病例討論分叉病變張磊課件

1、病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊患者，男，患者，男，56歲；歲；因反復(fù)活動后胸痛因反復(fù)活動后胸痛3年，加重年，加重48小時入院；小時入院；有高血壓、糖尿病史、吸煙史；有高血壓、糖尿病史、吸煙史；病例討論分叉病變張磊心肌酶譜心肌酶譜:心肌酶譜及心肌酶譜及TnI均正常范圍均正常范圍,ECG：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,伴伴T 波改變波改變;UCG: 各房室大小未見明顯異常各房室大小未見明顯異常, EF63.5% 病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊

2、病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊which is the better?病例討論分叉病變張磊 Colombo等（等（Circulation,2004;109:1244-1249)研研究了究了SES治療治療86名分叉病變患者名分叉病變患者, 6個月個月隨訪發(fā)現(xiàn)隨訪發(fā)現(xiàn)總再狹窄率總再狹窄率: 雙支架組雙支架組vs單支架組為單支架組為 28% vs 18.7%, p=0.053;兩組主支血管的再狹窄率都較低兩組主支血管的再狹窄率都較低,接近接近5%;支架內(nèi)血栓均發(fā)生于雙支架組支架內(nèi)血栓均發(fā)生于雙支架組(3.5%)病例討論分叉病變張磊Pan 等人報道等人

3、報道 (Am Heart J 2004;148:857-864) 90例患者用例患者用SES治療分叉病變治療分叉病變, 發(fā)現(xiàn)單支發(fā)現(xiàn)單支架和雙支架的有效性及臨床結(jié)果類似架和雙支架的有效性及臨床結(jié)果類似;病例討論分叉病變張磊Steigen 等等 ( Circulation 2006;114:1955-1961)收集了收集了413個有真性分叉病變的患者個有真性分叉病變的患者,隨機分組隨機分組.隨訪隨訪6個月個月MB組與組與MB+SB組的組的MACE發(fā)生率發(fā)生率為為2.9%vs3.4% (P=NS); 8個月的造影復(fù)查示總的再狹窄率為個月的造影復(fù)查示總的再狹窄率為5.3%vs5.1% ( P=NS)

4、; 主支再狹窄率主支再狹窄率4.6% vs 5.1% (p=0.84); 邊支再狹窄率邊支再狹窄率19.2% vs 11.5% (p=0.062)病例討論分叉病變張磊病變部位病變部位,主支和分支血管直徑，主支和分支血管直徑，分支與主支的角度分支與主支的角度 分支血管是否受累分支血管是否受累主支血管分叉前后直徑的差別主支血管分叉前后直徑的差別分支供血范圍分支供血范圍 斑塊擠壓分支開口斑塊擠壓分支開口,夾層夾層, 鈣化鈣化 病例討論分叉病變張磊術(shù)中邊支急性閉塞術(shù)中邊支急性閉塞,必須支架植入以避免必須支架植入以避免心梗心梗;邊支足夠大邊支足夠大(2.5mm), 且有較重的開口病且有較重的開口病變變;

5、邊支足夠重要邊支足夠重要,但主支支架植入后邊支開但主支支架植入后邊支開口角度難以使導(dǎo)絲再進(jìn)入口角度難以使導(dǎo)絲再進(jìn)入, 植入邊支支架植入邊支支架可有利于保證邊支開口通路。可有利于保證邊支開口通路。病例討論分叉病變張磊 Which technique is Which technique is the Best?the Best?病例討論分叉病變張磊適用適用90分叉病變分叉病變;邊支支架置入定位有難度邊支支架置入定位有難度,易導(dǎo)致分支開易導(dǎo)致分支開口無法覆蓋或分支支架突入主支?？跓o法覆蓋或分支支架突入主支。病例討論分叉病變張磊主支及分支血管支架到位后同時釋放。主支及分支血管支架到位后同時釋放。其優(yōu)

6、點在于技術(shù)上簡單易行其優(yōu)點在于技術(shù)上簡單易行;對于主、分支血管口徑以及分叉近端是對于主、分支血管口徑以及分叉近端是否并存有病變均有要求，適應(yīng)于否并存有病變均有要求，適應(yīng)于Lefevre 型病變，母支血管的內(nèi)徑必須達(dá)到兩型病變，母支血管的內(nèi)徑必須達(dá)到兩子支血管內(nèi)徑之和的子支血管內(nèi)徑之和的2/3;分叉角度應(yīng)小于分叉角度應(yīng)小于70 。病例討論分叉病變張磊操作相對簡單操作相對簡單,金屬覆蓋完全；金屬覆蓋完全；分支開口有分支開口有3層金屬覆蓋層金屬覆蓋,再次鋼絲通過支再次鋼絲通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入分支行對吻球囊擴張時較困架網(wǎng)眼進(jìn)入分支行對吻球囊擴張時較困難難,易導(dǎo)致對吻球囊擴張失敗易導(dǎo)致對吻球囊擴張失敗, 適

7、合適合50)是行是行Crush支支架術(shù)架術(shù)MACE的獨立危險因素，可能與角的獨立危險因素，可能與角度增大導(dǎo)致分支血管內(nèi)血流紊亂相關(guān)。度增大導(dǎo)致分支血管內(nèi)血流紊亂相關(guān)。 病例討論分叉病變張磊按不同方法分為：按不同方法分為： (1) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Crush：主支壓邊支；：主支壓邊支； (2) Reverse Crush：用于必要性支架術(shù)：用于必要性支架術(shù)時，主支支架先釋放，邊支支架用主支時，主支支架先釋放，邊支支架用主支的支架球囊的支架球囊Crush(也稱也稱Inner Crush)； (3) Inverted Crush：邊支壓主支；：邊支壓主支；病例討論分叉病變張磊(4) Step Crush：邊

8、支支架先釋放，球囊：邊支支架先釋放，球囊壓邊支支架，再主支支架置入；壓邊支支架，再主支支架置入；(5) T and small Protrusion （TAP）技術(shù)：）技術(shù)：主支置入支架后，讓分支支架突入一點主支置入支架后，讓分支支架突入一點點在主支支架內(nèi)，同時高壓擴張突入段點在主支支架內(nèi)，同時高壓擴張突入段及作最后的對吻擴張；及作最后的對吻擴張；病例討論分叉病變張磊 (6) mini- Crush技術(shù)技術(shù): 邊支支架突入主支僅邊支支架突入主支僅1-2mm;優(yōu)點優(yōu)點: 在一定程度上有利于減少邊支開口在一定程度上有利于減少邊支開口部的支架重疊，降低術(shù)后邊支開口部再部的支架重疊，降低術(shù)后邊支開口部

9、再狹窄的發(fā)生風(fēng)險狹窄的發(fā)生風(fēng)險; 也利于導(dǎo)絲重新進(jìn)入以也利于導(dǎo)絲重新進(jìn)入以對吻擴張。對吻擴張。病例討論分叉病變張磊 Galass等的一項研究評價了等的一項研究評價了mini Crush技技術(shù)處理術(shù)處理45例患者冠脈分叉病變的療效例患者冠脈分叉病變的療效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率為操作成功率為100%；術(shù)后術(shù)后7個月隨訪，無死亡和個月隨訪，無死亡和Q波心梗，波心梗，TLR為為12.2%,主支再狹窄的發(fā)生率為主支再狹窄的發(fā)生率為12.2%,邊支再狹窄的發(fā)生率僅為邊支再狹窄的發(fā)生率僅為2.0%。病例討論分叉病變張磊

10、Galass等的一項研究評價了等的一項研究評價了mini Crush技技術(shù)處理術(shù)處理45例患者冠脈分叉病變的療效例患者冠脈分叉病變的療效(Catheter Cardiovasc Interv. 2007 ;69(7):976-83): 操作成功率為操作成功率為100%； 術(shù)后術(shù)后7個月隨訪，無死亡和個月隨訪，無死亡和Q波心梗，波心梗，TLR為為12.2%,主支再狹窄的發(fā)生率為主支再狹窄的發(fā)生率為12.2%,邊支再狹窄的發(fā)生率僅為邊支再狹窄的發(fā)生率僅為2.0%。病例討論分叉病變張磊 (7) DK Crush（Sleeve 技術(shù)）：技術(shù)）：在主支支架釋放前先行對吻擴張，以修在主支支架釋放前先行對吻

11、擴張，以修復(fù)變形的復(fù)變形的SB支架口，且當(dāng)支架口，且當(dāng)MB支架釋放支架釋放后，后，SB開口僅有一層支架壁，提高最終開口僅有一層支架壁，提高最終對吻擴張的成功率。對吻擴張的成功率。病例討論分叉病變張磊主支置入支架，再入導(dǎo)絲并預(yù)擴網(wǎng)眼，置主支置入支架，再入導(dǎo)絲并預(yù)擴網(wǎng)眼，置入支架至分支，近端兩個支架完全重疊，入支架至分支，近端兩個支架完全重疊，最后行對吻球囊。最后行對吻球囊。病例討論分叉病變張磊適用于幾乎各種角度的分叉病變適用于幾乎各種角度的分叉病變,可保證可保證分支口部藥物的釋放和金屬覆蓋。分支口部藥物的釋放和金屬覆蓋。操作較為復(fù)雜操作較為復(fù)雜,耗時較多耗時較多,需要較高的技術(shù)需要較高的技術(shù)及經(jīng)

12、驗及經(jīng)驗;主支與分支血管直徑不能差別過大。主支與分支血管直徑不能差別過大。其突出部分及分叉近側(cè)部分包含雙層支其突出部分及分叉近側(cè)部分包含雙層支架網(wǎng)架網(wǎng),有增高血栓發(fā)生率的隱患。有增高血栓發(fā)生率的隱患。 病例討論分叉病變張磊病例討論分叉病變張磊424例隨機分為例隨機分為crush209例和例和culotte215例例, ,但但Crush組最后對吻完成率低于組最后對吻完成率低于Cullote組組(84.3%對對91.6%,P=0.02)。六個月時一級終點事件：心源性死亡、心梗以六個月時一級終點事件：心源性死亡、心梗以及支架內(nèi)血栓事件等發(fā)生率為及支架內(nèi)血栓事件等發(fā)生率為crush VS culotte: 4.3vs3.7（P0.8）。）。 8個月后行造影檢查個月后行造影檢查, ,結(jié)果顯示結(jié)果顯示CrushCrush組分支支組分支支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高( (crush VS culott