非藥品類易制毒化學品經(jīng)營備案證明申請書

1、3附件3：申請編號:申請日期:受理編號:受理日期:非藥品類易制毒化學品生產(chǎn)、經(jīng)營申請書申請事項：第一類 第二類口 第三類 生產(chǎn)經(jīng)營許可備案口許可證變更口申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣表1、申請單位基本情況表申請單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編 號法定代表人或主要負責人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人 數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）僅經(jīng)營單位填寫經(jīng)營場所地址產(chǎn)權(quán)儲存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲存能力（噸）申請單位意見本單位在申請書中所填內(nèi)容是真實的，并對此及其后果負責。主要負責人（簽字）：（公章）年月日林心打覽序號口

2、 Q 口口省銷售量（噸/年）主要流向表3、經(jīng)營單位申請表注：第一類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營單位，在標識“許可”的方框中打U v; 第二、三類非藥品類易制毒化學品經(jīng)營單位，在標識“備案”的方框中打"4林心打覽表5、提交材料清單序號提交材料名稱備注林心打覽序號經(jīng)營條件要素內(nèi)容提交材料 編號1工商營業(yè)執(zhí)照編號及主要經(jīng) 營范圍2危險化學品經(jīng)營許可證編號3經(jīng)營場所面積，是否固定；經(jīng) 營場所屬于租賃的，是否有書 面租賃合同4銷售方式（直銷、代銷，批發(fā)、 零售）情況；若存在分銷機構(gòu)， 說明其機構(gòu)設(shè)置和管理情況， 以及代理商的資質(zhì)和分布情 況5法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員具有易制毒化 學

3、品有關(guān)知識考核情況6法定代表人或主要負責人和 銷售、管理人員無毒品犯罪記 錄的說明以及出具證明材料 的單位名稱7符合規(guī)定的易制毒化學品產(chǎn) 品包裝和使用說明書情況 l1注：已取得危險化學品經(jīng)營許可證的單位，免填笫1項內(nèi)容。表7、經(jīng)營單位經(jīng)營條件情況表表9、易制毒化學品倉儲設(shè)施情況表序號項目內(nèi)容提交材 料編號1庫房或倉儲場所建筑面 積，儲存的易制毒化學品 名稱及數(shù)量2同庫儲存的其他化學品名 稱、數(shù)量3庫房或倉儲場所有無符合 規(guī)定的隔離措施,安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲罐（容器）名稱、容積、 數(shù)量及儲存的易制毒化學 品名稱5倉儲設(shè)施是否符合國家標 準及相關(guān)規(guī)定的自我評價6其他需要說明的事項表11、易制毒化學品管理制