長(zhǎng)沙地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人登記表_第1頁(yè)
長(zhǎng)沙地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人登記表_第2頁(yè)
長(zhǎng)沙地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人登記表_第3頁(yè)
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長(zhǎng)沙地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人登記表姓名性別出生年月民族文化程度技術(shù)職稱身份證號(hào)免冠 1 寸彩照片( 區(qū)局蓋騎縫章 )地址郵 編聯(lián)系電話手機(jī)：固定電話本人政治面貌，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷（何年月至何年月在何地方學(xué)習(xí)工作證明人）體檢結(jié)論：（限當(dāng)?shù)貐^(qū)衛(wèi)生局指定醫(yī)院, 附體檢表戶籍所在地公安派出所簽署意見：于本表后）負(fù)責(zé)人簽字：主檢簽字：?jiǎn)挝簧w章單位蓋章年月日年月日業(yè)務(wù)考核結(jié)論考核人簽字：考核單位蓋章年月日區(qū)衛(wèi)生局審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：區(qū)衛(wèi)生局蓋章備注本表一式二份，適用于我市非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人填寫。請(qǐng)同時(shí)附：登 1、擬任法定代表人的身份證、學(xué)歷證明、職稱證明復(fù)印件；記 2、區(qū)、縣（市）衛(wèi)計(jì)局指定的二級(jí)綜合醫(yī)院體檢表格；表 3、法定代表人業(yè)務(wù)考核由區(qū)縣（市）衛(wèi)生局指定的醫(yī)院擔(dān)任，口腔診所法定代表人均由說 長(zhǎng)沙市口腔醫(yī)院承擔(dān)；明門診部法定代表人、業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人由各區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局指定醫(yī)院（婦幼保健院、所承擔(dān)）。4、本表作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書必備資料入檔。長(zhǎng)沙市衛(wèi)生局印制

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