嚴重顱腦損傷ICU處理

1、.嚴重顱腦損傷嚴重顱腦損傷ICU處理處理.概念概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其其中心問題是腦損傷中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)發(fā)生，因此學習時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦頭皮、顱骨、腦三者的三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。整體理解。.腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)腦震蕩腦震蕩

2、病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘逆行健忘。在在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。、各種生理反射消失。意識恢復意識恢復后以后以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等

3、癥狀，一上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復，般在短期內(nèi)恢復，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。無紅細胞。.腦挫裂傷腦挫裂傷病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的的出血灶出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫水腫一般織、周圍腦組織水腫水腫一般3-73-7天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復形成復，損傷出最終以膠質(zhì)增

4、生修復形成疤痕疤痕。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復后常有較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。較嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。 體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性），偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔失語幾及顱神經(jīng)的

5、改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊腦脊液中有大量紅細胞。液中有大量紅細胞。 繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警惕顱內(nèi)血腫形成。常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應警惕顱內(nèi)血腫形成。.腦干挫傷腦干挫傷臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應腦干損傷的癥狀，臨床表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神如去腦強直、錐體束征，以及相應損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預后不良，經(jīng)癥狀，但相當一部分病人預后不良，部分損傷較輕部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人

6、狀的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)態(tài)。 頭顱頭顱CT,MRICT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。.腦損傷的程度分類與分級腦損傷的程度分類與分級. 1.1.輕型腦損傷：輕型腦損傷：G.C.S 1315G.C.S 1315分分 2.2.中型腦損傷：中型腦損傷：G.C.S 912G.C.S 912分分 3.3.重型腦損傷：重型腦損傷：G.C.S 38G.C.S 38分分 腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為： 1.1.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷） 2.2.

7、開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）.急性腦損傷的臨床分級急性腦損傷的臨床分級.主要內(nèi)容主要內(nèi)容治治 療療1監(jiān)監(jiān) 測測2閾閾 值值3美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.證據(jù)分級證據(jù)分級水平水平 定定 義義級別級別Ia隨機對照試驗的隨機對照試驗的meta分析分析 AIb至少至少1項隨機對照試驗項隨機對照試驗IIa至少至少1項設計良好的非隨機對照試驗項設計良好的非隨機對照試驗 BIIb至少至少1項設計良好的準實驗性研究項設計良好的準實驗性研究III設計良好的非實驗性研究，如對照研究、設計良好的非實驗性研究，如對照研究、相關性研究和病例研究相關性研究和病例研究 CIV專家

8、委員會報告、權威意見或臨床經(jīng)驗專家委員會報告、權威意見或臨床經(jīng)驗.治治 療療-去骨瓣減壓去骨瓣減壓無足夠證據(jù)做無足夠證據(jù)做I I級推薦級推薦IIAIIA級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴重級推薦：雙額去骨瓣減壓不推薦用于改善嚴重TBITBI患者預后（嚴重患者預后（嚴重TBITBI包括彌漫性軸索損傷、包括彌漫性軸索損傷、1 1小小時內(nèi)時內(nèi)1515分鐘分鐘ICP20mmHgICP20mmHg）且對一線治療無效）且對一線治療無效雙額去骨瓣減壓可以降低雙額去骨瓣減壓可以降低ICPICP，并縮短，并縮短ICUICU住院時住院時間。間。對于嚴重對于嚴重TBITBI，大范圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小，大范

9、圍的額顳葉去骨瓣減壓（不小于于1212* *15cm15cm或者直徑或者直徑15cm15cm）較小范圍的額顳葉去骨）較小范圍的額顳葉去骨瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。瓣減壓可以降低死亡率和改善神經(jīng)功能。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.治治 療療-預防性低體溫預防性低體溫沒有足夠證據(jù)作出沒有足夠證據(jù)作出I I級及級及IIAIIA級推薦。級推薦。對于彌漫性損傷，不推薦早期（對于彌漫性損傷，不推薦早期（2.52.5小時內(nèi)）、短小時內(nèi)）、短期（傷后期（傷后4848小時）的預防性低體溫。小時）的預防性低體溫。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.治治 療療-高滲治療高滲治療對于嚴重對于嚴重TBITBI，

10、雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，雖然使用高滲治療可以降低顱內(nèi)壓，但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無但是目前還沒有足夠的證據(jù)作出特別推薦，也無法對某個特定的高滲制劑做出推薦。法對某個特定的高滲制劑做出推薦。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.治治 療療-腦脊液引流腦脊液引流沒有足夠的證據(jù)做出沒有足夠的證據(jù)做出I I級及級及IIII級推薦。級推薦。IIIIII級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進行連續(xù)性引流較間級推薦：腦室外引流系統(tǒng)進行連續(xù)性引流較間斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負荷。對于斷性引流更加有效的降低顱內(nèi)壓負荷。對于GCS6GCS6的的TBITBI患者，可以考慮在傷后患者，可以考慮在傷后2424小

11、時開始引流腦脊小時開始引流腦脊液以降低顱內(nèi)壓。液以降低顱內(nèi)壓。美國神經(jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.治治 療療-呼吸治療呼吸治療沒有足夠的證據(jù)作出沒有足夠的證據(jù)作出I I級及級及IIAIIA級推薦。級推薦。IIBIIB級推薦不支持長期預防性過度通氣級推薦不支持長期預防性過度通氣（PCO225mmHgPCO222mmHgICP22mmHg則必須干預，否則顯著增加死則必須干預，否則顯著增加死亡率。亡率。IIIIII級：聯(lián)合級：聯(lián)合ICPICP、臨床癥狀以及顱腦、臨床癥狀以及顱腦CTCT便于指導便于指導臨床決策。臨床決策。.閾值閾值-顱內(nèi)灌注壓顱內(nèi)灌注壓沒有足夠的證據(jù)作出沒有足夠的證據(jù)作出I I級及級及I

12、III級推薦。級推薦。IIBIIB級：可以達到良好預后的級：可以達到良好預后的CPPCPP臨界值在臨界值在60-60-70mmHg70mmHg。但是理想最小。但是理想最小CPPCPP值不明確。值不明確。IIIIII級：避免激進的補液級使用血管活性藥物以維級：避免激進的補液級使用血管活性藥物以維持持CPPCPP在在70mmHg,70mmHg,可能導致呼吸衰竭?？赡軐е潞粑ソ摺Ｃ绹窠?jīng)外科協(xié)會2016年發(fā)布.閾值閾值-高級顱腦監(jiān)測高級顱腦監(jiān)測沒有證據(jù)作出沒有證據(jù)作出I I級及級及IIII級推薦。級推薦。應該避免頸靜脈血氧飽和度應該避免頸靜脈血氧飽和度50%50mmHg(PaCO250mmHg(正

13、常正常35-4535-45）時，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失）時，血管麻痹，腦血流調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓功能失效。機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。效。機體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導致同時呼吸深慢，提高血氧飽和度，最后導致BPBP升高，升高，P P慢，慢，R R深慢。深慢。 多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性則不明顯。 . 顱內(nèi)壓增高的病因顱內(nèi)壓增高的病因顱腔狹小顱腔狹小： （1 1）狹顱癥；（）狹顱癥；（2 2）顱底陷入；（）顱底陷入；（3 3）扁平顱底。）扁平顱底

14、。腦體積增加腦體積增加：（：（1 1）炎癥；（）炎癥；（2 2）損傷；（）損傷；（3 3）中毒；（）中毒；（4 4）缺氧。）缺氧。腦血流量增加或靜脈壓升高腦血流量增加或靜脈壓升高：（1 1）動靜脈畸形；（）動靜脈畸形；（2 2）惡性高血壓；）惡性高血壓； （3 3）靜脈竇血栓。）靜脈竇血栓。腦脊液循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙：（：（1 1）交通性腦積水；（）交通性腦積水；（2 2）梗阻性腦積水）梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變：（：（1 1）顱內(nèi)血腫；（）顱內(nèi)血腫；（2 2）顱內(nèi)腫瘤；（）顱內(nèi)腫瘤；（3 3）腦膿腫。（）腦膿腫。（4 4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）；（腦寄生蟲（豬囊蟲

15、、包蟲、肺吸蟲）；（5 5）肉芽腫。）肉芽腫。.顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的后果對血流量的影響：對血流量的影響： 正常人每分鐘約有正常人每分鐘約有1200ml1200ml血液進入顱內(nèi)，是血液進入顱內(nèi)，是 通過血管自動調(diào)節(jié)完成的通過血管自動調(diào)節(jié)完成的 。 腦灌注壓（腦灌注壓（CPP)CPP) 腦血流量（腦血流量（CBF)= CBF)= 腦血管阻力腦血管阻力(CVR)(CVR) 正常腦灌注壓：正常腦灌注壓：9.3-12KPa(70-90mmHg)9.3-12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)此時血管調(diào)節(jié)良好。節(jié)良好。腦灌注壓（腦灌注壓（CPP)CPP)低于低于5.3KPa(40mmHg)5.3

16、KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。效，血管麻痹。. 顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的后果 腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高，下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。紊亂，嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。腦疝腦疝; ;柯興氏反應柯興氏反應Cushing:Cushing:.影響顱內(nèi)壓增高的因素影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡因素年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。

17、腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。病變擴張速度病變擴張速度：病變擴張速度變慢：病變擴張速度變慢, ,可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快度變快, ,不能充分代償不能充分代償ICPICP升高。升高。病變所在的部位病變所在的部位: :（1 1）靜脈竇受壓）靜脈竇受壓; ;（2 2）腦脊液循環(huán)障礙。）腦脊液循環(huán)障礙。病變伴隨腦水腫的程度病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕：伴隨腦水腫輕, ,顱內(nèi)壓增高輕顱內(nèi)壓增高輕; ; 伴隨腦水腫重伴隨腦水腫重, ,顱內(nèi)壓增高重。顱內(nèi)壓增高重。全身其他因素影響全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使：尿素癥，全身感染，酸

18、堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高。. 顱內(nèi)壓增高的類型顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性顱內(nèi)壓增高: : 顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性 腦積水等，腦積水等，緩慢進行緩慢進行形的顱內(nèi)壓增高。形的顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高: : 多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高局部壓力迅速升高， 周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重腦損害重的現(xiàn)象。的現(xiàn)象。. 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)

19、壓增高的臨床表現(xiàn) 頭痛頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。晨和晚上為重。 嘔吐嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭胃腸功能紊亂，與進食無關，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈痛劇烈時，呈噴射性噴射性。 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚靜脈怒張，迂曲，嚴重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征以上為

20、顱內(nèi)壓增高的三大主征。. 脈搏、血壓及呼吸的變化脈搏、血壓及呼吸的變化: :急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，急性或亞急性顱內(nèi)壓增高時，脈搏緩慢（脈搏緩慢（50506060次分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以次分），若壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快。顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改增快。顱內(nèi)壓迅速增高時血壓亦常增高。呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。氣亦不少見。 意識及精神障礙意識及精神障礙: :顱內(nèi)壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同顱內(nèi)壓急劇增高時可致昏迷，或呈不同程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)

21、壓增高程度的意識障礙，如意識模糊、嗜睡等，慢性顱內(nèi)壓增高時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡時，輕者記憶力減退、注意力不集中，重者可呈進行性癡呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多呆、情感淡漠、大小便失禁。老年及中年患者精神癥狀多見。見。 小兒前囟張力增高小兒前囟張力增高: :顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。 頭皮靜脈怒張頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。 柯興氏反應柯興氏反應：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。.隆德概念（隆德概念（Lund conceptLund concept） 瑞典的隆德大學醫(yī)學院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全瑞典的隆德大學醫(yī)學院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出的一種全新的治療概念，又稱新的治療概念，又稱“隆德概念隆德概念”： - -以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（療方法（Volume-targeted therapy of increased Volume-targeted t