、醫(yī)學(xué)評估體系（Miller，1990）一、美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會（ACGME）規(guī)定的住院醫(yī)師出口能力標(biāo)準(zhǔn)（2002年啟用）： 1. 病人照顧能力 在處理健康問題和做健康促進(jìn)工作時，住院醫(yī)師必須能夠為病人提供貼心的、適宜的、有效的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)做到： （1）在和病人及其家屬相接觸的時候，其溝通必須是有效的并且能夠在其中體現(xiàn)出對病人的照顧和尊敬的行為。 （2）能夠

3、采集到重要和準(zhǔn)確的病人信息。 （3）基于病人的信息和選擇，最新的科學(xué)證據(jù)和臨床判斷，做出診斷和治療干預(yù)決策。 （4）制訂并執(zhí)行病人管理計劃。 （5）對病人和其家庭提供咨詢服務(wù)和教育。 （6）運用信息技術(shù)輔助對病人的醫(yī)療決策和教育。 （7）能勝任所有被認(rèn)為在執(zhí)業(yè)領(lǐng)域中是重要的基本醫(yī)療操作和侵入性操作。 （8）能夠提供旨在預(yù)防健康問題或維持健康的衛(wèi)生保健服務(wù)。 （9）與衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員（包括其他學(xué)科的人員）一起共同提供以病人為中心的照顧。 2. 應(yīng)掌握的醫(yī)學(xué)知識 住院醫(yī)師必須掌握生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科（例如，流行病學(xué)和社會行為學(xué)）中已確立的和新進(jìn)展的知識，以及把這些知識應(yīng)用到為病人服務(wù)當(dāng)中。

4、學(xué)生應(yīng)該能夠做到： （1）能夠用調(diào)查和分析的思維方法解決臨床問題。 （2）懂得并能夠應(yīng)用與自身學(xué)科相適宜的基礎(chǔ)性的和臨床性的科學(xué)知識。 3. 以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與工作改進(jìn)能力 住院醫(yī)師必須能夠?qū)ψ陨淼牟∪朔?wù)工作進(jìn)行調(diào)研和評估，評價并吸納科學(xué)證據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)病人服務(wù)質(zhì)量。學(xué)生應(yīng)該做到： （1）使用系統(tǒng)的方法學(xué)理論分析實踐經(jīng)驗并基于實踐實施不斷改進(jìn)自己工作的活動。 （2）針對病人的健康問題來圈定、評價和吸納相應(yīng)的科研證據(jù)。 （3）獲得和使用關(guān)于他們自己的病人人群以及外延至更大人群的信息。 （4）應(yīng)用研究設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)方法的相關(guān)知識評價臨床研究及其他有關(guān)診斷和治療效果的信息。 （5）運用信息技術(shù)去管理

5、信息，獲得在線醫(yī)學(xué)信息和支撐自身教育。 （6）促進(jìn)學(xué)生及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的學(xué)習(xí)。 4. 人際關(guān)系與交流技能 住院醫(yī)師必須能夠顯示人際交流技巧，能夠有效地與病人及其家庭和專業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行信息交流。學(xué)生應(yīng)該能夠： （1）與病人建立并維持治療和倫理方面的良好關(guān)系。 （2）使用有效的傾聽技巧，使用有效的非語言的、釋義的、提問的和書面的技巧去引出和提供信息。 （3）能與衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊或是其他專業(yè)合作小組的其他成員或領(lǐng)導(dǎo)一起有效地展開工作。 5. 專業(yè)化方面的能力 住院醫(yī)師必須能夠承擔(dān)與執(zhí)行職業(yè)責(zé)任，堅持倫理原則，敏于善待不同的病人。學(xué)生應(yīng)該做到： （1）能夠尊重、同情和正直地對待病人；面對病人和社會的

6、需求做出盡可能滿足的反應(yīng)行動，不考慮個人利益；對病人、社會和其專業(yè)負(fù)責(zé)任；追求卓越目標(biāo)，致力于自己專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。 （2）在臨床服務(wù)中能夠遵照道德倫理原則去提供服務(wù)，要保密病人的信息，做到病人知情同意，并體現(xiàn)出依照這些原則進(jìn)行營銷。 （3）對病人的文化背景、年齡、性別和失能狀況要敏感，能夠相應(yīng)地做出反應(yīng)恰當(dāng)行事。 6. 以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的執(zhí)業(yè)能力 住院醫(yī)師必須能夠?qū)υ摰匦l(wèi)生服務(wù)的大背景和衛(wèi)生服務(wù)體系有清晰的認(rèn)識并對應(yīng)執(zhí)業(yè)，有能力有效地利用該衛(wèi)生系統(tǒng)資源提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。學(xué)生應(yīng)該能夠做到： （1）了解他們對病人的服務(wù)以及其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動對其他衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)、衛(wèi)生服務(wù)組織和較大的學(xué)會的影響，以

7、及該地醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的這些組織機(jī)構(gòu)是如何影響他們自己執(zhí)業(yè)的。 （2）懂得各種醫(yī)療執(zhí)業(yè)服務(wù)和服務(wù)提供系統(tǒng)之間是如何相互區(qū)別的，包括控制衛(wèi)生保健成本和資源配置的方法。 （3）在實踐中要知道，實施成本-效果好的衛(wèi)生服務(wù)，在不影響服務(wù)質(zhì)量的前提下進(jìn)行資源配置。 （4）倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)服務(wù)并幫助病人處理衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的復(fù)雜問題。 （5）懂得如何與衛(wèi)生服務(wù)管理人員以及衛(wèi)生服務(wù)的提供者合作，共同對衛(wèi)生服務(wù)實施評價、協(xié)調(diào)與改進(jìn)工作，懂得這些活動是如何影響衛(wèi)生系統(tǒng)績效的。二、美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師教育的內(nèi)容框架知識技能態(tài)度執(zhí)業(yè)特點醫(yī)學(xué)預(yù)防保??； 急癥照顧； 慢性病照顧； 生命終末期照顧； 母嬰保健操作技能； 疾病管理；

8、批判性推理； 嚴(yán)謹(jǐn)質(zhì)詢欣賞多彩的客觀事物；保持求知好奇心； 終身學(xué)習(xí)； 樂于承受不確定性；直觀面對事物小組服務(wù)； 病人教育； 病人公約； 醫(yī)生和工作人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育病人心理學(xué)知識； 社會文化和經(jīng)濟(jì)背景；信仰和價值觀系統(tǒng)； 遺傳學(xué)背景； 家庭及其關(guān)系咨詢； 維護(hù)； 訪談； 復(fù)雜問題的管理； 人際關(guān)系和溝通技巧； 社會文化和經(jīng)濟(jì)的多樣性； 病人教育關(guān)懷； 移情； 響應(yīng)； 非裁決性的； 價值觀的多樣性； 醫(yī)患關(guān)系為中心； 以病人為中心； 誠信； 符合倫理要求文化敏感的執(zhí)業(yè)； 可及和可利用； 與時俱進(jìn)；對病人需求的響應(yīng)程度；對病人求醫(yī)狀況的評價衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)； 信息管理系統(tǒng)； 質(zhì)量保證； 衛(wèi)生

9、保健服務(wù)系統(tǒng)； 衛(wèi)生保健籌資； 公共衛(wèi)生復(fù)雜問題的管理； 循證醫(yī)學(xué)； 數(shù)據(jù)庫技術(shù)； 協(xié)調(diào)性的團(tuán)隊服務(wù)；建立伙伴關(guān)系和協(xié)作；談判； 跨系統(tǒng)服務(wù)整合價值觀素養(yǎng)； 務(wù)實； 問責(zé)； 負(fù)責(zé)任； 可及性服務(wù)系統(tǒng)； 有文化敏感性； 參與社區(qū)工作的態(tài)度對研究的貢獻(xiàn)； 只要及時的信息； 電子健康記錄（電子病歷）； 異步通信； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 公布質(zhì)量測量結(jié)果； 3位以上醫(yī)生小組行醫(yī)； 開放可及的； 貫穿服務(wù)全程的可利用性； 服務(wù)場所間的服務(wù)連續(xù)性； 醫(yī)生的骨干作用； 整合團(tuán)隊為基礎(chǔ)的服務(wù)； 發(fā)展每個合作伙伴各自感興趣的特殊技能；財政解決辦法；聚焦社區(qū)和人群的執(zhí)業(yè)自我個人知識總量； 信念、價值觀、態(tài)度； 家庭和社

10、會文化遺產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)能力； 個人和專業(yè)的平衡發(fā)展； 時間管理深思熟慮；自知之明； 謙遜；致力于追求卓越可討論的利用性；可討論的服務(wù)范圍社會與人群社區(qū)； 基于人群的健康； 健康差距維護(hù)； 社會文化，經(jīng)濟(jì)水平服務(wù)承諾； 致力于公平社區(qū)參與； 維系人口與服務(wù)實踐數(shù)據(jù)庫（John R. Bucholtz, Samuel C. Matheny, Perry A. Pugno et al. Future of Family Medicine Task Force Report 2. Report of the Task Force on Medical Education. Ann Fam Med 2004

11、;2:S51-S64）三、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院（RCGP）基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊RCGP提出的全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力MRCGP能力內(nèi)涵 基層醫(yī)療保健管理臨床管理；與團(tuán)隊成員一道工作； 基層醫(yī)療保健管理及信息管理技術(shù)以人為中心的照顧交流與應(yīng)診技能 臨床具體問題解決技能資料收集與解讀； 臨床診斷能力/臨床決策能力 綜合性服務(wù)處理臨床復(fù)雜問題的能力 社區(qū)為導(dǎo)向社區(qū)為導(dǎo)向整體服務(wù)方式全面執(zhí)業(yè) 職業(yè)背景特征社區(qū)為導(dǎo)向態(tài)度特征 始終堅持倫理道德規(guī)范執(zhí)業(yè)；適應(yīng)執(zhí)業(yè)需要科學(xué)特征維護(hù)績效表現(xiàn)，持續(xù)學(xué)習(xí)和教學(xué)（Royal College of General Practitioners. Future

12、Direction of General Practice，2007）四、WONCA樹（世界家庭醫(yī)生組織提出的6種全科醫(yī)療核心能力的框架）全科醫(yī)生6種核心能力與對應(yīng)體現(xiàn)的11種全科醫(yī)學(xué)特征對應(yīng)表（上圖）全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學(xué)基本特征1基層保健管理能力首診服務(wù)，開放可及，面對全部健康問題協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人維護(hù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)推動病人授權(quán)（empowerment）以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景密切的醫(yī)患關(guān)系3解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策早期未分化健康問題的處理4綜合性服務(wù)能力急性和慢性健康問題的處理促進(jìn)與維護(hù)服務(wù)對象的健康5社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能

13、力對社區(qū)健康盡責(zé)6全面提供整體服務(wù)能力生物-心理-社會問題，文化和現(xiàn)存問題（見WONCA-Europe 家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)定義2011年版）五、英國卡爾加里 - 劍橋觀察指南（Calgary-Cambridge observation guide） 啟動接診 （一）初步建立友善互信的關(guān)系 1. 問候患者，并獲知患者的姓名。 2. 自我介紹和說明自身工作職責(zé)。 3. 顯示出接診的熱情和對患者的尊重：注意患者的身體是否舒適。（二）查明患者的就診原因 4. 使用開放式的提問方式： 識別患者要解決的問題，例如，“今天你想討論什么內(nèi)容？” 5. 傾聽患者開始敘述問題，讓患者暢所欲言： 仔細(xì)傾聽。不要打斷

14、患者或引導(dǎo)患者做出相應(yīng)的回應(yīng)。 6. 篩檢： 檢查并請患者確認(rèn)就診問題的清單- 例如“您的問題是頭痛和疲倦。您今天是否還有其他想討論的問題嗎？”7. 商議下面的應(yīng)診議程： 照顧到患者和醫(yī)生的雙方需要，擬定議程。 采集信息 （一）病人問題的發(fā)現(xiàn)與探究 8. 患者的敘述： 鼓勵患者用自己的話告訴你病史，問題何時發(fā)生，直到目前情況怎樣（現(xiàn)在澄清患者就診的原因）。 9. 提問的問題類型： 采用開放式和封閉式的問題提問，從開放問題適時地過渡到封閉問題。 10. 認(rèn)真傾聽： 允許患者完整闡述，不要打斷，在回答問題的時候，或是當(dāng)停頓的時候，要留給患者時間來思考。11. 推動患者回答問題： 例如使用鼓勵、靜候

15、、重復(fù)、意譯、解釋等語言和非語言的方法，推動患者積極回答問題。 12. 澄清： 檢出含糊不清或需要進(jìn)一步解釋的陳述予以澄清，例如“你能解釋一下你感覺頭很輕的意思嗎？” 13. 小結(jié)： 分段小結(jié)，以核實自己是否準(zhǔn)確理解了患者的意思。請患者糾正其解說或提供進(jìn)一步的信息。 14. 語言： 使用簡明易懂的問題與評論，避免使用或適當(dāng)解釋術(shù)語。 （二）了解患者的想法 15. 理念和關(guān)注點： 就每個問題確定并認(rèn)可患者的想法（信念原由）和關(guān)注點（憂慮）。16. 影響： 確定每個健康問題如何影響患者的生活 17. 期望： 確定患者的就醫(yī)目標(biāo)，就每個問題而言幫助患者實現(xiàn)的期望是什么。18. 感受和想法： 鼓勵患者

16、表達(dá)感受和想法。 19. 線索： 利用患者口頭和非語言的提示線索（身體語言、言語、面部表情、掩飾動作）了解患者的想法; 適時檢核并予以認(rèn)可。（三）應(yīng)診架構(gòu)調(diào)控措施 20. 小結(jié)： 在一系列具體詢問后做一小結(jié)，確認(rèn)所需要了解的內(nèi)容，然后再進(jìn)入下一段的應(yīng)診過程。 21. 示意“路標(biāo)”： 在從一部分轉(zhuǎn)入另一部分話題時要使用過渡語句。22. 序化： 按邏輯順序進(jìn)行結(jié)構(gòu)式的問診 23. 時間控制： 注意控制時間進(jìn)度，與病人交流過程不要偏離主題。 建立關(guān)系 （一）發(fā)展友善互信的關(guān)系 24. 非言語舉止： 表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)姆钦Z言舉止，例如眼神接觸、姿態(tài)和體位、動姿、面部表情、語音的使用。 25. 使用筆記： 如

17、果使用筆記本或使用電腦記錄，不能干擾談話或破壞融洽的氣氛 26. 接受： 認(rèn)可患者的意見和感受；接受合理、合法的觀點。不作評判。 27. 移情并支持患者： 表示關(guān)切、理解、相助的意愿；認(rèn)可患者對抗疾病的努力和適當(dāng)?shù)淖晕艺疹櫋?28. 敏感的問題： 機(jī)敏地處理令人尷尬、不安的話題和身體上的疼痛，包括體格檢查遇到的有關(guān)問題。（二）患者參與 29. 共同思考： 鼓勵患者參與其自身問題的解決，與其共同思考、交流對有關(guān)問題的認(rèn)識，例如：我現(xiàn)在想的是。30. 提供合理的解釋： 理性地解釋看似不合理的問題或體格檢查的結(jié)果。 31. 檢查： 在進(jìn)行體格檢查期間，解釋其操作過程，在征得患者同意后進(jìn)行。 解釋和計

18、劃 （一）提供適當(dāng)數(shù)量和類型的信息 目標(biāo)：提供全面和適當(dāng)?shù)男畔?；評估每個患者的信息需求；既不限制也不過多提供信息。32. 分段和考量醫(yī)療信息要分段解釋以便吸收，再考量病人當(dāng)時的反應(yīng)來更改解釋的方法，以保證病人能明白信息的內(nèi)容。33. 評估患者的起點： 在給患者提供信息之前，先知道他到底對這個問題已經(jīng)了解到什么程度了。34. 詢問患者： 還需要哪些有幫助的信息，例如病原學(xué)方面的，預(yù)后方面的。 35. 在適當(dāng)?shù)臅r候給予解釋： 避免過早地給予有關(guān)建議、信息或進(jìn)行安慰。 （二）幫助患者準(zhǔn)確記憶和理解 目標(biāo)：使信息更容易讓患者記憶和理解。36. 組織說明： 分成若干部分，按一定的邏輯順序排列。 37.

19、使用清晰的分類方法或標(biāo)識 例如： “我想談一談三件重要的事情，第一?，F(xiàn)在，我們可以轉(zhuǎn)移到“ 。38. 使用重復(fù)和總結(jié)： 用以強(qiáng)化信息。 39. 語言： 使用簡潔、易于理解的表述，避免用術(shù)語，否則對術(shù)語給予解釋。 40. 利用視覺方式傳遞信息： 圖表、模型、書面資料和指示標(biāo)志。 41. 檢查患者對信息的理解程度： 例如：通過詢問患者，讓他們用自己的話復(fù)述一遍，必要時加以澄清。（三）取得共識：結(jié)合患者的看法 目標(biāo)：提供解釋和計劃，涉及到患者的角度看問題；發(fā)現(xiàn)患者的想法和感受，以此來提供信息；鼓勵相互之間的交流，而不是單向地傳輸信息。 42. 針對患者的病情進(jìn)行解釋： 需先引出患者的想法、考慮和期望

20、。 43. 提供機(jī)會并鼓勵患者參與： 發(fā)問，力求澄清或表示懷疑；做出適當(dāng)響應(yīng)。 44. 使用言語和非語言的線索： 例如：借助有關(guān)信息或提問、憂傷表現(xiàn)來獲知患者的需要。45. 明確患者的信仰、反應(yīng)和感受： 再次給出信息，使用術(shù)語；在必要時給予認(rèn)可及處理。（四）臨床計劃：共同決策 目標(biāo)：讓患者了解臨床決策過程并參與其中；要達(dá)到這樣的水平，促使患者充分認(rèn)同其診療計劃、臨床決策。 46. 分享自己的想法： 觀念、思維步驟和兩難的選擇。 47. 患者參與： 利用建議而不是指令使患者參與其中。 48. 鼓勵患者參與： 得知他們的想法、觀念、建議和偏好。 49. 協(xié)商： 商定一個雙方均可接受的臨床計劃。50

21、. 提供選擇： 鼓勵患者作出他們希望的選擇和決定。 51. 與患者核實： 是否接受該計劃，關(guān)注的問題是否得到解決。 結(jié)束應(yīng)診52. 總結(jié)：簡要小結(jié)本部分內(nèi)容并闡明診療計劃。 53. 達(dá)成協(xié)議： 醫(yī)生和患者共同商定下一步診療計劃。 54. 安全問題： 討論可能的意外后果，如果計劃沒有得到實現(xiàn)該如何應(yīng)對，何時及如何尋求幫助。 55. 最終審核： 核實患者是否同意并滿意該診療計劃，詢問是否需要哪些修改、疑問或其他需要討論的條款。注：本工具由英國S. Kurtz教授等人研制?？赏ㄟ^本表所列的觀察指標(biāo)訓(xùn)練、評價學(xué)生接診和與病人交流的技能。譯者：首都醫(yī)科大學(xué)黃亞芳。各國通用的五個主要的醫(yī)患交流評價方法（工

22、具）：1. Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model2. Three Function Model / Brown Interview Checklist3. The CalgaryCambridge Observation Guide4. Patient-centered clinical method5. SEGUE Framework for teaching and assessing communication skillsThe SEGUE Framework Patient_ Student _Set the S

23、tage Yes No 1. Greet pt. appropriately 2. Establish reason(s) for visit: _ 3. Outline agenda for visit (e.g., “anything else”, issues, sequence) 4. Make a personal connection during visit (e.g., go beyond medical issues at hand) 5. Maintain pts privacy (e.g., close door) Elicit Information n/a Yes N

24、o 6. Elicit pts view of health problem and/or progress 7. Explore physical/physiological factors 8. Explore psychosocial/emotional factors (e.g., living situation, family relations, stress) 9. Discuss antecedent treatments (e.g., self-care, last visit, other medical care) 10. Discuss how health prob

25、lem affects pts life (e.g., quality-of-life) 11. Discuss lifestyle issues/prevention strategies (e.g., health risks) 12. Avoid directive/leading questions 13. Give pt opportunity/time to talk (e.g., dont interrupt) 14. Listen. Give pt undivided attention (e.g., face pt, verbal acknowledgement, nv fe

26、edback) 15. Check/clarify information (e.g., recap, ask “how much is that?”) Give Information n/a Yes No 16. Explain rationale for diagnostic procedures (e.g., exam, tests) 17. Teach pt about his/her own body & situation (e.g., provide feedback from exam/tests, explain anatomy/diagnosis) 18. Enc

27、ourage pt to ask questions 19. Adapt to pts level of understanding (e.g., avoid/explain jargon) Understand the Patients Perspective n/a Yes No 20. Acknowledge pts accomplishments/progress/challenges 21. Acknowledge waiting time 22. Express caring, concern, empathy 23. Maintain a respectful tone End

28、the Encounter Yes No 24. Ask if there is anything else pt would like to discuss 25. Review next steps with pt Comments:Visit Date: / / Review Date: / / Reviewer_©1993/1999 Gregory Thomas Makoul - All Rights ReservedNote: Printed with permission from Gregory Makoul, Northwestern University Medic

29、al School六、英國皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評審標(biāo)準(zhǔn)（MRCGP，2005） （一）發(fā)現(xiàn)病人求診原因1. 引導(dǎo)癥狀陳述（P）PC1：在錄像資料內(nèi)見到醫(yī)生在應(yīng)診中的適當(dāng)時機(jī)鼓勵病人訴說癥狀。 （M）PC2：看到醫(yī)生針對有關(guān)線索做出反應(yīng)，對病人的問題獲得了更深入的了解。2. 獲取相應(yīng)的社會和職業(yè)背景情況的條目（P）PC3：醫(yī)生使用適當(dāng)?shù)男睦砗蜕鐣畔⒄J(rèn)定病人主訴與其背景的關(guān)系。3. 查詢病人對自身健康的了解程度 （P）PC4：醫(yī)生查詢病人對健康的認(rèn)識。（二）界定臨床問題1. 獲得更多的有關(guān)癥狀及詳細(xì)的其他病史信息（P）PC5：醫(yī)生獲得足夠的信息以確認(rèn)或排除可能的相應(yīng)的重要病癥。 2. 通過適

30、當(dāng)?shù)捏w格檢查和神智檢查評估病人（P）PC6：所選用的體格/精神檢查方法有可能會確認(rèn)或否定診斷假設(shè)，這些診斷假設(shè)是合理地形成的或旨在應(yīng)對病人的關(guān)注。 3. 做出一項工作診斷（working diagnosis）（P）PC7：醫(yī)生似乎作出適當(dāng)?shù)某醪脚R床診斷。（三）向病人解釋該問題1. 共享病人的調(diào)查結(jié)果 （P）PC8：醫(yī)生以適當(dāng)?shù)恼Z言解釋該問題或診斷。 （M）PC9：醫(yī)生的解釋使病人的在一定程度上充實了或建立了全新的健康信念。2. 確保病人對該項解釋已經(jīng)理解并接受（M）PC10：醫(yī)生采取具體措施確認(rèn)病人對診斷意見已經(jīng)理解。（四）處理病人的問題1. 選擇一個適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?（P）PC11：對照初步診

31、斷，處理計劃（包括處方）是適當(dāng)?shù)?，反映了醫(yī)生對公認(rèn)的現(xiàn)代醫(yī)療實踐有很好的了解。2. 病人參與處理計劃（P）PC12：病人有機(jī)會參與重要的臨床管理決策。（五）應(yīng)診的有效利用1. 有效利用醫(yī)療資源（M）PC13：開處方時，醫(yī)生分步驟采取措施與病人取得共識，通過探詢和解答使病人理解臨床處理方案。（P）PC14：醫(yī)生具體說明需要隨訪或復(fù)診的病情和間隔時間。七、假設(shè)-演繹診斷程序圖通過補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗證使用適宜的物理檢查、實驗室檢查和時間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗病人的主訴沒有進(jìn)展不支持治療結(jié)果滿意治療結(jié)果不理想不支持上述診斷假設(shè)形成診斷決定處理方案解釋現(xiàn)

32、有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表假設(shè)-演繹診斷程序圖修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）八、VINDICATE鑒別診斷方法對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它?！痹阼b別診斷時如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢？一種簡便易行的方法是采用VINDICATE鑒別診斷法即按照病理學(xué)的分類方法將全部疾病分為9組，進(jìn)行鑒別時以成組疾病納入或排出來思考問題，否則對于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個一個地進(jìn)行考慮是行不通的；依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病。VINDICATE就是按下列這9組疾病名的英文字頭拼寫而成的：（1）循環(huán)、血管疾病（ vascular

33、 disease）；（2）炎癥（inflammatory disease ）； （3）新生物、腫瘤（neoplasm）；（4）退行性變（degenerative / deficiency）；（5）中毒（intoxication ）；（6）先天性疾?。╟ongenital disease ）；（7）自身免疫?。╝utoimmune disease ）；（8）創(chuàng)傷（trauma）；（9）內(nèi)分泌、代謝性疾?。╡ndocrine disease ）九、澳洲病人就診問題的診斷模式（John Murtagh）The diagnostic model for a presenting problem

34、0;1. 什么是最可能的診斷？ What is the probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏診的重要疾病？ What serious disorders must not be missed?  3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲點)? 4. 這位病人是否患有易混淆的疾?。?Could this patient have one of the masquerades in medical pra

35、ctice?  （masquerades，偽裝，故意的或非故意的）5. 該病人就診是否還有另外一層原因？ Is this patient trying to tell me something else? （澳大利亞Monash大學(xué) John Murtaghs General Practice，2007） 示例：打嗝癥狀鑒別診斷（1）按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是： 食物與酒精飲品過量； 心理作用/功能的； 術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激。（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病： 腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的； 膈下膿腫； 心肌梗死/心包炎； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥

36、，腦血管意外； 慢性腎功能衰竭。（3）易漏診的疾?。╬itfall）： 酗酒； 吸煙； 吞氣癥； 胃腸道疾?。菏彻苎住⑾詽?、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大； 罕見：突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常。（4）有否能偽裝其他病情的疾病？（masquerades check）利用常見的7種masquerade問題核查清單檢查結(jié)果序號問題有或無1.抑郁癥2.糖尿病3.藥物引起的問題4.貧血5.甲狀腺疾病6.脊柱問題±7.泌尿道感染（5）還需考慮的其他問題 病人有情感因素的影響。十、病人治療與管理的RAPRIOP技能全科醫(yī)療的病人管理需要安慰、告誡、處方、轉(zhuǎn)診、實驗診斷、觀察和預(yù)防等多方面

37、的基本技能做支撐，需要不斷加強(qiáng)訓(xùn)練。這7個方面的英文字頭是RAPRIOP。1.安慰與解釋（reassurance and explanation） 病人就診時往往有不同程度的焦慮、擔(dān)心、對自己的疾病診斷及預(yù)后的想法各式各樣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先站在病人的立場上，換位（移情）理解病人的處境、心情，表現(xiàn)出對病人的同情，從醫(yī)學(xué)和心理學(xué)角度給予醫(yī)學(xué)信息支持，通過安慰、解釋來消除病人的疑慮與擔(dān)心，糾正病人不利于健康的態(tài)度、信念與認(rèn)識。面臨嚴(yán)重疾病時，做好此項工作更為重要，要讓病人有信心同醫(yī)生一道去戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)生的解釋和心理支持用語應(yīng)是清晰的、審慎的、有科學(xué)依據(jù)的，針對病人的醫(yī)學(xué)知識了解程度和文化水平不同采用相

38、應(yīng)深度的內(nèi)容和適宜的方式及用語。做好此項工作則有賴于醫(yī)生具有良好的醫(yī)患交流能力，努力獲取病人對醫(yī)生的信任和對診療方案的理解與同意。研究證據(jù)表明，做好此項工作可以密切醫(yī)患關(guān)系，取得病人合作，提高患者對服務(wù)的滿意度以致醫(yī)療效果。2.告誡或建議（advice） 醫(yī)護(hù)人員可以就有關(guān)病人健康的生物、心理、社會各方面的問題對病人進(jìn)行教育，提供經(jīng)常性的咨詢服務(wù)，進(jìn)行必要的健康行為干預(yù)。應(yīng)向病人開出有關(guān)預(yù)防、干預(yù)、治療及合理用藥注意事項等醫(yī)囑。工作中要注意針對病人的具體情況提出切實可行的有效建議，要與時俱進(jìn)依據(jù)最新的臨床指南的建議，不可泛泛而談。告知病人與其疾病有關(guān)的注意事項，什么是必須做或不能做的事情，但說

39、話要留有余地。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)苦練與病人協(xié)商解決問題的技巧。3.處方（prescription） 開藥物處方是醫(yī)生最基本的工作。全科醫(yī)生開處方時要遵循國家的有關(guān)處方管理規(guī)定合理用藥。20世紀(jì)90年代以來，國際藥學(xué)界給合理用藥的定義是：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。適當(dāng)用藥的含義是：根據(jù)病人的實際情況選用的藥物和相應(yīng)的劑量、時間、途徑、療程等正確可靠。我國全科醫(yī)生可首選國家基本藥物目錄的藥物，并參考2009年2月衛(wèi)生部發(fā)布的中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）合理用藥。鑒于任何藥物都有兩面性，既有治療作用，又有不良反應(yīng)，故必須遵循以下用藥原則：少而精和個體

40、化；明確用藥目的，可用可不用的藥物盡量不用；如需用藥,能外用解決問題的不要口服，能口服不注射，能注射不輸液。要高度注意特殊人群如老年人、小兒、妊娠期和哺乳期婦女等用藥特點。對于具體疾病的合理用藥可參考有關(guān)疾病的臨床指南及藥物說明書。還應(yīng)注意藥物治療對疾病的進(jìn)一步檢查和診斷有正面肯定和負(fù)面干擾的影響。用藥時注意明確下述問題：臨床用藥的目的是什么？是預(yù)防性的、對因治愈病人的藥物治療還是對癥治療？有否充足證據(jù)證明該藥確有療效？開藥時注意比較使用該藥物的利弊，副作用可否耐受，費用可否承擔(dān)；有否藥物過敏問題；數(shù)種藥物并用的相互作用問題；有否重復(fù)給藥問題？醫(yī)生有責(zé)任就用藥問題對病人進(jìn)行耐心細(xì)致的教育和解釋

41、，如為什么開此藥物，藥物的種類、費用如何？服藥的劑量、次數(shù)與時間、用藥療程及途經(jīng)、藥物的預(yù)期效果如何？藥物的禁忌證，可能的毒副作用及其臨床表現(xiàn)是什么以及發(fā)生時怎么辦？如何防止重復(fù)用藥、過量用藥？多種藥物同步使用時的注意事項是什么？此外還應(yīng)對何時需要更換處方等問題進(jìn)行指導(dǎo)。對重要的告知內(nèi)容要確認(rèn)病人已經(jīng)清楚并記錄在案，要求病人遇到嚴(yán)重的用藥問題要立即停藥并及時報告醫(yī)生進(jìn)行鑒別與處理。應(yīng)關(guān)注并經(jīng)常監(jiān)測病人使用藥物的依從性和毒副作用如何，應(yīng)用多種方法努力提高病人的依從性是保證療效的關(guān)鍵。注意病人用同一種藥物的療程與總劑量，一則防止中毒，二則效果不明顯或毒副作用不能耐受時及時換用其他藥物。4.轉(zhuǎn)診（r

42、eferral） 轉(zhuǎn)診與會真是全科醫(yī)生為了病人的健康協(xié)調(diào)利用?？漆t(yī)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)的重要工作內(nèi)容，要建立正規(guī)的轉(zhuǎn)診渠道并進(jìn)行規(guī)范管理，逐步完善轉(zhuǎn)診指征和標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診能力的培養(yǎng)。轉(zhuǎn)診過程中應(yīng)保持病人信息的完整記錄和連續(xù)管理。轉(zhuǎn)診過程中對病人照顧的責(zé)任從全科醫(yī)師轉(zhuǎn)移給專科醫(yī)師，要按照雙向轉(zhuǎn)診的要求保持服務(wù)的連續(xù)性，不能中斷照顧。有關(guān)更多的內(nèi)容詳見下一節(jié)。5.實驗室檢查和其它輔助檢查（investigation） 實驗室檢查或其它輔助檢查的目的主要包括：篩檢疾??；對醫(yī)生的臨床診斷假設(shè)進(jìn)行驗證，是在病史、物理檢查和臨床思維的基礎(chǔ)上有針對性進(jìn)行的疾病實驗診斷；對疾病進(jìn)行確認(rèn)或排除；通過這

43、類檢查對病人的臨床療效進(jìn)行評價；臨床準(zhǔn)備或其他臨床目的；科學(xué)研究等。要防止沒有明確方向的不適當(dāng)?shù)倪^度使用輔助檢查。全科醫(yī)生一般使用的是基本的適宜在基層操作的檢查項目，較復(fù)雜或高科技檢查項目需轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院檢查。全科醫(yī)師應(yīng)能夠判讀并解釋基本的檢查項目，要注意任何檢查項目都會有假陽性或假陰性的結(jié)果；要選用費用相對低且靈敏度和特異度高的檢查方法；有些檢查對病人是有損傷的要加以防范。6.觀察（observation）或隨訪（follow up） 隨訪是由醫(yī)生預(yù)約、病人認(rèn)可的持續(xù)性觀察，可在診室或家中進(jìn)行。隨訪需要追蹤的健康問題有自限性問題、急重性問題、慢性健康問題和傳染病地方病隨訪等。隨訪的目的包括：通

44、過時間觀察以明確診斷的需要；回顧治療是否得當(dāng)、有效，病人是否痊愈；檢查病人遵從醫(yī)囑情況；慢性病管理中盡早識別是否發(fā)生了合并癥；評價病人的生理、心理、社會功能狀況并予以支持；根據(jù)傳染病防控、重點人群保健規(guī)范管理實施的有關(guān)隨訪；根據(jù)病人具體情況制定的隨訪；出于職業(yè)興趣或研究的需要等。7.預(yù)防（prevention and Health Promotion） 按照三級預(yù)防的要求實施人群社區(qū)預(yù)防和臨床個體預(yù)防工作，要體現(xiàn)防治結(jié)合，預(yù)防為主的工作方針。臨床預(yù)防的工作內(nèi)容包括臨床咨詢、病人教育、疾病風(fēng)險評價、疾病篩檢（特別是機(jī)會性篩檢、周期性健康檢查）、免疫、化學(xué)預(yù)防（重點是藥物預(yù)防）等。全科醫(yī)師必須掌握

45、臨床預(yù)防的各項常用方法。十一、臨床轉(zhuǎn)診決策圖有是否否否是否否是否有否是是否否如果我現(xiàn)在不立即轉(zhuǎn)診，病人會面臨嚴(yán)重的危險嗎？患者提出就診問題詢問病史并進(jìn)行檢查我已經(jīng)了解足夠多的情況可以確定適當(dāng)?shù)闹委?處理措施了嗎？是我可以提供所有或其他替代措施嗎？可以提供所有措施可以提供部分措施不能提供任何措施無需轉(zhuǎn)診通過轉(zhuǎn)診，可能得到適合的治療嗎？和另一種替代治療相比較，轉(zhuǎn)診病人得到的效益是否能超過治療成本以我的估計，現(xiàn)在轉(zhuǎn)診有沒有風(fēng)險？轉(zhuǎn)診不能轉(zhuǎn)診我有辦法（通過花費時間、資源，一定的輔助措施）發(fā)現(xiàn)更多情況嗎？檢查，試驗，觀察以我的估計，現(xiàn)在轉(zhuǎn)診有沒有風(fēng)險轉(zhuǎn)診延后轉(zhuǎn)診圖4-2 轉(zhuǎn)診決策模式（根據(jù)后文改制：Wi

46、lkin & Smith. Family Practice, 1987，4：160-169） 轉(zhuǎn)診決策模型（摘自Wilkin & Smith，Explaining variation in GP referrals to hospital. Family Practice, 1987; 4：160-169） 十二、McMaster大學(xué)醫(yī)生記錄和報告病人狀況的基本要求1 病人的姓名、年齡、性別。2 就診日期。3 主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時開始的

47、，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？有否前驅(qū)癥狀？ （6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4 以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時做過哪些檢查？（2）當(dāng)時告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時是如何治療的？5 對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6 那些疾病是如何治療的？7 家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8 社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9 病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么？）10 就診時的情況：（1）急性和/或慢性疾??？

48、（2）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）13 用一句話簡練地概括問題是什么？14 你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15 你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16 你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17 你估計病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19你將如何監(jiān)控治療

49、？20若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃？21為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）一般要求醫(yī)生在3分鐘內(nèi)按照上述要求有條理地簡明扼要地報告清楚病人的基本情況。（見Sharon E. Straus等著詹思延譯的循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）十三、培養(yǎng)家庭醫(yī)生所需工作能力與技能的教育方法比較表方法優(yōu)點局限性講課1. 能夠利用最少的資源對一大群人進(jìn)行教學(xué)2.運用大量素材的有效途徑3. 有利于介紹新的教學(xué)主題4. 內(nèi)容復(fù)習(xí)可以提高筆試成績1. 可能沒法改變臨床行為2. 容易忘記教材內(nèi)容3.學(xué)習(xí)者不能集中注意力耐受長時間的講課小組教學(xué)1.學(xué)習(xí)者可以通過與伙伴進(jìn)行討論來練習(xí)使用學(xué)到的知識2. 有利于探討態(tài)度和倫理方面的問題1. 教師經(jīng)常談?wù)摰?/p>