異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104課件

1、2014異常子宮出血診斷與治療指南解讀（Abnormal Uterine Bleeding, AUB）內(nèi)分泌科 柳順玉2015年9月16日異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治制定原因國(guó)際世界各國(guó)描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和定義存在混淆國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)”的共識(shí)及 “育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類(lèi)PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究國(guó)內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語(yǔ)混用情況為了與國(guó)際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療

2、指南異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104制定目的引進(jìn)FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語(yǔ)以及病因新分類(lèi)系統(tǒng)”梳理AUB 病因診斷治療流程異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104適用范圍 本指南限定于育齡期非妊娠婦女 不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血 需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血 限定于源自子宮腔的異常出血 需排除來(lái)自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門(mén)、直腸的出血5異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語(yǔ)的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)

3、異常即為AUB月經(jīng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)語(yǔ)范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過(guò)短80ml月經(jīng)過(guò)少5ml異常子宮出血診斷與治療指南解讀0104AUB分類(lèi)按發(fā)病進(jìn)程提出了新術(shù)語(yǔ)慢性AUB：近6 個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，需要緊急處理以防進(jìn)一步失血的AUB，可見(jiàn)于有或無(wú)慢性AUB病史的患者AUB分類(lèi)按發(fā)病原因的新分類(lèi)系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng) 現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診的AUBFertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3AUB病因

4、診斷流程AUB病因診斷流程 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng) 規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-目 錄指南解讀22.1 AUB概述小結(jié)3 3指南制定背景3 12.2 各類(lèi)型AUB臨床表現(xiàn)及診治（一）AUB-P (Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā) AUB婦女中約21-39%為

5、子宮內(nèi)膜息肉1 表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)（012.9%）會(huì)有腺體的不典型增生或惡變?cè)\斷： 可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出現(xiàn)和每個(gè)周期固定時(shí)間出現(xiàn)的出血。按出血時(shí)間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治療 觀察隨診：適用于息肉直徑1cm且無(wú)癥狀者， 1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下

6、息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%10.0%）無(wú)生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù) 預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術(shù)納入220例子宮內(nèi)膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術(shù)式分為兩組：宮腔鏡電切手術(shù)(TCRP)組108例,行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術(shù)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

7、臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112 (%)108 (%)手術(shù)時(shí)間（min）46.310.931.610.6*術(shù)中出血量（ml）63.523.139.616.2*手術(shù)一次性成功101（90.2）108（100.0）月經(jīng)改善92（82.1）103（95.4）*術(shù)后并發(fā)癥10（8.9）0#復(fù)發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，* P0.05， #P0.01宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS對(duì)息肉復(fù)發(fā)的影響116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，34例術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始應(yīng)用 COC(COC組)，39例術(shù)后1個(gè)月放置LNG-IUS(L

8、NG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉(對(duì)照組)2.9%2.6%18.6%0%5%10%15%20%COC組LNG-IUS組對(duì)照組息肉復(fù)發(fā)率(%) P=0.01397.4%100%18.6%0%20%40%60%80%100%COC組LNG-IUS組對(duì)照組少量月經(jīng)者的比例(%) P=0.000129.71130.41124.840306090120150COC組LNG-IUS組對(duì)照組血紅蛋白水平(g/L) *與對(duì)照組相比P0.05中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51術(shù)后隨訪12個(gè)月，3組的息肉復(fù)發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷： 臨床上可

9、根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷 盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查 確診需病理檢查臨床表現(xiàn)： 子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤） 主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多和經(jīng)期延長(zhǎng)，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)（二）AUB-A治療 藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRH-a）及LNG-IUS近期無(wú)生育要求、子宮小于孕8周者可放置LNG-IUS；對(duì)子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH- a 與LNG- IUS聯(lián)合應(yīng)用 手術(shù)治療：無(wú)生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無(wú)效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患

10、者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無(wú)生育要求決定COC用于治療AUB-A有效性：長(zhǎng)期服用可有效地控制腺肌病的相關(guān)癥狀作用機(jī)制：通過(guò)抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香酶的表達(dá)使用療程：可長(zhǎng)期服用安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進(jìn)展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長(zhǎng)期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤(rùn)等，阻止疾病進(jìn)展，避免其復(fù)發(fā)中華婦產(chǎn)科雜志, 2013,48(3)：233-6COC聯(lián)合病灶切除術(shù)治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者其中COC組18例：術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮第1-5天開(kāi)始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30g，連

11、續(xù)21天為1療程，服用3個(gè)療程(3個(gè)月)；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)觀察治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復(fù)發(fā)情況83.3%55.8%0%20%40%60%80%100%COC+手術(shù)組單純手術(shù)組22.2%39.5%0%20%40%60%80%100%COC+手術(shù)組單純手術(shù)組治療后月經(jīng)量減少者比例（%）復(fù)發(fā)率（%）實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):207-10GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過(guò)多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機(jī)制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個(gè)月，停藥后癥狀就會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥安全性：低

12、雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無(wú)生育需求者，對(duì)于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用31.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.Diagnostic and Interventional Imaging ,2013, 94: 3-253.Med Princ Pract ,2013;22:4803GnRH-a治療AUB-A療效顯著432601020304050治療前治療后衛(wèi)生巾用量(片)2.80.80123治療前治療后痛經(jīng)程度分級(jí)2381450501001

13、50200250治療前治療后子宮體積(cm3)118.736.25050100150治療前治療后血清CA125水平(kU/L) 對(duì)26例子宮腺肌病患者予GnRH-a 3.6mg皮下注射，每4周1次，同時(shí)加用利維愛(ài)1.25mg/d口服，兩者均連用6個(gè)月。觀察療效中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-2P0.05P0.01P0.01P0.01LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過(guò)多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機(jī)制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個(gè)月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1安全性：放置前期的出血模式改變，點(diǎn)滴

14、出血可持續(xù)3-6個(gè)月臨床應(yīng)用：適用于近期無(wú)生育需求者對(duì)于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對(duì)于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用1. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治療AUB-A201.4310.958.459.0221.55050100150200250放置前 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月 36個(gè)月月經(jīng)失血圖(PBAC)評(píng)分156.85127.17118.64128.84139.87020406080100120140160放置前 6個(gè)月 12個(gè)月 24個(gè)月 36個(gè)月*子

15、宮體積(ml) *較LNG-IUS放置前P0.05納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨訪了36個(gè)月Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.*促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療AUB-AMed Princ Pract 2013;22:480483月經(jīng)量(%) P0.005P0.01P妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa 3-4次，子宮長(zhǎng)度10cm時(shí)放置LNG-IUS。隨訪12個(gè)月觀察月經(jīng)量及痛經(jīng)VAS評(píng)分變化機(jī)制：因單用GnRHa 患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用GnRH

16、a后子宮腺肌病復(fù)發(fā)，故該研究在給予患者GnRHa治療34次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對(duì)子宮腺肌病的抑制狀態(tài)48.613.753.811.736.79.758.211.5痛經(jīng)VAS評(píng)分P0.005P0.01P90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM 抑制排卵；抑制孕激素對(duì)子宮肌瘤組織的作用改善出血高達(dá)98%；減小子宮肌瘤體積達(dá)53%子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNG IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng), COC: 復(fù)方口服避孕藥, GnRH a:促性腺激素釋放激素類(lèi)似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑,

17、MPA:醋酸甲羥孕酮（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見(jiàn)于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見(jiàn)于有排卵而黃體功能不足者診斷： 對(duì)于年齡45歲、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過(guò)度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見(jiàn)而重要的原因（四）AUB- M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無(wú)生育要求選擇不同的治療方案 年齡40歲、無(wú)生育要求的患者建議行子宮切除術(shù) 對(duì)年輕、有生育要求的患

18、者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個(gè)月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個(gè)月后再?gòu)?fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時(shí)，應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時(shí)治療甲羥孕酮、甲地孕酮用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌I級(jí)Gynecol Oncol. 2012 Apr;125(1):263-70*子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：病理學(xué)完全應(yīng)答，組織學(xué)退化為正常子宮內(nèi)膜，包括增殖、分泌不活動(dòng)或萎縮的子宮內(nèi)膜部分緩解：病理學(xué)部分應(yīng)答，組織學(xué)退化為單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，但不

19、伴非典型增生無(wú)反應(yīng)：治療后內(nèi)膜病變無(wú)變化病情進(jìn)展：復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生組織學(xué)惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌，或I期1級(jí)子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)進(jìn)展為更高級(jí)/期或需手術(shù)治療72.6%8.2%16.4%2.7%20.1%0%20%40%60%80%完全緩解 部分緩解無(wú)反應(yīng)疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)*情況（%） 一項(xiàng)薈萃分析，包含11項(xiàng)研究中的117例復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生患者及102例I期1級(jí)子宮內(nèi)膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個(gè)月2011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內(nèi)膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類(lèi)Fer

20、til Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 病因包括再生障礙性貧血、各類(lèi)型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多外，也可有IMB和經(jīng)期延長(zhǎng)等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個(gè)診斷范疇內(nèi)，其實(shí)可以通過(guò)篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷 診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢(xún)問(wèn)病史，以下3項(xiàng)中任何1項(xiàng)陽(yáng)性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢(xún)血液病專(zhuān)家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過(guò)多 （2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操

21、作相關(guān)的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上： 每月12次瘀傷 每月12次鼻出血 經(jīng)常牙齦出血 有出血傾向家族史（五）AUB- C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 藥物治療：婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術(shù)治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無(wú)治愈可能時(shí)，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）（六）AUB-O臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)： 伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足 常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，也可見(jiàn)于生育期

22、 常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)律月經(jīng) 規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項(xiàng)，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個(gè)人或家族出血傾向史血液科會(huì)診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+- 最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定（BBT）、估計(jì)下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測(cè)定 同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血LH、FSH、催乳素（P

23、RL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無(wú)排卵的病因（六）AUB-O 診斷（六）AUB- O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血 止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者COC：適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變（六）AUB- O治療治療原則：血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā) 調(diào)整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年

24、齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素 COC主要適合于有避孕要求的婦女 對(duì)已完成生育或近1年無(wú)生育計(jì)劃者可放置LNG-IUS，可減少無(wú)排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生美國(guó)婦產(chǎn)科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):176-852013年美國(guó)婦產(chǎn)科臨床指南提示：LNG-IUS對(duì)各年齡組的AUB-O均有效，既可減少出血量，又可預(yù)防不排卵對(duì)子宮內(nèi)膜的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有需求的患者是一種簡(jiǎn)單、有效、可逆的長(zhǎng)效治療方案 -證據(jù)等級(jí) B2013加拿大指南推薦LNG-IUS的療效，等同于子宮內(nèi)膜切除術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)先考慮使用LNG-IU

25、S I-A-SOGC Clinical Practice Guideline，J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5):473475傾向于子宮內(nèi)膜切除傾向于子宮內(nèi)膜切除傾向于曼月樂(lè)傾向于曼月樂(lè)治療月經(jīng)過(guò)多2年，曼月樂(lè) 和子宮內(nèi)膜切除術(shù)減少月經(jīng)血量效果相當(dāng)6 個(gè)月個(gè)月24 個(gè)月個(gè)月12 個(gè)月個(gè)月校正后月經(jīng)量減少的均值校正后月經(jīng)量減少的均值50-30-5010-10030PBAC總評(píng)分總評(píng)分 (95% CI)-31.96 (-65.96 to 2.04)7.45 (-12.37 to 27.26)-26.70 (-78.54 to 25.15)Kaunitz AM, et

26、al. Obstet Gynecol 2009; 113: 110416.（六）AUB- O治療治療原則：有生育要求者促排卵治療 促排卵治療： 適用于無(wú)排卵有生育要求者，具體方法取決于無(wú)排卵病因 手術(shù)治療： 已完成生育、藥物治療無(wú)效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 一類(lèi)表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān) 另外一類(lèi)子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng)診斷： 目前尚無(wú)特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所

27、致（七）AUB- E 治療 藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序?yàn)椋海?）LNG-IUS，適合于近1年以上無(wú)生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAID），可用于不愿或 不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開(kāi)始，連續(xù)服用2021天 手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對(duì)于無(wú)生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)AUB-E各項(xiàng)治療措施的療效及作用機(jī)制治療選擇作用機(jī)制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋

28、白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類(lèi)似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens HealthLNG-IUS在提高AUB-E相關(guān)生活質(zhì)量及續(xù)用率方面顯著高于其他藥物N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):128-37

29、.2年續(xù)用率(%)平均MMAS*評(píng)分 LNG-IUS其他藥物 LNG-IUS其他藥物月月P0.001P0.001*MMAS:月經(jīng)過(guò)多多屬性評(píng)價(jià)量表，包括實(shí)際困難、社會(huì)生活、家庭生活、工作和日常生活、心理健康、生理健康方面的評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍為0-100，分值越低，情況越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越低納入571例AUB-E患者，隨機(jī)分為兩組，其中285例放置LNG-IUS進(jìn)行治療，286例接受其他藥物(氨甲環(huán)酸、甲滅酸、復(fù)方雌-孕激素、單純?cè)屑に?治療，隨訪24個(gè)月，觀察兩組療效及續(xù)用率新英格蘭雜志新近發(fā)表LNG-IUS治療AUB-E較子宮切除術(shù)經(jīng)濟(jì)效益比更優(yōu)Am J Obstet Gynecol 2013;2

30、09:535.e1-14.34234937010002000300040005000LNG-IUS子宮切除術(shù)平均每例患者治療總成本($)納入236AUB-E患者，隨機(jī)分為兩組，其中117例行子宮切除術(shù)治療，119例放置LNG-IUS進(jìn)行治療，隨訪10年，觀察兩組治療總成本10年隨訪結(jié)束時(shí)LNG-IUS組53%的患者避免了子宮切除術(shù)，且平均每例患者治療總成本較子宮切除術(shù)節(jié)省1514$，經(jīng)濟(jì)效益比更優(yōu)（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng) 首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個(gè)月內(nèi)常會(huì)發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗

31、驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷： 需要通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥歷史、分析服藥與出血時(shí)間的關(guān)系后確定 必要時(shí)應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過(guò)程中非預(yù)期的子宮出血（八）AUB- I治療 有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無(wú)漏服可通過(guò)增加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物 應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對(duì)癥處理或期待治療，做好放置前咨詢(xún)（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)診斷： 動(dòng)靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB推薦