重癥監(jiān)護(hù)室病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理

1、重癥監(jiān)護(hù)室病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理        【摘要】     探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 的發(fā)生原因及護(hù)理。方法分析 2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸機(jī)的96例ICU病人資料。結(jié)果年齡、營養(yǎng)狀況、慢性阻塞性肺疾病、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間等與 VAP的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)論加強(qiáng) ICU 全方位管理、嚴(yán)格無菌技術(shù)和消毒隔離、 掌握正確的吸痰技術(shù)、合理使用抗生素等是降低 VAP發(fā)生的有效措施。

2、    【關(guān)鍵詞】  機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;護(hù)理              機(jī)械通氣是搶救危重病人的重要手段，同時(shí)也為病原微生物的侵入提供途徑，因此接受呼吸機(jī)治療的病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率很高，已成為應(yīng)用機(jī)械通氣病人最主要的并發(fā)癥及致死原因1。為了探討重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣病人 VAP的相關(guān)因素及護(hù)理,對(duì)2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸機(jī)的96例ICU病人進(jìn)行回

3、顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 96例ICU危重病人中，男56例，女40例;年齡18歲80歲(48.1歲±2.9歲);慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作51例，腦血管意外24例，多發(fā)傷5例，重型顱腦損傷10例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭6例;使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間為3 d36 d，平均8.5 d。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新出現(xiàn)或持續(xù)性或進(jìn)行性胸部 X線浸潤,且有 3 個(gè)或 3 個(gè)以上下列指標(biāo)存在:發(fā)熱，直腸溫度 >38.0 ; 血白細(xì)胞 >10×109/L; 氣管、支氣管吸出物革蘭染色每高倍視野下>10個(gè)白細(xì)胞; 氣管吸出物培養(yǎng)陽性2。96例

4、病人診斷為VAP 45例，男28例，女17例;年齡60.1歲±2.9歲;COPD急性發(fā)作32例，腦血管意外8例，重型顱腦損傷2例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭3例。45例病人均在呼吸機(jī)輔助呼吸48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、肺部啰音、膿性痰，痰培養(yǎng)出致病菌，胸部X線片或CT均有片狀陰影。2 結(jié)果2.1 VAP發(fā)生率與病死率 采用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的96例病人中42例死亡;45 例發(fā)生 VAP，其中30例死亡。2.2 VAP發(fā)生相關(guān)因素 通過分析，發(fā)現(xiàn)VAP與病人的年齡、營養(yǎng)狀況、COPD、侵襲性操作、機(jī)械通氣時(shí)間等密切相關(guān)。3 VAP發(fā)生原因分析3.1 年齡 發(fā)生 VAP的病人年齡普遍偏大。這是由于隨著

5、年齡的增長(zhǎng),人體各器官機(jī)能狀況以及儲(chǔ)備能力均有所減退。尤其進(jìn)入老年期后,機(jī)體的生理功能和器官、組織、形態(tài)等方面,都呈進(jìn)行性的退行性變化,致使老年人不同程度地表現(xiàn)機(jī)體活動(dòng)力減退,生物效應(yīng)力降低,對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)力減退等各系統(tǒng)生理功能和代謝發(fā)生障礙。正是由于老年人機(jī)體的應(yīng)激能力、代償能力等低下,年齡越大,病人在使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí) VAP的發(fā)生率越高。3.2 營養(yǎng)狀況 人的營養(yǎng)狀況與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān),營養(yǎng)狀況可作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。人的營養(yǎng)狀況對(duì)于機(jī)體至關(guān)重要。營養(yǎng)狀況越差,VAP 發(fā)生率越高。3.3 COPD COPD病人由于長(zhǎng)期呼吸道黏膜損害及氣道感染使

6、黏膜纖毛系統(tǒng)屏障破壞，且COPD病人長(zhǎng)期缺氧使機(jī)體免疫功能下降，一旦咳嗽能力減弱，排痰障礙，極易發(fā)生肺部感染。3.4 機(jī)械通氣時(shí)間 使用呼吸機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短與 VAP的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)。上機(jī)時(shí)間超過 2 周,VAP的發(fā)生率與2 周以內(nèi)的發(fā)生率差異顯著,并呈現(xiàn)質(zhì)的變化。說明無論任何原因引起的上機(jī),在病人狀況允許的情況下均應(yīng)盡早撤機(jī)。需要特別指出的是，VAP的發(fā)生隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加,而 VAP的發(fā)生導(dǎo)致機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降,基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步惡化,又使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。所以使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng),感染的機(jī)會(huì)越多。3.5 呼吸機(jī)氣路管道污染 呼吸機(jī)氣路管道污染是誘發(fā)VAP的重要因素

7、。呼吸機(jī)密閉裝置易被病人呼出氣體污染，又不易消毒，且氣路管道及插管內(nèi)壁細(xì)菌不能被機(jī)體防御機(jī)制清除，也不能被抗生素殺滅。管道內(nèi)的細(xì)菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進(jìn)入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復(fù)發(fā)作、遷延不愈3。4 護(hù)理4.1 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程 洗手是預(yù)防 VAP 發(fā)生的最基本、有效的措施，能減少交叉感染4。強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在檢查操作和護(hù)理前后洗手，尤其是機(jī)械通氣過程中每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝液后均應(yīng)洗手。護(hù)理人員戴手套操作也要養(yǎng)成及時(shí)洗手的習(xí)慣，防止交叉感染。保持 ICU 環(huán)境清潔，定期室內(nèi)消毒通風(fēng)。做好消毒隔離，避免交叉感染，限制人員流動(dòng)，實(shí)行無陪護(hù)管理。4.2 腸內(nèi)營

8、養(yǎng) 從預(yù)防角度看，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度地減少細(xì)菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持腸道菌群平衡，并可預(yù)防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理應(yīng)注意:少量多次或持續(xù)喂養(yǎng),雖然這種方式能減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，但這可能會(huì)使胃液pH 值升高，增加發(fā)生 VAP的危險(xiǎn)。因此，要定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液 pH值。當(dāng)pH 值大于 4 時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生給予處理。使用螺旋形鼻腸管或?qū)⑽腹苤苯硬迦胗拈T下進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胃內(nèi)容物反流。 4 h6 h 檢測(cè)胃殘留量1次,當(dāng)胃殘留量超過半小時(shí)內(nèi)提供營養(yǎng)液量的1.0 倍1.5倍,或在喂養(yǎng)前測(cè)得胃殘留量大于150 mL,就需暫停喂養(yǎng)1 h 。根據(jù)病人的病情和耐受

9、性調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、用量和濃度。每次喂養(yǎng)前后評(píng)估胃管的插入深度和固定情況。適時(shí)評(píng)估機(jī)械通氣病人的吞咽功能、誤吸和反流可能性，減少危險(xiǎn)因素。病情允許的機(jī)械通氣病人采取半臥位，抬高床頭 30°45°。及時(shí)清除口腔分泌物，每天做2次口腔護(hù)理。4.3 機(jī)械通氣時(shí)間及脫機(jī)評(píng)估 機(jī)械通氣時(shí)間愈長(zhǎng)VAP 發(fā)生率愈高。減少鎮(zhèn)靜劑使用、加快停用呼吸機(jī)或是早期嘗試自主呼吸等方法都是為了減少機(jī)械通氣的時(shí)間。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣病人,每班護(hù)士都應(yīng)評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài),為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量和維持時(shí)間提供依據(jù)。由于插管和再插管會(huì)增加VAP的危險(xiǎn),在病人做脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人的自主

10、呼吸、咳痰能力等,從而避免或減少再次插管的幾率。4.4 掌握正確的吸痰技術(shù) 吸痰負(fù)壓不宜太大、次數(shù)不宜過頻。根據(jù)病人反射的強(qiáng)弱確定吸痰的深度，做到既吸凈又減少刺激，防止損傷氣管黏膜。1根吸痰管只用1次，每次吸痰應(yīng)做到先氣管內(nèi)后吸口腔內(nèi)分泌物。做好氣道的濕化。根據(jù)病情2 h4 h胸部體療1次，以保護(hù)呼吸道通暢，防止痰液積聚，誘發(fā)或加重感染。4.5 合理使用抗生素 避免發(fā)生菌群失調(diào)及二重感染。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)的病人應(yīng)加強(qiáng)支持治療，提高機(jī)體的抵抗力，做到盡早脫機(jī)，減少感染機(jī)會(huì)。5 小結(jié)控制和減少VAP的高發(fā)病率、高病死率，重點(diǎn)在于預(yù)防。護(hù)士在護(hù)理機(jī)械通氣的病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)程，重視人工氣道、呼吸機(jī)管路、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，合理使用抗生素。    【參考文獻(xiàn)】  1 錢彩華，楊萍英.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策J.臨床肺科雜志，2007，12(12)：1412.2 趙珊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策J.護(hù)理研究，2006，20(9A)：23122314.3 Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital ass