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1、核查表一 居民健康檔案核查表說(shuō)明：1. 根據(jù)健康檔案底冊(cè)，從全部檔案中隨機(jī)抽取居民健康檔案核查。第一步：核查健康檔案的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康檔案是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。每機(jī)構(gòu)至少核查10份不失訪(fǎng)健康檔案。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范 要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鎮(zhèn)/街道 （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式： 2居民健康檔案聯(lián)系情況2.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.2您

2、個(gè)人/核查對(duì)象有居民健康檔案嗎？有健康檔案 記不清或不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）沒(méi)有健康檔案（視為不真實(shí)，結(jié)束問(wèn)卷）2.3您知道自己/核查對(duì)象，在過(guò)去一年內(nèi)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康體檢的具體內(nèi)容嗎？知道 記不清或不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.4居民健康檔案是否失訪(fǎng) 失訪(fǎng)（結(jié)束問(wèn)卷） 不失訪(fǎng)（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3居民健康檔案真實(shí)性核查3.1與健康檔案中的各項(xiàng)體檢記錄不符的內(nèi)容（根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）測(cè)量血壓 進(jìn)行心、肺等檢查 生活方式（吸煙、飲酒情況） 疾病用藥情況3.2這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.3居民健康檔案是否真

3、實(shí) 真實(shí) 不真實(shí)4居民健康檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）4.2居民“個(gè)人基本信息表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范）性別 出生日期 聯(lián)系人電話(huà) 血型 藥物過(guò)敏史 既往史 家族史 殘疾情況4.3居民“健康體檢表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不規(guī)范。）體檢日期 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)4.4居民健康檔案記錄是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范5電子健康檔案情況 5.1

4、是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否考核人（簽字）： 考核時(shí)間： 核查表二 兒童系統(tǒng)健康管理檔案核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取兒童健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范，其中需包括新生兒2份、1歲以?xún)?nèi)2份，1-3歲6份。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫(xiě)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鎮(zhèn)/街道 （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪(fǎng)者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2兒童姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3兒童系統(tǒng)健康

5、管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查兒童的關(guān)系：家長(zhǎng) 其他（ ） 查無(wú)此人或電話(huà)錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2小孩的年齡為（ 月）：3.3是否有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了嬰幼兒保健手冊(cè)/婦兒保健手冊(cè)？有 沒(méi)有（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）3.4核查兒童接受過(guò)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的健康管理或訪(fǎng)視嗎？接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.7） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）- 0 -3.5詢(xún)問(wèn)結(jié)果與最近1次健康管理檔案記錄不符的健康管理服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）了解或測(cè)量體重 了解或測(cè)量身長(zhǎng) 體格檢查 評(píng)估發(fā)育情況

6、詢(xún)問(wèn)兩次隨訪(fǎng)間患病情況 健康指導(dǎo) 血常規(guī)檢測(cè)（化驗(yàn)）不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）3.6您家小孩獲得的健康管理服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)的機(jī)構(gòu)、金額及原因： ）3.7沒(méi)獲得健康管理的原因是 不知道 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 3.8兒童系統(tǒng)健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪(fǎng)4兒童系統(tǒng)健康管理檔案合格性核查4.1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或未根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2是否按國(guó)家06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求，按兒童年齡完成相應(yīng)的健康管理頻次是 否（視為不合格）4.3最近1次“兒童健康檢查記錄表”填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，

7、3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）隨訪(fǎng)日期 體重 身長(zhǎng) 體格檢查 戶(hù)外活動(dòng)情況 發(fā)育評(píng)估 患病情況 轉(zhuǎn)診情況 健康指導(dǎo) 下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名4.4是否使用了年齡別身長(zhǎng)/體重圖卡是 否4.5兒童系統(tǒng)健康管理是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范5電子健康檔案情況 5.1是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否考核人（簽字）： 考核時(shí)間：核查表三 孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查表說(shuō)明：4. 隨機(jī)抽取孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每個(gè)機(jī)構(gòu)至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范。5. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫(xiě)是否

8、符合國(guó)家規(guī)范要求。6. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鎮(zhèn)/街道 （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪(fǎng)者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 女2.4聯(lián)系方式 3孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話(huà)錯(cuò)號(hào)3.2您/核查對(duì)象的懷孕情況： （）月 已分娩3.3是否有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)/婦兒保健手冊(cè)？ 有 沒(méi)有（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）3.4您/核查對(duì)象懷孕時(shí)接受過(guò)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的產(chǎn)前健康管理或體檢嗎？ （與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過(guò) 沒(méi)有，與檔

9、案記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.7）沒(méi)有，與檔案記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）3.5詢(xún)問(wèn)結(jié)果與最近1次健康管理檔案記錄不符的產(chǎn)前健康管理服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）了解體重 測(cè)量血壓 了解身體情況 聽(tīng)胎心等產(chǎn)科/婦科檢查化驗(yàn)血紅蛋白（化驗(yàn)） 健康指導(dǎo) B超 測(cè)量血糖 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）3.6這些健康管理服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)的機(jī)構(gòu)、金額及原因： ）3.7沒(méi)獲得產(chǎn)前健康管理的原因是 不知道 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 3.8孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪(fǎng)4孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案的形

10、式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2懷孕情況：（ ）月 已分娩4.3是否按國(guó)家孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，按孕產(chǎn)婦孕周完成各次相應(yīng)的產(chǎn)前健康管理是 否（視為不合格）4.4最近1次“產(chǎn)前隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表” 填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）隨訪(fǎng)日期 孕周 主訴 體重 聽(tīng)胎心等產(chǎn)科檢查 血壓 血紅蛋白值 分類(lèi) 健康指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診 下次隨訪(fǎng)日期 隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名4.5孕產(chǎn)婦健康管理是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范5電子健康檔案情況 5.1是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：

11、核查表四 老年人健康體檢記錄核查表說(shuō)明：1. 根據(jù)健康檔案底冊(cè)，從全部檔案中隨機(jī)抽取65歲及以上老年人健康2013年管理記錄，根據(jù)健康體檢表記錄，核查健康體檢服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。每機(jī)構(gòu)至少核查10份2013年的健康體檢表記錄。2. 根據(jù)核查情況，判斷老年人健康體檢服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鄉(xiāng)/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 2老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查2.1健康體檢表相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要

12、求是 否（視為不規(guī)范）2.2是否有健康體檢中的輔助檢查化驗(yàn)單（原件或復(fù)印件）有 沒(méi)有（視為不規(guī)范）2.3健康體檢記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不規(guī)范。）癥狀 血壓 身高、體重 老年人生活自理能力評(píng)估 生活方式 視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 血常規(guī)和尿常規(guī) 肝功能和腎功能 血脂 心電圖 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)2.4老年人健康體檢記錄是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范5電子健康檔案情況 5.1是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否考核人（簽字）： 考核時(shí)間：核查表五 高血壓患者健康管理核查表說(shuō)明：1.

13、根據(jù)健康檔案底冊(cè)，從全部檔案中隨機(jī)抽取高血壓患者健康管理檔案。根據(jù)2014年記錄核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，查對(duì)2014年第一季度隨訪(fǎng)的血壓記錄。每機(jī)構(gòu)至少核查5份不失訪(fǎng)健康管理檔案。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鎮(zhèn)/街道 （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 1.6患病情況 高血壓 高血壓和糖尿病 其他2高血壓患者健康管理檔案聯(lián)系情況2.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎？

14、高血壓 高血壓和糖尿病 不知道（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.3您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪(fǎng)情況嗎？ （可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）了解/記得 不了解/不記得健康體檢情況 不了解/不記得面對(duì)面隨訪(fǎng)情況2.4高血壓患者健康管理檔案是否失訪(fǎng) 失訪(fǎng)（結(jié)束問(wèn)卷） 不失訪(fǎng)（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過(guò) 沒(méi)有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）沒(méi)有，與健康體檢記錄不符（視為不真實(shí)）3.2體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？（跳轉(zhuǎn)到3.4）是 不是（收費(fèi)金額及原因

15、： ）3.3沒(méi)做體檢的原因是沒(méi)接到通知 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 3.4您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪(fǎng)管理嗎？（與檔案記錄不符，視為不真實(shí)）接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.6） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)）3.5與2013年第1次隨訪(fǎng)記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）詢(xún)問(wèn)癥狀 測(cè)量血壓 詢(xún)問(wèn)用藥情況 提供生活方式指導(dǎo)3.6高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 4高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）4.22013年健康體檢記錄（可多

16、選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）有 有，未測(cè)量血壓 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě) 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 4.32013年記錄中面對(duì)面隨訪(fǎng)次數(shù)（除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù) 沒(méi)有隨訪(fǎng)4.42013年最后1次面對(duì)面隨訪(fǎng)記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不規(guī)范。）隨訪(fǎng)日期 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪(fǎng)分類(lèi) 用藥情況 轉(zhuǎn)診 隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名4.52013年隨訪(fǎng)記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿(mǎn)意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診是 否（視為不規(guī)范）4.62013年最后1

17、次隨訪(fǎng)記錄中患者血壓值是(mmHg)： 4.7高血壓患者健康管理檔案是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范4.82013年最近一次隨訪(fǎng)血壓是否達(dá)標(biāo) 是 否5電子健康檔案情況 5.1是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否考核人（簽字）： 考核時(shí)間：核查表六 2型糖尿病患者健康管理核查表說(shuō)明：1. 根據(jù)健康檔案底冊(cè)，從全部檔案中隨機(jī)抽取2型糖尿病患者健康管理檔案。根據(jù)2014年記錄核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，查對(duì)2014年第一季度隨訪(fǎng)的血糖記錄。每機(jī)構(gòu)至少核查10份不失訪(fǎng)健康管理檔案。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，患者健康管

18、理是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求，患者血糖控制是否達(dá)標(biāo)。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 鎮(zhèn)/街道 （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)/村衛(wèi)生室）1.2檔案編號(hào) 1.3姓名 1.4性別 男 女1.5聯(lián)系方式 1.6患病情況 糖尿病 糖尿病和高血壓 其他2糖尿病患者健康管理檔案聯(lián)系情況2.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 未聯(lián)系上（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）2.3您了解/記得自己/核查對(duì)象的健康體檢情況與面對(duì)面隨訪(fǎng)情況嗎？ （可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均結(jié)

19、束問(wèn)卷，作為失訪(fǎng)）了解/記得 不了解/不記得健康體檢情況 不了解/不記得面對(duì)面隨訪(fǎng)情況2.4糖尿病患者健康管理檔案是否失訪(fǎng) 失訪(fǎng)（結(jié)束問(wèn)卷） 不失訪(fǎng)（轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查）3糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？ 接受過(guò) 沒(méi)有，與健康體檢記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）沒(méi)有，與健康體檢記錄不符（視為不真實(shí)）3.2體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？（跳轉(zhuǎn)到3.4）是 不是3.3沒(méi)做體檢的原因是沒(méi)接到通知 沒(méi)時(shí)間 沒(méi)必要 其他 3.4您/核查對(duì)象2013年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪(fǎng)管理嗎？（與檔案記錄不符，視為不真實(shí)）接受過(guò) 沒(méi)有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到

20、3.6） 沒(méi)有，與記錄不符（視為不真實(shí)）3.5與2013年最后1次隨訪(fǎng)記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）詢(xún)問(wèn)癥狀 測(cè)量空腹血糖 測(cè)量血壓 詢(xún)問(wèn)用藥情況 詢(xún)問(wèn)飲食情況3.6糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪(fǎng)4糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性核查4.1健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求是 否（視為不規(guī)范）4.22013年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不規(guī)范）有 有，未測(cè)量血壓 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫(xiě) 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 有，足背動(dòng)脈搏

21、動(dòng)未測(cè)4.32013年記錄中面對(duì)面隨訪(fǎng)次數(shù)達(dá)到2011年國(guó)家規(guī)范要求次數(shù) 沒(méi)有隨訪(fǎng)（視為不規(guī)范）4.4 2013年最后1次面對(duì)面隨訪(fǎng)記錄中填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或空腹血糖值未填為不規(guī)范。）隨訪(fǎng)日期 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪(fǎng)分類(lèi) 用藥情況 轉(zhuǎn)診 隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名4.52013年隨訪(fǎng)記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血糖控制不滿(mǎn)意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診？是 否（視為不規(guī)范）4.62013年最后1次隨訪(fǎng)記錄中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7糖尿病患者健康管理檔案是否規(guī)范 規(guī)范 不規(guī)范4.82013年最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖是否達(dá)標(biāo) 是 否5電子健康檔案情況 5.1是否錄入 是 否5.2錄入內(nèi)容是否完整 是 否考核人（簽字）： 考核時(shí)間：核查表七 重性精神疾病患者管理檔案核查表說(shuō)明：1. 根據(jù)健康檔案底冊(cè)，從全部檔案中隨機(jī)抽取重性精神疾病患者健康管理檔案，根據(jù)2013年記錄，核查重性精神疾病患者管理服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。每機(jī)構(gòu)至少隨機(jī)抽查10份健康管理檔案。2. 根據(jù)核查情況，判斷重性精神疾病患者健康服務(wù)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷