陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速課稿

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑(2010 年版 )一、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.102）。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ICD-9-CM-3:37.34/37.26 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA與 ESC 相關(guān)指南。1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為突發(fā)突止的心悸，即心動(dòng)過(guò)速呈突發(fā)突止的特點(diǎn)，輕者可有心悸、胸悶、緊張、焦慮或

2、頭暈，重者可出現(xiàn)心絞痛甚至休克，如果發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快，或心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)未能及時(shí)恢復(fù)竇性心律可發(fā)生暈厥。如果心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)旁路前傳可出現(xiàn)寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速，重者可發(fā)生心室顫動(dòng)。抗心律失常藥如心律平、異搏定可以終止其發(fā)作。2.心電圖表現(xiàn)： QRS 波群形態(tài)正常，R R 間期規(guī)整的快速心律，心率120 250 次/分，成人多為150 200 次 /分。合并束支阻滯者可以出現(xiàn)QRS 波寬大畸形的心動(dòng)過(guò)速。3.臨床類(lèi)型：大部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是由折返機(jī)制引起的，折返可以發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房水平，分別稱(chēng)為竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速與心房折返性心動(dòng)過(guò)速，此外房室旁路參與的房室折

3、返性心動(dòng)過(guò)速也歸屬室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇。臨床習(xí)慣稱(chēng)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速主要分為如下兩個(gè)臨床類(lèi)型。（ 1）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 :其發(fā)病機(jī)制是由于房室交界區(qū)存在著電生理特性不同的兩條以上傳導(dǎo)通路，即房室結(jié)雙徑路，通?？煞譃槁煨秃涂炻蛢煞N類(lèi)型，慢快型者激動(dòng)沿慢徑路下傳，經(jīng)快徑路逆?zhèn)鳎豢炻驼呓?jīng)快徑路下傳，經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?。慢快型?P 波常埋于 QRS 波內(nèi)不易辨認(rèn)，或在 QRS終末形成假性s 波或 r 波；快慢型者可見(jiàn)逆行p波， RP>PR 。（ 2）房室折返性心動(dòng)過(guò)速：包括預(yù)激綜合癥和隱匿性旁路參與的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè) （中華

4、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2007年）及 2007 年 ACC/AHA與 ESC 相關(guān)指南。導(dǎo)管射頻消融根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的方法具有安全迅速和有效的特點(diǎn)，根治率達(dá)到95% 以上，其主要風(fēng)險(xiǎn)是房室傳導(dǎo)阻滯和心包壓塞，這些并發(fā)癥在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心已極少發(fā)生，因此可以作為頻繁發(fā)作、癥狀明顯患者的首選治療方法?？剐穆墒СＫ幬镏挥糜谟猩漕l消融禁忌癥、不愿接受導(dǎo)管射頻消融治療或心動(dòng)過(guò)速偶發(fā)的患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1 5 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.102陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

5、疾病編碼，經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 37.34/37.26 ）。2.除外心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速等心律失常性疾病。3.如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 3 天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便常規(guī) +潛血；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）血?dú)夥治觥?D二聚體、血沉、 C 反應(yīng)蛋

6、白或高敏 C 反應(yīng)蛋白；（ 2）24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（ 3）心肌缺血評(píng)估。（七）選擇用藥。伴隨疾病的治療藥物可酌情選用，但須避免應(yīng)用I、類(lèi)抗心律失常藥物。術(shù)前須停用抗心律失常藥物至少5 個(gè)半衰期。（八）手術(shù)日為入院第17 天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：心內(nèi)電生理檢查+ 射頻消融。3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥物等。4.介入術(shù)后即刻檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。5.必要時(shí)，介入術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。6.介入術(shù)后第一天的檢查項(xiàng)目：心電圖。（九）住院術(shù)后恢復(fù)1 5 天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；2

7、.繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察穿刺部位出血、滲血情況；3.心電圖。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.病情危重。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速介入治療臨床路徑表單適應(yīng)對(duì)象： 第一診斷為 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.102）行心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)：ICD-9-CM-3: 37.34/37.26患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：37 天日期住院第 1天住院第 23 天（手術(shù)日）主 完成病史采集與體格檢查 向患者及家屬交代病情和治療措施要 描記 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 簽署手術(shù)

8、知情同意書(shū)診 復(fù)印患者發(fā)作時(shí)心電圖，放入病歷 簽署緊急情況外科知情同意書(shū)療 明確診斷 完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑活 開(kāi)始常規(guī)治療動(dòng)長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 心臟病護(hù)理 心臟病護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理重臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑點(diǎn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片 備皮醫(yī) 血常規(guī) +血型 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物囑 尿常規(guī) +鏡檢 預(yù)防性抗菌素 便常規(guī) +潛血 血脂、血糖、肝腎功能 感染性疾病篩查 其他特殊醫(yī)囑主要 協(xié)助患者或家屬辦理入院手續(xù)等工作 手術(shù)前備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn) 健康宣教和手術(shù)宣教 各種檢查結(jié)果回報(bào)護(hù)理 手術(shù)宣教工作病情無(wú) 有原因無(wú) 有原因變異11記錄22護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34 天住院第 4-7 天（術(shù)后1 天）（術(shù)后第 2 天至出院日） 心內(nèi)電生理檢查及監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、 預(yù)防性使用抗生素呼吸、尿量 觀(guān)察穿刺部位并發(fā)癥 觀(guān)察穿刺點(diǎn)及周?chē)闆r變化、血色素變化 觀(guān)察心臟并發(fā)癥主 心電圖變化 觀(guān)察肺、胸廓并發(fā)癥 預(yù)防性抗生素要 穿刺部位沙袋壓迫如果患者符合出院條件診 臥床時(shí)間 通知出院處療 觀(guān)察藥物的不良反應(yīng) 通知患者及家屬活 向患者交待出院后注意事項(xiàng)動(dòng) 將出院總結(jié)交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 心臟病護(hù)理 出院帶藥： 阿司匹林 100mg，口服 1 個(gè)月 一級(jí)護(hù)理 定期復(fù)查 口服阿司匹林重 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 預(yù)防性使用抗生素點(diǎn)醫(yī)臨時(shí)醫(yī)