2014年醫(yī)療質(zhì)量安全管理記錄文本

1、科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021/12/20檢查人員良明主要檢查容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)缺乏。2、知情談話做得不到位，不與時(shí)。3、談話的技巧掌握不夠。責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。效果評(píng)價(jià)加深了醫(yī)護(hù)人員對(duì)溝通制度的認(rèn)識(shí)知情談話后患者滿意度提高告知不到位引起的投訴減少質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021/11/28檢查人員良明主要檢查容三級(jí)查房制

2、度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等1、 主任沒有按時(shí)查房責(zé)任人：郭軍勝2、 主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：盧江昆3、 主任杳房記錄過簡(jiǎn)責(zé)任人：袁紹峰4、主任杳房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：吳鳴改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高 認(rèn)識(shí)，通過查房一方面可以“傳、幫、帶，也可 以與時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評(píng)價(jià)提升了對(duì)查房重要性的認(rèn)識(shí) 主任杳房記錄有所改進(jìn) 病史質(zhì)量有所提咼質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021/10/31檢查人員良明主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問

3、題、相關(guān) 責(zé)任人等1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡(jiǎn)單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：耿金宏、袁紹峰改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評(píng)價(jià)全體人員均要求按時(shí)參加討論，并進(jìn)展詳細(xì)分析，記錄在案，談?wù)撋疃扔兴倪M(jìn)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、9、29檢查人員良明主要檢查容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人：于偉、郭軍勝改進(jìn)措施1、加

4、強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評(píng)價(jià)危重病人能做到床邊交接班。交接班容詳細(xì)，重點(diǎn)突出。交接班記錄字跡清晰，容詳實(shí)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、8、31檢查人員良明主要檢查容查對(duì)制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對(duì)。2、因加床多，床號(hào)混亂，影響查對(duì)。3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對(duì)。 責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士改進(jìn)措施1、取消科室擺藥。2、整理床號(hào)。3、加強(qiáng)標(biāo)識(shí)的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果

5、評(píng)價(jià)藥瓶擺放做到雙人核對(duì)。加床位置相對(duì)固定，嚴(yán)格杳對(duì) 對(duì)于特殊人群重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、7、30檢查人員良明主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：盧江昆、良明改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評(píng)價(jià)醫(yī)生會(huì)診按時(shí)到位，并與家屬溝通，會(huì)

6、診單書寫規(guī)、 詳細(xì)，制定明確的診療方案質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、6、30檢查人員良明主要檢查容知情談話制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題包1、對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí)缺乏。2、知情談話做得不到位，不與時(shí)。括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等3、談話的技巧掌握不夠。4、談話時(shí)沒有換位思考5、談話示言語(yǔ)過于專業(yè)，家屬和患者有時(shí)不能理 解責(zé)任人：全科同志改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握談話的技巧。3、對(duì)每一個(gè)病人都要有談話的意識(shí)，談話的責(zé)任。4、加強(qiáng)手術(shù)示意圖的使用效果評(píng)價(jià)提升對(duì)知情談話重要性認(rèn)識(shí) 能運(yùn)用技巧與時(shí)到位的溝通

7、 加強(qiáng)和患者換位思考質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、5、30檢查人員良明主要檢查容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題包1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān) 責(zé)任人等強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。4、抗生素劑量使用不當(dāng)，時(shí)間過長(zhǎng)改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。3、加強(qiáng)抗菌素質(zhì)控小組的職能作用4、對(duì)于不合理使用抗生素進(jìn)展處分效果評(píng)價(jià)合理應(yīng)用抗菌藥物，用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì) 菌培養(yǎng)，減少局部應(yīng)用抗菌藥物，降低耐藥性的產(chǎn) 生

8、質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、4、30檢查人員良明主要檢查容護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題包括患者、住1、體溫單連線不清楚。2、吸痰器清潔不到位。3、床單位衛(wèi)生控制不嚴(yán)院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等4、手衛(wèi)生之行缺陷5、無(wú)菌操作需要進(jìn)一步加強(qiáng) 責(zé)任人；護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)工。改進(jìn)措施1、催促護(hù)工、護(hù)士做好病人的清潔護(hù)理工作。2、加強(qiáng)護(hù)生帶教，指導(dǎo)，重劃體溫單。3、催促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰 機(jī)清潔后用布袋蓋好。效果評(píng)價(jià)體溫單連線規(guī)清楚吸痰器按時(shí)清潔，并進(jìn)展檢測(cè)質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、3、30檢查人

9、員良明主要檢查容藥品不良反響報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在1、報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)。2、報(bào)告程丿予不熟悉。3、報(bào)口表填寫不兀整。4、對(duì)藥物不良反響的處理不熟悉問題、相關(guān)責(zé)任人等5、對(duì)藥物常見不良反響不熟悉責(zé)任人：盧江昆、耿金宏改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。4、學(xué)習(xí)常用藥物的藥理學(xué)知識(shí)效果評(píng)價(jià)報(bào)告的意識(shí)有所提升報(bào)告程序熟悉掌握。認(rèn)真完整填寫報(bào)告表質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、2、30檢查人員良明主要檢查容醫(yī)院感染報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量存 在問題包 括患者、住 院號(hào)、存在 問題、相關(guān)1、個(gè)別遲報(bào)

10、。2、個(gè)別漏報(bào)。3、報(bào)告意識(shí)有待提咼。4、對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防不熟悉5、對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠，警惕性不高責(zé)任人等6、責(zé)任感不明確責(zé)任人：袁紹峰、于偉改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提咼對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解。3、建章立制，明確責(zé)任，與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)與時(shí)傳報(bào)院感染反復(fù)查對(duì)，減少漏報(bào)上級(jí)醫(yī)師催促住院醫(yī)師進(jìn)展院感報(bào)告質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與平安管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2021、 1、 30檢查人員良明主要檢查容醫(yī)院感染爆發(fā)的應(yīng)急處理醫(yī)療質(zhì)量存1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案仍不十在問題包分熟悉。括患者、住2、對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不十分到位。院號(hào)、存在3、