病例討論-后腹膜占位

1、病例討論-后腹膜占位這個(gè)是個(gè)非常有意思的病例，因?yàn)楸緛?lái)后腹膜占位的病例就少，再加上這個(gè)病例的病理特點(diǎn)，故寫(xiě)下這個(gè)討論。病史資料患者為中年女性，主訴：突發(fā)右下腹悶痛伴雙側(cè)腰部酸脹不適4天?，F(xiàn)病史：患者4天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)右下腹悶痛，伴雙側(cè)腰部酸脹不適，無(wú)伴尿頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)明顯發(fā)熱、消瘦等，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)頭暈、心悸、氣促等。行闌尾及子宮雙附件彩超示未見(jiàn)明顯異常，行泌尿系B超示：雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常，左腹膜后占位(低至無(wú)回聲包塊)，并進(jìn)一步行上腹部CT平掃。擬“左腹膜后占位”收治入院，予以腎臟CT直接增強(qiáng)檢查及MRI平掃+增強(qiáng)檢查。靜脈泌尿系造影未見(jiàn)明顯異常。

2、既往史：產(chǎn)后9個(gè)月，已停止哺乳，月經(jīng)尚未恢復(fù)。自訴入院前20余天有“感冒”史，無(wú)發(fā)熱。入院后第二天出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.3度，胸片及血常規(guī)未見(jiàn)異常。體查：生命體征正常，體表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未及腫物，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化正常、CEA、AFP、CA199、CA153正常，CT、MRI如圖，見(jiàn)附圖。討論：占位可能的來(lái)源、性質(zhì)？腫瘤與腎、腹主動(dòng)脈血管關(guān)系？是否可能切左腎？影像特點(diǎn)：腫瘤邊界清楚，位于左腎蒂前方，與胰體、左腎界限明顯。腫塊實(shí)性為主、少量鈣化、無(wú)明顯分葉或囊性變，與主動(dòng)脈及腰大肌無(wú)明顯浸潤(rùn)，增強(qiáng)后有較明顯強(qiáng)化。左腎上腺顯

3、示不清，右腎上腺可見(jiàn)-腹膜后腫瘤，考慮左腎上腺來(lái)源？或腹膜后原發(fā)性神經(jīng)源性占位病變。不考慮繼發(fā)轉(zhuǎn)移。腫瘤推壓左腎，并使左腎靜脈顯著延長(zhǎng)，而腫瘤主體位于左腎動(dòng)脈下方、左腎靜脈后下方-不支持腫瘤來(lái)源于左腎上腺。思路：對(duì)于腫瘤診斷如果能明確的做出三定，即定位、定性、定量，才可很好的指導(dǎo)治療方案的制定。就本例患者，分析如下：定位：定位為左側(cè)腹膜后腫瘤沒(méi)有問(wèn)題，腫瘤具體位于左腎的前方，左腎被向后、向外擠壓，但上下位置沒(méi)受到影響；胰尾及左腎靜脈的下方，左腎靜脈似被包繞；內(nèi)側(cè)在腹主動(dòng)脈的前外方，界限清晰，也未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。腫瘤前方有清晰的脂肪間隙，應(yīng)該和腹腔里的胃腸等沒(méi)有浸潤(rùn)及粘連。定量：也即大小和有無(wú)淋巴

4、結(jié)腫大，根據(jù)CT、MRI測(cè)量，腫瘤大約12×8×8cm大小，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。定性：定性是一個(gè)非常模糊的問(wèn)題，有時(shí)候猜測(cè)的成分較多。依據(jù)位置判斷，來(lái)自于腎上腺的可能不大，但不能排外異位腎上腺腫瘤。腹膜后腫瘤主要來(lái)自腹膜后間隙的脂肪，疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、淋巴組織等，有良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。惡性腫瘤約占60-80%，常見(jiàn)者有脂肪肉瘤，纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤及惡性淋巴瘤等；良性腫瘤中以纖維瘤，畸胎瘤等為常見(jiàn)。一般而言，腹膜后腫瘤，囊性者常為良性，實(shí)質(zhì)性者多為惡性。因?yàn)槟[瘤內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化點(diǎn)，惡性德可能大，傾向于纖維肉瘤或神經(jīng)纖維肉瘤。治療：因?yàn)槟[瘤周?chē)年P(guān)系比較明確

5、，也有一定間隙，尤其位于左側(cè)腹膜后，遠(yuǎn)離下腔靜脈，手術(shù)切除腫瘤應(yīng)該難度不是太大，并且能夠完整切除。需要注意的是，保留左腎的幾率較小，必要時(shí)可能犧牲胰尾和脾臟，出血可能較多要備足血源。術(shù)后復(fù)發(fā)是腹膜后腫瘤的最常見(jiàn)問(wèn)題，要和家屬溝通好。術(shù)前的一些猜測(cè)一般都是根據(jù)書(shū)本及臨床經(jīng)驗(yàn)多得的，但有時(shí)候結(jié)果往往卻是一個(gè)令人意想不到的結(jié)果。接下來(lái)看看這個(gè)病人術(shù)后的大體標(biāo)本。術(shù)中見(jiàn)腫瘤表面血管豐富，包膜完整，與腎動(dòng)靜脈分界尚清楚!腹主動(dòng)脈旁可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)稍腫大。從大體上看質(zhì)地均勻，包膜完整，切面呈淡黃色。患者保腎成功。病理報(bào)告示：(左腹膜后腫物及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))考慮為多中心性CASTLEMAN癥。這個(gè)一個(gè)非常少

6、見(jiàn)的病例，Castleman病(Castlemans disease，CD)屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見(jiàn)。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點(diǎn)部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術(shù)切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。19世紀(jì)20年代CD首先被描述，1954年Castleman等正式報(bào)道一種局限于縱隔的腫瘤樣腫塊，組織學(xué)顯示淋巴濾泡及毛細(xì)血管明顯增生的疾病稱(chēng)為血管濾泡性淋巴結(jié)增生(vascular follicular lymphnode hyperplasia)。1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形態(tài)學(xué)亞型，以漿細(xì)胞增生為特征，常伴全身癥狀。由于本病淋巴結(jié)腫大常十分明顯，有時(shí)直徑達(dá)10cm以上故又名巨大淋巴結(jié)增生（giant lymphnode hyperplasia）。Castleman病屬于腹膜后巨大淋巴結(jié)增生癥，在腹膜后的病理比較少見(jiàn)，但是不是沒(méi)有。在影像學(xué)上表現(xiàn)很類(lèi)似于副神經(jīng)節(jié)瘤，但是SCT增強(qiáng)以后不明顯，只有輕度增強(qiáng)。一般是單發(fā)，也有兩發(fā)，多發(fā)比較少見(jiàn)。壓迫周?chē)M織時(shí)候出現(xiàn)相應(yīng)癥