專題β受體阻滯劑與心血管疾病

1、專題 受體阻滯劑與心血管疾病目 錄第一章 受體阻滯劑的分類、作用及禁忌（14）第二章 6種受體阻滯劑的基本情況（46）第三章 從藥理學(xué)特性看如何選擇受體阻滯劑（610）第四章 受體阻滯劑在高血壓治療中的應(yīng)用（1012） 第五章 臨床專家評點(diǎn)受體阻滯劑治療心血管疾?。?225）第六章 受體阻滯劑在心肌梗死中的應(yīng)用（2528） 第七章 從PURE研究談受體阻滯劑對社區(qū)冠心病的二級預(yù)防（2831）第八章 受體阻滯劑在長QT綜合征中的應(yīng)用（3133）第一章 受體阻滯劑的分類、作用及禁忌受體阻滯劑是能選擇性地與腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對受體的激動(dòng)作用的一種藥物類型。腎上腺素受體分布于

2、大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上，其受體分為 3 種類型，即1受體、2受體和3受體。1受體主要分布于心肌，可激動(dòng)引起心率和心肌收縮力增加；2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等；3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動(dòng)引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被 受體阻滯劑所阻斷和拮抗。1、受體阻滯劑根據(jù)其作用特性不同而分為三類:第一類為非選擇性的，作用于1和2受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應(yīng)用。第二類為選擇性的，主要作用于1受體，常用藥物為美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)、比索洛爾(康可)等。第三類也為非選擇性的，可同時(shí)作用于和1受體

3、，具有外周擴(kuò)血管作用，常用藥物為卡維地洛、拉貝洛爾。受體阻滯劑還可以劃分為脂溶性或水溶性，以及具有內(nèi)在擬交感活性或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。2、受體阻滯劑主要作用機(jī)制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。受體阻滯劑的治療作用：1. 高血壓?。菏荏w阻滯劑適用于不同嚴(yán)重程度的高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，也適用于合并有心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭和妊娠的高血壓患者。2. 冠心病：受體阻滯劑具有較強(qiáng)的降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用，提高室顫閾，抗血小板和減輕心臟血

4、管損害，降低心肌再梗死率，改善梗死后左室重構(gòu)。3. 心力衰竭：大規(guī)模受體阻滯劑實(shí)驗(yàn)(CIBIS、MERIT-HF及COPERNICUS)證明，長期應(yīng)用受體阻滯劑，可降低心力衰竭患者總體死亡率、心血管病死亡率、心源性猝死以及心力衰竭惡化引起的死亡，通常從小劑量開始，逐漸加量以達(dá)到最大耐受劑量。但在有包括肺底啰音在內(nèi)的多種體征的急性心力衰竭患者中使用受體阻滯劑應(yīng)慎重。4. 心律失常：受體阻滯劑常用于快速性心律失常的治療，包括竇速、房早、室早、房速、室上性心動(dòng)過速及室速。5. 主動(dòng)脈夾層：內(nèi)科治療常聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑和硝普鈉，減少血流對主動(dòng)脈的沖擊，減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展。6. 心肌?。?/p>

5、在有癥狀的肥厚性心肌病患者中，受體阻滯劑是首選治療，可控制心室率，降低心肌收縮力，使心室充盈及舒張末容量最大化，改善心肌順應(yīng)性。受體阻滯劑用于擴(kuò)張性心肌病伴或不伴心力衰竭的治療，可減輕癥狀、預(yù)防猝死和改善預(yù)后。7. 遺傳性QT延長綜合征(LQTS)：除非有嚴(yán)重的禁忌證，受體阻滯劑是當(dāng)今對有癥狀的LQTS患者的首選治療。若無絕對禁忌證，推薦終身服用最大耐受劑量的受體阻滯劑，可明顯降低心血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)為對于無癥狀的LQTS患者，也推薦應(yīng)用受體阻滯劑。8. 左房室瓣脫垂：對于有癥狀的左房室瓣脫垂患者，受體阻滯劑通常作為首選藥物。3、受體阻滯劑的主要禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻

6、滯、重度心力衰竭、急性肺水腫等。受體阻滯劑的主要不良反應(yīng)：1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：多夢、幻覺、失眠、疲乏、眩暈以及抑郁等癥狀，特別是脂溶性高的受體阻滯劑，易通過血腦屏障引起不良反應(yīng)，如普萘洛爾。2. 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。少數(shù)患者可致臟層腹膜纖維大量增生。3. 肢端循環(huán)障礙：少數(shù)患者出現(xiàn)四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高。4. 支氣管痙攣：當(dāng)服用非選擇性受體阻滯劑時(shí)，由于2受體被阻斷， 使支氣管收縮，增加呼吸道阻力，誘發(fā)或加重支氣管哮喘的急性發(fā)作。5. 低血糖反應(yīng)：受體阻滯劑不影響胰島素的降血糖作用，但對正在使用胰島素治療的糖尿病患者

7、，使用受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度，即產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，故糖尿病患者或低血糖患者應(yīng)慎用此類藥品。6. 心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：臨床較為常見的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過緩等。妊娠期及哺乳期婦女使用注意事項(xiàng)：臨床常用的 受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾及艾可洛爾等。在美國食品藥品監(jiān)督管理局( FDA) 根據(jù)藥品對妊娠婦女危害程度的分級標(biāo)準(zhǔn)中，大部分藥品屬于 C 級或D 級。C 級藥品是指動(dòng)物研究證明其對胎兒有副作用( 致畸或殺死胚胎) ，但并未采用對照組婦女進(jìn)行研究，或者說沒有對人和動(dòng)物進(jìn)行并行研究。該類藥品只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后方可應(yīng)用。D 級藥品是

8、指其有對胎兒危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（ 如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用此藥，而應(yīng)用其他藥品雖然安全但無效）。另外普萘洛爾、阿替洛爾可通過乳汁分泌，故哺乳期婦女應(yīng)慎用。第二章 6種受體阻滯劑的基本情況1、分類1） 美托洛爾：選擇性的1受體阻滯劑，但是，美托洛爾劑量增大時(shí)，其對1受體的選擇性會(huì)降低。美托洛爾無受體激動(dòng)作用，幾乎沒有膜穩(wěn)定作用。2） 比索洛爾：一種高選擇性的1腎上腺受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性。比索洛爾在超出治療劑量時(shí)仍具有1受體選擇性作用。3）  阿替洛爾：選擇性1腎上腺素受體阻滯藥

9、。為心臟選擇性-受體阻斷劑，其心臟選擇性作用明顯強(qiáng)于美托洛爾，而對血管及支氣管平滑肌的2受體抑制較弱。無內(nèi)源性擬交感活性，無膜穩(wěn)定性，也無抑制心肌收縮力的作用。4） 普萘洛爾：非選擇性受體阻滯劑。有明顯的抗血小板聚集作用，這主要與藥物的膜穩(wěn)定作用及抑制血小板膜Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。5） 卡維地洛：兼有1和非選擇性受體阻滯作用，無內(nèi)在擬交感活性。它具有膜穩(wěn)定特性。該藥是一種強(qiáng)效抗氧化物和氧自由基清除劑。試驗(yàn)證實(shí)本品及其代謝產(chǎn)物均具有抗氧化特性。6） 阿羅洛爾：受體阻滯劑，兼有適度的受體阻滯作用2、半衰期1) 美托洛爾：t1/2：3-5h。2) 比索洛爾：口服比索洛爾34

10、小時(shí)后達(dá)到最大效應(yīng)。由于半衰期為1012小時(shí)，比索洛爾的效應(yīng)可以持續(xù)24小時(shí)。比索洛爾通常在2周后達(dá)到最大抗高血壓效應(yīng)。t1/2：10-12h。3) 阿替洛爾：口服吸收約為50%。小劑量可通過血腦屏障。蛋白結(jié)合率610%。服后24小時(shí)作用達(dá)峰值，作用持續(xù)時(shí)間較久。t1/2：6-7h4）普萘洛爾：胃腸道吸收較完全，廣泛地在肝內(nèi)代謝，生物利用度約30%。藥后1-1.5小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值，血漿蛋白結(jié)合率90-95%。t1/2：2-3h5) 卡維地洛：口服后易于吸收，口服后13h血藥濃度達(dá)峰，絕對生物利用度約為25%35%，有明顯的首過效應(yīng)，卡維地洛為堿性親脂化合物，與血漿蛋白結(jié)合率大于98%。t1/

11、2：7-10h。6）阿羅洛爾：口服后2h血藥濃度達(dá)峰值，t1/2：10h3、代謝排泄1) 美托洛爾：美托洛爾在肝臟中代謝。已經(jīng)檢出三種主要代謝產(chǎn)物，但均無有臨床意義的阻滯效應(yīng)。美托洛爾劑量的5%以原形經(jīng)腎臟排出，其余均以代謝產(chǎn)物的形式排出。腎功能損害者，沒有必要調(diào)整劑量。只有在肝功能極度嚴(yán)重?fù)p害時(shí)（例如門靜脈分流術(shù)后的患者），才需要考慮減少劑量。2) 比索洛爾：50通過肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩余50以原形藥的形式從腎臟排出。輕中度肝、腎臟功能異常患者不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。晚期腎功能衰竭(肌酐清除率<20mlmin)和嚴(yán)重肝功能異常的患者，每日劑量不得超過l0mg。3)

12、阿替洛爾：主要以原形自尿排出。在血液透析時(shí)可予以清除。腎功能損害時(shí)，肌酐清除率每分鐘<15ml/1.73平方米者，隔天給50mg，每分鐘 1535ml/1.73平方米者，每天最多 50mg。4）普萘洛爾：廣泛地在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排泄，主要為代謝產(chǎn)物，小部分(<1%)為原形物。 不能經(jīng)透析排出。5) 卡維地洛：在肝臟廣泛代謝，卡維地洛<2%以原型經(jīng)尿排出，血漿清除率為500700ml/min，代謝產(chǎn)物主要通過膽汁排入糞便。肝腎功能不全的患者，卡維地洛的血漿濃度增加。老年人卡維地洛的血漿水平比年輕人大約高50%。一般在714天內(nèi)達(dá)到完全的降壓作用?？偭坎坏贸^50mg/日。（已知

13、卡維地洛在體內(nèi)的3個(gè)主要代謝產(chǎn)物較原藥有更強(qiáng)的抗氧化作用。16%的代謝產(chǎn)物從腎臟排泄，60%以上由糞便排出。）6）阿羅洛爾：血中及尿中主要代謝物為氨基甲?；夂蟮幕钚源x物。4、適應(yīng)癥1) 美托洛爾：高血壓，心絞痛、心肌梗塞后的維持治療，心律失常，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，肥厚性心肌病、主動(dòng)脈夾層、心臟神經(jīng)官能癥等。2) 比索洛爾：高血壓、心絞痛、慢性穩(wěn)定性心力衰竭。3) 阿替洛爾：輕、中度高血壓病，心絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性或反復(fù)發(fā)作性室上性心動(dòng)過速及室性心律失常，也可降低冠脈術(shù)后室上性心律失常和房顫發(fā)生率。長期應(yīng)用本品可降低心肌梗死或卒中的死亡率。對青光眼也有效。 4）普萘洛爾：高血壓、心絞

14、痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、肥厚型心肌病、.嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢。5) 卡維地洛：有癥狀的充血性心力衰竭、高血壓及心動(dòng)過速性心律失常。6）阿羅洛爾: 用于輕至中度原發(fā)性高血壓、心絞痛、心動(dòng)過速性心律失常；也用于特發(fā)性震顫（原發(fā)性震顫)。5、其他1）服藥時(shí)間及方式（比較特別的）：比索洛爾：應(yīng)在早晨并可以在進(jìn)餐時(shí)服用本品。用水整片送服，不應(yīng)咀嚼?？ňS地洛：須和食物一起服用，以減慢吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生。2）阿替洛爾不抑制心肌收縮力。早期應(yīng)用該藥可縮小心肌梗死面積和預(yù)防再梗死，長期應(yīng)用可降低心肌梗死或卒中的死亡率。第三章 從藥理學(xué)特性看如何選擇受體阻滯劑 作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金

15、醫(yī)院 施仲偉2011-09-15受體阻滯劑(以下簡稱阻滯劑)是臨床醫(yī)師最熟悉的藥物之一，是治療高血壓、心絞痛、心律失常、心力衰竭和進(jìn)行冠心病二級預(yù)防的一線藥物，其臨床療效在很大程度上取決于其藥理學(xué)特性（部分阻滯劑的藥理學(xué)特性見表），即“脂溶性 + 1選擇性 - 內(nèi)在擬交感活性”，應(yīng)該是脂溶性和1選擇性的，同時(shí)沒有內(nèi)在擬交感活性。目前在廣泛使用者僅剩美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和普萘洛爾。脂溶性 阻滯劑可根據(jù)其親脂程度分為脂溶性或水溶性，大多數(shù)阻滯劑為脂溶性，如阿替洛爾、索他洛爾和納多洛爾屬水溶性。有藥理學(xué)家認(rèn)為，水溶性阻滯劑不會(huì)通過血腦屏障，因此神經(jīng)系統(tǒng)副作用較少。這種說法使水溶性的阿替洛爾一

16、度非常暢銷。然而，一項(xiàng)在高血壓患者中進(jìn)行的頭對頭比較、隨機(jī)、雙盲研究顯示，美托洛爾和阿替洛爾對于神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或心理健康評分的影響沒有差別(J Clin Pharmacol 1994，34：742)。因此，水溶性并不一定意味著能減少神經(jīng)系統(tǒng)副作用。反之，脂溶性阻滯劑通過血腦屏障后，可通過抑制中樞交感神經(jīng)活性和改善交感-迷走神經(jīng)平衡，發(fā)揮降壓和心血管保護(hù)作用。脂溶性藥物也較容易進(jìn)入其他組織細(xì)胞發(fā)揮作用，例如在離體大鼠心臟模型中，脂溶性的普萘洛爾能降低心室顫動(dòng)的閾值，阿替洛爾則沒有這種效果?？系聽?Kendall)分析了不同阻滯劑在心血管病預(yù)防中的效益(Am J Cardiol 1997，80：

17、15J)。在7項(xiàng)一級預(yù)防臨床研究中，3項(xiàng)阿替洛爾研究均未顯示其能預(yù)防心血管疾病，而美托洛爾和普萘洛爾等脂溶性阻滯劑有一級預(yù)防效益。在5項(xiàng)二級預(yù)防研究中，水溶性的索他洛爾不能減少心血管事件，而脂溶性的美托洛爾、普萘洛爾和噻嗎洛爾具有二級預(yù)防效益。薈萃分析顯示，在高血壓患者中，阿替洛爾雖能降低血壓但缺乏心血管保護(hù)作用，主要心血管病事件的發(fā)生率、心血管病死亡率和總死亡率均與安慰劑組相同。 在大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，能夠顯著降低心肌梗死或心力衰竭患者死亡率的阻滯劑如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛都是脂溶性藥物。因此，脂溶性很可能是阻滯劑發(fā)揮心血管保護(hù)作用的基本條件之一。 1選擇性 阻滯劑也可分類

18、為1選擇性或非選擇性。大多數(shù)組織中同時(shí)存在1和2受體，但以一種為主，例如心臟中主要是1受體，支氣管主要是2受體。因此，1選擇性也被稱為心臟選擇性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究提示，阻斷1受體可發(fā)揮降壓、減慢心率、降低心臟興奮性和減輕心臟負(fù)荷等心血管保護(hù)效益，而阻斷 2受體的后果主要是引起不良反應(yīng)，包括支氣管痙攣、血管收縮、血鉀增高、糖脂代謝異常。例如，一項(xiàng)單盲交叉研究納入36名男性健康志愿者，在服用阻滯劑后用胰島素誘發(fā)低血糖，然后每15分鐘測定血糖和血乳酸鹽濃度直至2小時(shí)。結(jié)果顯示，服用1選擇性的阻滯劑(簡稱1阻滯劑)美托洛爾或比索洛爾后，受試者的血糖恢復(fù)曲線及代償性乳酸鹽濃度增高過程與安慰劑相同;服用

19、非選擇性的阻滯劑普萘洛爾后，血糖恢復(fù)延遲、乳酸鹽濃度幾無變化。顯然，阻斷 2受體干擾了機(jī)體對低血糖的反應(yīng)能力。 1選擇性不僅能減少阻滯劑的副作用，還可能有一定的治療效益。一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病患者長期服用1阻滯劑后，肺病的惡化率和總死亡率均顯著降低。薈萃分析顯示，1阻滯劑的血壓變異性顯著小于非選擇性阻滯劑，更適合于易患腦卒中的患者(Neurology 2011, 77：731)。 幾種1阻滯劑的1選擇性是否存在高低之差，是一個(gè)有爭論的問題，但筆者認(rèn)為這一爭論缺乏臨床意義。因?yàn)橄嚓P(guān)證據(jù)均來自體外實(shí)驗(yàn)，觀察的是單個(gè)離體細(xì)胞或細(xì)胞的碎片，其結(jié)果不一定能反映活體內(nèi)狀況。此外，各項(xiàng)研究所

20、用的實(shí)驗(yàn)方法差異很大，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，結(jié)果也不一致。例如，有研究認(rèn)為比索洛爾的1選擇性高于美托洛爾或阿替洛爾，也有報(bào)道稱美托洛爾的1選擇性高于比索洛爾或阿替洛爾。一項(xiàng)采用中國倉鼠卵巢細(xì)胞進(jìn)行的研究顯示，美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾的1/2選擇性比值分別為631、511和211，美托洛爾的1選擇性相對最高。筆者還認(rèn)為，1阻滯劑的1選擇性是相對的，與藥物的劑量及血漿濃度有關(guān)。普通制劑服用后血藥濃度很快上升，峰值濃度常數(shù)倍于治療所需濃度，此時(shí)1選擇性明顯減弱甚至?xí)簳r(shí)喪失，2受體也會(huì)被阻滯。美托洛爾緩釋片采用高科技的多微囊控釋技術(shù)，使24小時(shí)的血藥濃度保持相對恒定(圖)，因而具有高而穩(wěn)定的1選擇性，能

21、最大程度減少對2受體的影響、明顯減少不良反應(yīng)。在隨機(jī)雙盲的心力衰竭臨床試驗(yàn)中，美托洛爾緩釋片的不良反應(yīng)發(fā)生率及停藥率均與安慰劑相同(JAMA 2000， 283：1295)。 卡維地洛是一種非選擇性阻滯劑，其臨床療效較好。但這并不能否定1選擇性藥物的優(yōu)勢。首先，卡維地洛的1阻滯作用很強(qiáng)；其次，卡維地洛的擴(kuò)血管及抗氧化作用補(bǔ)償了其阻滯2受體的缺陷；再次，伴有慢性阻塞性肺病的患者可能仍應(yīng)選擇美托洛爾緩釋片或比索洛爾；最后，卡維地洛的現(xiàn)有臨床試驗(yàn)主要涉及心力衰竭和心肌梗死后患者，其在抗高血壓、心絞痛或心律失常領(lǐng)域中的效益仍需研究。內(nèi)在擬交感活性氧烯洛爾、吲哚洛爾、普拉洛爾、阿普洛爾和醋丁洛爾等阻滯劑

22、與受體結(jié)合后，除能阻斷受體外，還有激動(dòng)受體的作用，稱為內(nèi)在擬交感活性。在大多數(shù)情況下，內(nèi)在擬交感活性是一種有害的藥物附屬特性，因?yàn)樗糠值窒俗钄嗍荏w后的抑制交感活性作用，降低了阻滯劑的治療效益。薈萃分析顯示(Prog Cardiovasc Dis 1985，27：335)，與安慰劑治療相比，心肌梗死后患者長期使用美托洛爾和普萘洛爾等無內(nèi)在擬交感活性的阻滯劑可使總死亡率降低27.6% (P<0.0001)，而使用有內(nèi)在擬交感活性的阻滯劑治療時(shí)死亡率僅降低9.7%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 小結(jié) 阻滯劑的效益及安全性與其藥理學(xué)特性有關(guān)，除卡維地洛外，可采用公式“脂溶性+1選擇性-內(nèi)在擬交感活性”來選

23、擇藥物。美托洛爾和比索洛爾是僅有的兩種能滿足該公式中全部三項(xiàng)要求的阻滯劑，它們也正是目前臨床上應(yīng)用最多的阻滯劑。至于美托洛爾和比索洛爾的療效及安全性有無差別，目前還缺乏頭對頭直接比較的研究。但美托洛爾的臨床試驗(yàn)更多(涉及高血壓、心絞痛、急性心肌梗死、冠心病二級預(yù)防、心律失常和心力衰竭等領(lǐng)域)、適應(yīng)證更廣(而比索洛爾在美國只獲準(zhǔn)用于治療高血壓)，應(yīng)該成為大多數(shù)患者首先考慮的1阻滯劑。第四章 受體阻滯劑在高血壓治療中的應(yīng)用受體阻滯劑在高血壓中的一級預(yù)防以前的研究認(rèn)為，噻嗪類利尿劑作為一線藥物可降低高血壓患者的總體死亡率，防止或延緩各種相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而其對輕中度高血壓最常見并發(fā)癥冠心病卻無預(yù)防

24、作用。研究在此基礎(chǔ)上觀察了美托洛爾（選擇性受體阻滯劑，由于其是脂溶性的，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)，中樞表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮降低，外周表現(xiàn)為阻斷受體）作為高血壓的初始治療藥物是否比利尿劑（噻嗪類）更有益處。研究為國際多中心、分層、隨機(jī)開放的對照研究，共納入例輕中度高血壓男性患者，年齡歲，被隨機(jī)分為美托洛爾組（例）和利尿劑組（例）。研究結(jié)果顯示，美托洛爾組的總死亡率、心血管（致死性冠心病、致死性卒中等）和非心血管（癌癥等）死亡率均較利尿劑組顯著降低。更重要的是，美托洛爾對吸煙者同樣有顯著作用，因?yàn)槊劳新鍫枮檫x擇性受體阻滯劑，因此不會(huì)因?yàn)槲鼰熣吣I上腺素分泌增加導(dǎo)致外周血管收縮而干擾血壓調(diào)控。

25、總之，美托洛爾可以減少致死性冠心病和致死性卒中的發(fā)生，并降低患者總死亡率。高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化的病程密切相關(guān)，后者是急性心梗、腦卒中及外周血管疾病的主要病理基礎(chǔ)，預(yù)防延緩動(dòng)脈粥樣硬化不僅應(yīng)降膽固醇、降壓和戒煙，阻斷去甲腎上腺素的釋放也非常重要。同時(shí)心理、社會(huì)應(yīng)激還能造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明美托洛爾干預(yù)能顯著減輕實(shí)驗(yàn)兔的動(dòng)脈粥樣硬化程度。研究發(fā)現(xiàn)美托洛爾長期治療（個(gè)月、個(gè)月）使高膽固醇血癥患者的最大頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（）顯著小于安慰劑組，美托洛爾組的總死亡率或所有冠脈事件發(fā)生率（心肌梗死或卒中）也顯著低于安慰劑組（）。研究對高膽固醇血癥患者在他汀類治療的基礎(chǔ)上給予

26、美托洛爾或安慰劑，結(jié)果顯示隨訪年和年時(shí)，美托洛爾組頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊增長被顯著抑制。受體阻滯劑在高血壓中的二級預(yù)防高血壓的二級預(yù)防主要針對其并發(fā)癥，如心梗、糖尿病、左室肥厚、心衰及室性心律失常等。斯德哥爾摩研究顯示，美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后高血壓患者的再梗、卒中、冠脈搭橋、截肢及死亡的發(fā)生危險(xiǎn)（）。美托洛爾尤其可使伴有型糖尿病的高血壓患者受益。目前部分醫(yī)生認(rèn)為受體阻滯劑會(huì)增加糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)，而恰恰相反，這些患者從受體阻滯劑獲益最大。哥德堡美托洛爾研究、研究及研究均證明急性心?；颊邞?yīng)用受體阻滯劑能分別降低早期死亡率、和，而對伴有糖尿病患者的療效更顯著，早期死亡率分別降低、和

27、。研究進(jìn)一步證實(shí)急性心?；颊邞?yīng)用受體阻滯劑使長期死亡的危險(xiǎn)降低，使伴有糖尿病患者長期死亡的危險(xiǎn)降低。研究對心功能、級的心衰合并高血壓患者回顧性亞組分析結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，美托洛爾組總死亡率下降（），高血壓心衰患者的猝死危險(xiǎn)下降（）?？梢姡劳新鍫栐诟哐獕旱囊?、二級預(yù)防中均占重要地位。人們對受體阻滯劑相關(guān)的副作用有很多誤區(qū)，這種誤區(qū)產(chǎn)生的原因與并發(fā)癥有關(guān)。此外用藥劑量、藥物制劑、聯(lián)合用藥以及用藥時(shí)間等均與副作用的產(chǎn)生相關(guān)。研究顯示，與雷米普利、氨氯地平相比，美托洛爾發(fā)生暈厥、氣短、水腫、咳嗽、性功能障礙等不良反應(yīng)并不比前兩者多。許多副作用的產(chǎn)生不是因?yàn)樗幬锉旧恚怯稍l(fā)疾病或并發(fā)癥引起的

28、。以和性功能障礙為例來解釋兩項(xiàng)相關(guān)研究。由于冠心病與都有血管收縮的致病因素，因此的患者同時(shí)合并冠心病，研究將患者分為組：無受體阻滯劑，無；無受體阻滯劑，有；受體阻滯劑，無；受體阻滯劑，有。結(jié)果顯示，后兩組的生存率均優(yōu)于前兩組，說明患者可很好地耐受受體阻滯劑。至于對性功能的影響，研究將患者分成組（均使用受體阻滯劑）：不知道用藥情況組；知道使用的藥物但不知道有性功能障礙組；知道使用的藥物同時(shí)也知道可能會(huì)有這種副作用組。結(jié)果顯示，發(fā)生陽痿的比例分別為、和。這充分說明了，受體阻滯劑并不是導(dǎo)致性功能障礙的主要因素，心理因素在這方面起重要作用?？傊壳吧袩o數(shù)據(jù)顯示美托洛爾的副作用多于、噻嗪類利尿劑或鈣離

29、子拮抗劑。治療高血壓的合理用藥非糖尿病高血壓患者應(yīng)控制為：收縮壓（） ，舒張壓（） ；伴糖尿病的高血壓患者應(yīng)控制為： ， 。如果單藥即可控制血壓，受體阻滯劑（美托洛爾）應(yīng)作為首選藥物；兩藥聯(lián)用則可選擇受體阻滯劑或；三藥聯(lián)用：受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑；四藥聯(lián)用：受體阻滯劑或噻嗪類利尿劑鈣離子拮抗劑。結(jié) 論對于低危高血壓患者，各種抗高血壓藥物的短期和中期隨訪觀察結(jié)果相似，但它們的長期治療效果卻并不相同。然而，很難預(yù)測患者何時(shí)會(huì)從低危轉(zhuǎn)為中危或高危。而且很少有患者只用一種藥便可把血壓控制在理想水平，尤其是糖尿病患者。高血壓長期治療時(shí)，對高危患者有效的藥物應(yīng)作為首選用藥；如果單用美托洛爾不能控制血壓，

30、可聯(lián)用，對高?；颊撸@兩種藥物單用或聯(lián)用在預(yù)防高血壓并發(fā)癥方面效果好。第五章 臨床專家評點(diǎn)受體阻滯劑治療心血管疾病一、處理慢性心衰的新選擇（胡大一）2006年4月8日，第1屆亞太默克心力衰竭研討會(huì)在京召開。胡大一教授和CIBIS研究主要負(fù)責(zé)人瑞典Willenheimer教授擔(dān)任大會(huì)主席，來自我國香港、菲律賓、新加坡、波蘭、瑞典和澳大利亞的專家分別報(bào)告了心衰的治療史以及受體阻滯劑在心衰治療中的演變。洋地黃類藥物作為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療已有200多年歷史了，利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的應(yīng)用，提高了心衰患者生活質(zhì)量，改善了收縮性心衰患者預(yù)后，但這兩類藥物對舒張性心衰的益處有限。1999年受

31、體阻滯劑治療心衰的CIBIS研究表明，同安慰劑相比，比索洛爾能使收縮性心衰患者病死率降低34，與ACEI不同的是，比索洛爾對心衰的益處并未證明具有類效應(yīng)。除了ACEI和受體阻滯劑，越來越多的臨床研究表明，醛固酮受體拮抗劑和AT1受體拮抗劑能進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后。從目前來看，慢性心衰發(fā)病率呈快速增長趨勢，成為最嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題之一，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，心衰已成為65歲以上老年患者住院的首位原因。有效治療心衰的前提是正確診斷心衰和基礎(chǔ)心臟疾病。藥物治療方面，在洋地黃和利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、受體阻滯劑和螺內(nèi)酯，能進(jìn)一步降低心衰病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。事實(shí)上，許多心衰患

32、者并未得到最理想的藥物治療或者用藥方案與已公布的指南不相符?？刂菩乃サ牟呗园ǎ杭霸缱R別心衰高危患者；具備專業(yè)化的心衰治療團(tuán)隊(duì)；增加門診病人醫(yī)療投入；預(yù)防復(fù)發(fā)入院；對患者進(jìn)行宣傳教育。受體阻滯劑治療心衰的現(xiàn)實(shí)意義自從20世紀(jì)70年代研究者將受體阻滯劑用于心衰治療，受體阻滯劑針對慢性收縮性心衰的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床研究（美國卡維地洛心衰計(jì)劃、CIBIS和MERIT-HF研究）均因?yàn)榛颊卟∷缆曙@著下降而提前結(jié)束。其中CIBIS研究入選LVEF35的期心衰患者，在接受利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用比索洛爾與安慰劑對照。結(jié)果顯示，比索洛爾組全因病死率降低34，猝死危險(xiǎn)降低44，全因入院率降低20，由于心衰惡化

33、的入院率降低36。以上研究表明，受體阻滯劑能減輕患者癥狀、改善左室功能和功能性容量，改善左室重構(gòu)，進(jìn)而降低患者入院率、病死率，并且患者耐受性較好。因此將受體阻滯劑用于心衰治療已成為不可阻擋的現(xiàn)實(shí)。2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的受體阻滯劑專家共識文件指出，比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾應(yīng)用于心衰治療，從小劑量開始，緩慢增加劑量。令人遺憾的是，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐并沒有遵從指南規(guī)定，特別是受體阻滯劑的使用。在歐洲，只有2040的心衰患者接受受體阻滯劑，但往往劑量偏低。而且歐洲和美國指南均推薦，ACEI先于受體阻滯劑使用，其實(shí)這一用藥順序并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只是由于ACEI對心衰的有益作用早于受體阻滯劑被證實(shí)。

34、盡管聯(lián)合用藥比單藥治療更有效，但用藥順序也很重要，因?yàn)榛颊咄ǔ２荒芡瑫r(shí)耐受ACEI和受體阻滯劑的最佳劑量，特別是老年患者。從理論上來說，先用受體阻滯劑、后用ACEI的做法可能更加合理。因?yàn)樵诼孕牧λソ叩脑缙诓±磉^程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活先于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）。另外在心力衰竭的早、中期臨床過程中，心臟猝死是最常見的死亡原因，受體阻滯劑能夠顯著降低猝死危險(xiǎn)。再有受體阻滯劑對RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)有雙重抑制作用。因此說心衰治療中ACEI與受體阻滯劑的最佳用藥順序值得進(jìn)一步研究，這也是CIBIS的研究目的。CIBIS研究在20個(gè)國家的128所醫(yī)院進(jìn)行，共入選1010例心功能級、

35、左室射血分?jǐn)?shù)35的老年慢性心力衰竭患者（65歲），患者被隨機(jī)分組，先接受比索洛爾（目標(biāo)劑量10 mg qd）或依那普利（目標(biāo)劑量10 mg bid）單藥治療6個(gè)月，然后聯(lián)合使用這兩種藥物18個(gè)月。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是任何原因的死亡或住院；試驗(yàn)的假設(shè)是先用比索洛爾方案的療效不次于先用依那普利方案。患者平均治療1.22年。 結(jié)果顯示，按意向治療模式評估，比索洛爾組和依那普利組分別有178例（35.2）和186例（36.8）發(fā)生主要終點(diǎn)事件，比索洛爾組發(fā)生率降低1.6，相對危險(xiǎn)比為0.94，非劣性 P=0.019。按實(shí)際治療模式評估，兩組分別有163例（32.4）和165例（33.1）發(fā)生主要

36、終點(diǎn)事件，比索洛爾組發(fā)生率降低0.7，相對危險(xiǎn)比0.97，非劣性P=0.046。比索洛爾組和依那普利組分別有65例和73例患者死亡，比索洛爾組的死亡率降低12（P=0.44）；兩組分別有151例和157例患者住院，比索洛爾組的住院率降低5（P=0.66）。CIBIS III試驗(yàn)結(jié)果顯示，在需要聯(lián)合使用ACEI和受體阻滯劑的輕中度慢性心力衰竭患者中，首先使用比索洛爾或首先使用依那普利治療的效益和安全性均相似。因此，臨床醫(yī)師可以根據(jù)每例心力衰竭患者的具體情況，來決定ACEI和受體阻滯劑的使用順序。在現(xiàn)有藥物治療心衰的基礎(chǔ)上，未來將更關(guān)注并存癥的處理，如改善腎功能不全、改善貧血和糖尿病造成的不良影響

37、。將進(jìn)一步評價(jià)神經(jīng)激素治療手段對心衰的作用。此外還將應(yīng)用現(xiàn)有的或新的裝置，以處理心衰引起的特殊問題。二、受體阻滯劑在慢性心衰治療中的地位解讀中國慢性心衰治療指南戴閨柱 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院  近年來，無論是在基礎(chǔ)研究還是臨床診療方面，心力衰竭(心衰)研究都取得了令人矚目的進(jìn)展，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)改變了我們對心衰的一些傳統(tǒng)認(rèn)識，需要我們對心衰診治原則進(jìn)行相應(yīng)的改變。為此，我國心衰領(lǐng)域的學(xué)者們參考了大量文獻(xiàn)和研究以及國外的相關(guān)指南，經(jīng)過多次探討和不懈努力，對中國慢性心衰治療指南進(jìn)行了全面修訂和更新，并即將在本月底隆重推出。新指南中，受體阻滯劑在慢性心衰治療中的應(yīng)用得到了充分的闡

38、述，其治療地位也得到了進(jìn)一步鞏固，本刊特邀我國著名的心衰專家戴閨柱教授就此部分內(nèi)容進(jìn)行深入解讀。即將出臺的最新版中國慢性心衰治療指南在心衰藥物治療部分再次將受體阻滯劑列為I/A類用藥，強(qiáng)調(diào)了其在心衰治療中的重要地位： 所有慢性收縮性心衰、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA)IIIII級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級的患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。 NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 應(yīng)在利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的基

39、礎(chǔ)上加用受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。慢性心衰（CHF）是一種以呼吸困難、無力和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。隨著心衰發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活已成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。受體阻滯劑通過阻斷交感-腎上腺素系統(tǒng)，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，可降低心衰患者的心血管事件和死亡率，減少住院率，提高患者的生存

40、率和生活質(zhì)量，因而成為慢性心衰治療的常規(guī)用藥。 一、受體阻滯劑治療心衰的作用機(jī)制獨(dú)具優(yōu)勢以往我們存在一個(gè)認(rèn)識的誤區(qū)，認(rèn)為受體阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，一直被禁用于心衰的治療。而受體阻滯劑治療心衰的臨床試驗(yàn)表明：治療初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，但長期治療（>3個(gè)月時(shí)）后則能改善心功能，LVEF增加；治療412個(gè)月，能降低心室肌重構(gòu)和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這種急性藥理作用和長期治療截然不同的效應(yīng)被認(rèn)為是改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”，此作用機(jī)制的發(fā)現(xiàn)使得受體阻滯劑從慢性心衰治療禁忌證轉(zhuǎn)變成為常規(guī)用藥。正如Bristow MR提到：“

41、在過去的10年中，心衰的內(nèi)科治療有了顯著的轉(zhuǎn)變：治療措施已從短期、血流動(dòng)力學(xué)藥理學(xué)的模式轉(zhuǎn)為更長期的修復(fù)性的策略，目的是有力地改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)?！币虼耍荏w阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開辟了心衰治療的新時(shí)代。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，心衰治療獲益匪淺指南中指出“迄今為止，已有20多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，逾2萬例慢性心衰患者應(yīng)用受體阻滯劑治療”， 其中3個(gè)經(jīng)典的針對慢性心力衰竭的臨床試驗(yàn)： MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均顯示長期應(yīng)用受體阻滯劑治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相對危險(xiǎn)降低分別為34%、34% 和35%。上述試驗(yàn)均因

42、死亡率的顯著下降而提前結(jié)束。近年來的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更表明：受體阻滯劑對老年人也有效（SENIORS試驗(yàn)、MERIT-HF亞組分析）。對女性、不同心功能分級和 LVEF，以及不論缺血性或非缺血性病因、都觀察到受體阻滯劑一致的臨床益處。新指南強(qiáng)調(diào)：糖尿病或非糖尿病心衰患者，受體阻滯劑均可防止心衰的發(fā)展，因而，盡管受體阻滯劑可掩蓋降糖藥所引起的低血糖癥狀，或促發(fā)胰島素抵抗，仍應(yīng)將受體阻滯劑應(yīng)用于糖尿病患者。由于低血糖的癥狀和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通過2 受體介導(dǎo)，因而抑制2 受體可使低血糖患者不能及時(shí)診斷；且患者可處于嚴(yán)重的低血糖狀態(tài)而不能及時(shí)恢復(fù)。所以，針對糖尿病這組人群，顯然，選擇性1受體

43、阻滯劑優(yōu)于非選擇性1/21 受體阻滯劑。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%44%。根據(jù)MERIT-HF亞組分析，在NYHA IIIII級患者中猝死是心衰患者的主要死因；分別占64%和59%。而 NYHA IV級患者中猝死亦占33%。因而，防止猝死極其重要，而受體阻滯劑的這種作用，是其他任何心血管藥物都不能與之比擬的。慢性心衰急性加重時(shí)，并非應(yīng)用受體阻滯劑的指征。但如由心肌缺血或心肌梗死誘發(fā)；患者有持續(xù)性胸痛且應(yīng)用嗎啡無效，或有進(jìn)行性心肌缺血、心動(dòng)過速，可予靜脈注射美托洛爾，但需謹(jǐn)慎選擇合適病例。新指南明確指出：患者在應(yīng)用受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量，因?yàn)樵谑荏w阻

44、滯劑的臨床試驗(yàn)中大多數(shù)患者并未用高劑量ACEI。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加受體阻滯劑的患者較之增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。關(guān)于ACEI與受體阻滯劑的應(yīng)用順序，指南認(rèn)為 ACEI與受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而，在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。兩藥合用以后，還可根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是：應(yīng)用受體阻滯劑必須達(dá)到有效的1受體阻滯。心率是國際公認(rèn)的1受體有效阻滯的指標(biāo)，因而劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5

45、560次/分、不低于55次/分即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。新指南建議：選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。而酒石酸美托洛爾平片與琥珀酸美托洛爾緩釋片屬同一種活性藥物，美托洛爾應(yīng)用于擴(kuò)張性心肌?。∕DC）試驗(yàn)中，臨床惡化需心臟移植者和再住院率，美托洛爾平片治療組均顯著降低。而且“自2002年中國慢性收縮性心衰治療建議公布后，國內(nèi)一直應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片治療心衰。根據(jù)我國的研究和經(jīng)驗(yàn)以及國內(nèi)核心期刊800多例的報(bào)道，心衰患者能從治療中獲益，且耐受性良好。因此，結(jié)合我國的國情，新指南仍建議酒石酸美托洛爾平片（倍他樂克）可以用來治療心衰?！?三、美托洛爾緩釋劑型帶來良好

46、的依從性、極低的副作用1986年最先在歐美上市的新型美托洛爾緩釋片(倍他樂克緩釋片)，采用了各自均能作為獨(dú)立恒速釋放單元的多微囊技術(shù)。藥片進(jìn)入胃內(nèi)迅速崩解，微囊釋放并廣泛分布于消化道內(nèi)，釋放過程十分穩(wěn)定，不受進(jìn)食、體液pH值、腸蠕動(dòng)等生理因素影響。與平片和其他常用的受體阻滯劑，如比索洛爾、卡維地洛等相比，美托洛爾緩釋片在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)方面具有顯著優(yōu)勢，突出表現(xiàn)為：覆蓋24小時(shí)平穩(wěn)均衡的血藥濃度；能保持理想的選擇性 1受體阻滯效應(yīng)；降壓谷峰比89%；給藥后18 h24 h 的1受體阻滯作用強(qiáng)，有利于控制血壓晨峰。由于給藥次數(shù) 1日1次，不良反應(yīng)明顯減少，因而改善患者的依從性。MERIT-HF

47、的亞組分析表明：與安慰劑相比，對氣道阻力的干擾、對糖代謝的影響均無差別，特別是新發(fā)糖尿病并未增加；而各種原因的撤藥率更低于安慰劑組。因而，美托洛爾緩釋片已被廣泛應(yīng)用于CHF患者。四、結(jié)語 基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，新指南中繼續(xù)將受體阻滯劑作為慢性心衰治療的基礎(chǔ)用藥。 目前受體阻滯劑在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀并不樂觀，還存在很多問題，如適應(yīng)證的處方率較低（37%），用量不足，不是長期應(yīng)用等。 臨床醫(yī)生需深刻理解受體阻滯劑在心衰治療中不可替代的作用，緊緊把握好其應(yīng)用時(shí)機(jī)，根據(jù)患者個(gè)體情況盡早、長期使用，達(dá)到有效的1受體阻滯，以最大限度地發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，為更多的心衰患者帶來其本應(yīng)享有的獲益。三、用好受體阻滯劑

48、 為中國心血管患者造福（黃峻教授專訪）心血管網(wǎng)：黃教授，您好，非常高興您接受心血管網(wǎng)的采訪，您做為受體阻滯劑在心血管應(yīng)用的中國專家共識的發(fā)起專家之一，請您談一下制定共識的初衷和背景？黃峻教授：受體阻滯劑在心血管領(lǐng)域作用非常重要，它是治療心血管疾病很好的藥物。很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已充分證明，現(xiàn)在的問題就是這個(gè)藥物在心血管領(lǐng)域中的使用還不夠廣泛，不夠普遍。其中有很多原因，一個(gè)可能是國內(nèi)一些醫(yī)生，對受體阻滯劑認(rèn)識還不足，還不能完全掌握它，特別是阻滯劑的臨床應(yīng)用需要好多技巧，也需要有很多經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)在規(guī)范使用方面訓(xùn)練不多，我們覺得對于心血管學(xué)會(huì)來講，大家有責(zé)任把這個(gè)好的藥更好的用在中國心血管病人身上，造福這

49、些病人。另外從國際上來講，其他國家，像歐洲已經(jīng)有了關(guān)于心血管疾病中應(yīng)用阻滯劑的共識，這個(gè)共識頒布以后，在一些地方也發(fā)揮了很好的作用。所以我們有必要形成我們自己的共識，吸取國外的經(jīng)驗(yàn)，能夠把循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)體現(xiàn)出來，反映該領(lǐng)域的新進(jìn)展，同時(shí)更重要的希望這個(gè)專家共識能夠適合中國的國情，強(qiáng)調(diào)實(shí)用，適合基層單位和基層醫(yī)師的應(yīng)用。在這樣考慮下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)決定要編寫阻滯劑在心血管病應(yīng)用中國專家共識，我們就在接受這個(gè)任務(wù)以后，經(jīng)過一年半的努力，形成了一個(gè)初稿，之后召開了全國專家的審稿會(huì)，我覺得審稿會(huì)議開得很成功，大家提了很多意見。心血管網(wǎng)：您能談一下受體阻滯劑在治療心血管疾病的作用嗎？黃峻教授：受體

50、阻滯劑在治療心血管的藥物中，它確實(shí)是一個(gè)很獨(dú)特的藥物，主要表現(xiàn)在：第一，應(yīng)用范圍很廣，比如說高血壓，冠心病，心力衰竭，心律失常等均適用，其他的一些心血管疾病情況也可以用，確實(shí)不是其他的藥物能趕得上的。第二，心血管疾病死亡原因中很重要的原因就是心臟性的猝死，目前為止，在治療心臟性猝死方面，從藥物來講只有阻滯劑能發(fā)揮作用，有充分的證據(jù)表明，它可以使得心臟性猝死的病死率降低30%40%，而且它能夠長期應(yīng)用，發(fā)揮好的作用，所以對心血管病人的改善預(yù)后，降低病死率，它確實(shí)是一個(gè)非常重要的藥物，是無可代替的。第三，該藥物的臨床應(yīng)用，實(shí)際上也改變了很多傳統(tǒng)的理念，比如說在心力衰竭的應(yīng)用上，在上世紀(jì)七十年代之前

51、，受體阻滯劑實(shí)際上是心力衰竭的一類禁忌藥，就是說心力衰竭是不能用受體阻滯劑，因?yàn)樽铚┮种菩募∈湛s力，而心力衰竭的時(shí)候，心肌的收縮力本來就減弱了，用了它以后就可能加重衰竭。所以那時(shí)候醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生在教科書上學(xué)到的都是告訴我們對心衰病人禁忌使用受體阻滯劑。但是在七十年代以后，這個(gè)觀念轉(zhuǎn)變過來，它從一個(gè)禁忌藥現(xiàn)在變成一個(gè)治療藥，而且變成一個(gè)心力衰竭的基本治療藥物，所以這是在心血管藥物歷史上具有里程碑意義的事情。原因是受體阻滯劑從原來的藥理作用（抑制心肌收縮）轉(zhuǎn)變成為是生物學(xué)的治療效應(yīng)，使它發(fā)揮了生物學(xué)的治療效應(yīng)，就像一匹馬已經(jīng)疲勞了，你再快馬加鞭，它就更加疲憊不堪，不如讓它休息一下，給它吃點(diǎn)草，喝

52、點(diǎn)水，它可以重新振作起來，能夠更好發(fā)揮作用。受體阻滯劑對心肌的受體起的就是這個(gè)作用，通過它的抑制使得受體得到休息，能夠恢復(fù)功能，從而治療心力衰竭。后來的一些臨床試驗(yàn)也都證明了應(yīng)用阻滯劑對心衰的治療效果非常好，不但能夠改善癥狀，而且能夠使病死率減低，改善預(yù)后。但是在初期治療中，他可能對病情沒有改善，甚至?xí)∏榧又?，這里面就是怎么樣合理應(yīng)用的問題，經(jīng)過一段時(shí)間治療，一個(gè)月以上，兩個(gè)月以上，甚至三個(gè)月以上，整個(gè)的預(yù)后和情況是能改善的。所以這是一個(gè)非常重要的特點(diǎn)。第四，還有很重要的特點(diǎn)，該藥物的臨床應(yīng)用是需要有很多臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧的。心臟科醫(yī)生需要掌握的藥物應(yīng)用，受體阻滯劑就是其中之一。如果你不會(huì)用受體

53、阻滯劑，那你就不可能成為一個(gè)好的心臟科醫(yī)生，你要用好這個(gè)藥物，你必須掌握它的應(yīng)用方法，比如說心衰病人從用很小的劑量開始，逐漸用滴定的方法增加他的劑量，根據(jù)臨床情況來調(diào)整劑量，使得它發(fā)揮最大的效果，而且這個(gè)過程中間盡量避免因受體阻滯劑本身的藥理作用抑制心肌收縮而造成的病人癥狀的加重。就是說既要發(fā)揮它好的作用，也要避免它的不良反應(yīng)，這就需要有很多技巧，也需要有耐心，如果用得好，就能夠使得病人的預(yù)后改善，用得不好，適得其反，病人可能會(huì)反受其害。心血管網(wǎng)：不懂得用藥技巧就是很多醫(yī)生不敢用這個(gè)藥的原因？黃峻教授：對，所以這是一個(gè)好藥，醫(yī)生也知道，但是他用不好，甚至有些大的醫(yī)院中，有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生他也用不

54、好，這需要宣傳，教育，互相交流，形成專家共識，把這些要點(diǎn)告訴大家，規(guī)范治療和應(yīng)用，能夠使這個(gè)藥更好發(fā)揮作用。 該共識，不但是我們中國醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也包括國外的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，不但是我們這一代人積累的經(jīng)驗(yàn)，也包括我們上一代人積累的經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)非常寶貴，實(shí)際上是從很多的教訓(xùn)中間累積起來的，特別是因?yàn)檫@個(gè)藥用得不好，可能會(huì)病情加重，會(huì)造成對病人的傷害，所以我們要珍惜這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)共識形成很重要，希望把這些經(jīng)驗(yàn)傳遞給我們的醫(yī)生。心血管網(wǎng)：這個(gè)共識從07年開始籌備到現(xiàn)在歷時(shí)很長的時(shí)間，為什么會(huì)花這么長的時(shí)間呢？黃峻教授：是的，這個(gè)專家共識花了一年半的時(shí)間，很多人可能會(huì)覺得這是一個(gè)令人感覺到震驚的

55、事情，怎么一個(gè)專家共識用了一年半，稿件前前后后八次修改，定稿會(huì)出來以后還要做一次修改，經(jīng)過多次的修改很多醫(yī)生都提出很多意見，根據(jù)這些意見不斷的修改，我們還是希望這個(gè)共識能夠適合中國國情，臨床醫(yī)生能夠用得上，同時(shí)也反映國外一些最新的經(jīng)驗(yàn)和最新證據(jù)，所以我們需要反復(fù)的逐字逐句的進(jìn)行推敲，我們希望這個(gè)共識頒布以后能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供一個(gè)規(guī)范，也希望我們的醫(yī)生以共識指導(dǎo)規(guī)范行為，用好阻滯劑，為中國的心血管病人造福。 四、看受體阻滯劑用于高血壓患者的個(gè)體化治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 林金秀交感神經(jīng)過度激活貫穿于心血管病的發(fā)生發(fā)展，慢性心率增快是心血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。通過抑制

56、交感神經(jīng)興奮減慢心率的受體阻滯劑已被證明可降低心血管疾病及心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)。許多指南均一致推薦受體阻滯劑作為冠心病、心功能不全、快速型心律失常的基礎(chǔ)治療藥物之一，目標(biāo)靜息心率應(yīng)達(dá)5060次/分。然而，近年來，受體阻滯劑在高血壓治療中的地位一直受到質(zhì)疑，本文將通過新近不同高血壓指南對受體阻滯劑的推薦，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討受體阻滯劑用于高血壓患者的規(guī)范化、個(gè)體化治療。2011年NICE指南再次引發(fā)反思NICE指南對受體阻滯劑推薦的更改依據(jù)不足2011年英國臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南再次堅(jiān)持2006年改動(dòng)，受體阻滯劑不再作為高血壓初始治療首選藥物，但其依據(jù)主要是ASCOT-BPLA研究及林霍爾姆（Li

57、ndholm）等人的薈萃分析。這些依據(jù)存在兩點(diǎn)嚴(yán)重不足：所選人群不適宜。ASCOT-BPLA研究入組多為老年高血壓患者（平均63歲），并排除了存在心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和未控制的心律失常等疾病的患者，入選患者原本并非受體阻滯劑適宜人群，因此療效不佳。LIEF研究納入高血壓合并左室肥厚患者，人群同樣不適宜。藥物選擇不適合。在Lindholm等人的薈萃分析納入的20項(xiàng)研究中，有17項(xiàng)使用了阿替洛爾，且其中的ASCOT-BPLA研究并非受體阻滯劑與其他降壓藥的頭對頭比較，達(dá)勒夫（Dahlöf）等人認(rèn)為ASCOT-BPLA研究結(jié)果不能推論到所有受體阻滯劑，因?yàn)榘⑻媛鍫柎嬖诿黠@不足。早在2004年，分析已經(jīng)指出阿替洛爾