自擬溫陽利水湯輔助治療急性心力衰竭的療效及對(duì)呼氣流速峰值的影響.docx

1、自擬溫陽利水湯輔助治療急性心力衰竭的療效及對(duì)呼氣流速峰值的影響呂霞王濟(jì)邦徐玉琴(浙江省永康市第二人民醫(yī)院，浙江永康321307)中圖分類號(hào)：R54161文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1004-745X(2018)06-1060-03doi:10.3969/j.issn.l004-745X.2018.06.035【摘要】目的觀察自擬溫陽利水湯輔助治療急性心力衰竭的療效及對(duì)呼氣流速峰值的影響。方法將急性心力衰竭患者82例隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各41例，基礎(chǔ)組給予患者相應(yīng)的規(guī)范化基礎(chǔ)治療，聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組治療外，另予靜脈注射重組人腦利鈉肽和口服自擬溫陽利水湯；兩組治療均以7d為1個(gè)療程。結(jié)果從臨床相關(guān)指標(biāo)

2、、下肢小腿部周徑變化、呼吸困難改善程度療效、臨床療效、呼氣流速峰值等幾方面比較，聯(lián)合組均優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.05)o結(jié)論采用自擬溫陽利水湯輔助治療急性心力衰竭的臨床療效顯著，II能夠有效提高呼氣流速峰值?！娟P(guān)鍵詞】溫陽利水湯急性心力衰竭呼氣流速峰值急性心力衰竭(AHF)是各種原因?qū)е碌男氖页溆蛏溲芰κ軗p而引發(fā)的一種心功能障礙綜合征，其中以左心衰竭最為常見，同時(shí)也是心力衰竭患者死亡的主要原因，其死亡率可達(dá)20%左右。呼吸困難作為AHF患者在臨床中最為常見的表現(xiàn)之一，其癥狀緩解的程度常常作為臨床上判斷AHF患者治療是否有效的重要指標(biāo)，而呼氣流速峰值(PEFR)是最能夠體現(xiàn)氣道阻塞程度的數(shù)

3、據(jù)指標(biāo)，通常可用于客觀評(píng)價(jià)患者的肺部功能，PEFR的增加說明呼吸困難的癥狀得到改善，也反映了針對(duì)AHF的臨床治療是否有效。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AHF可歸屬于“心悸”范疇，是典型的本虛標(biāo)實(shí)之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治，的治療原則。本研究旨在觀察自擬溫陽利水湯輔助治療AHF的可行性及對(duì)患者PEFR的影響，為AHF的預(yù)防與治療提供新的思路與方法。現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014對(duì)急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)于陽虛水泛證心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))參照文獻(xiàn)6執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);心功能分級(jí)為DI級(jí)或IV級(jí)；收縮壓(SBP)大于90mmHg；血漿中腦利鈉肽(BNP)水平大于400ng/L；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于等于40%；肺部毛細(xì)血管壓(PCWP)大于18mmHg；年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):患有急性冠狀動(dòng)脈綜合征或需要機(jī)械通氣者；血壓或血糖不能得到有效控制者;患有心臟結(jié)構(gòu)性改變類疾病者；因?yàn)閷?shí)際情況而不能應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張類藥物者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)

5、異常者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者。1.1 臨床資料選取2015年1月至2017年1月就診于本院心血管內(nèi)科的AHF患者82例，其中男性49例，女性33例；年齡4578歲；病程530年；IH級(jí)為62例，IV級(jí)為20例。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各41例。聯(lián)合組男性26例，女性15例；平均年齡(66.47±9.62)歲；平均病程(1831±7.72)年；心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))皿級(jí)32例，IV級(jí)9例。基礎(chǔ)組男性23例，女性18例；平均年齡(62.32±10.13)歲；平均病程(19.03±8.16)年；心功能分級(jí)皿級(jí)30例

6、，IV級(jí)11例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)o1.3治療方法基礎(chǔ)組均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)頒布的中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014給予患者規(guī)范的抗心力衰竭藥物治療,其中包括:基礎(chǔ)治療(阿片類藥物、洋地黃類藥物、毛花昔等)和對(duì)癥治療(利尿劑、6受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、硝酸脂等)。聯(lián)合組在除基礎(chǔ)組的治療外，增加靜脈注射重組人腦利鈉肽(BNP)和口服自擬溫陽利水湯。rh-BNP的用法用量包括：給予患者初始的負(fù)荷劑量為1.5jxg/kg,在患者SBP大于90mmHg時(shí)，可給予24h持續(xù)性靜脈泵入0.01pig/(

7、kgmin),若患者SBP小于90mmHg時(shí)，即刻停止給藥，在恢復(fù)后，可給予24h持續(xù)性靜脈泵入0.005|xg/(kgmin),若未恢復(fù)則停止給藥。自擬溫陽利水湯(組成:附子30g,茯苓15g,豬苓15g,人參10g,桂枝10g,白術(shù)10g,澤瀉10g,桃仁15g,紅花15g,當(dāng)歸10g,黃芷10g,甘草10g),每日1劑，水煎500mL,早晚各服1次，每次250mLo兩組患者均以7d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程，在治療前及治療后1、3、7d分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。1.4觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄和分析治療前后的臨床癥狀及體征變化；臨床相關(guān)指標(biāo)，其中包括:SBP、舒張壓(DBP)、心率(HR)、2

8、4h尿量、血清B型尿鈉肽(BNP)、呼氣流速峰值(PEFR)；T肢小腿周徑的變化；呼吸困難程度評(píng)分;心功能分級(jí)；臨床療效;血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對(duì)AHF患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況及對(duì)呼氣流速峰值的影響。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以丘土s)表示，組間比較采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用X?檢驗(yàn)。戶<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組不同時(shí)間臨床相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的比較見表lo在SBP方面，在完成全部療程的治療時(shí)，兩組患者與治療前相比均有明顯降低(P<0.01),在治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度要明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組(P&

9、lt;0.01),治療后第3日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度較基礎(chǔ)組有一定地改善(P<0.05)o在DBP方面，在完成全部療程療時(shí),兩組患者與治療前相比均有一定地降低(P<0.05),治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的降低程度較基礎(chǔ)組有一定地改善(P<0.05)。在HR方面，在完成全部療程時(shí)，兩組患者與治療前相比均有一定地改善(P<0.05)o在24h尿量方面，在治療第1日、第3日、第7日時(shí)，聯(lián)合組的排尿量較基礎(chǔ)組均有一定的提高(P<0.05)o在血清BNP和PEFR方面，在完成全部療程時(shí)，兩組患者與治療前相比均有明顯地改善(P<0.01),在治療后第1日時(shí)，聯(lián)合組的改善程度要

10、明顯優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.01),表1兩組不同時(shí)間臨床相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的比校G*)與本組治療前比較，.p<0.05,P<0.01；與基礎(chǔ)組治療后同時(shí)間比較,AP<0.05,AAP<0.010下同。組另日寸間SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)24h尿S(mL)BNP(pg/mL)PEFR(Umin)聯(lián)合組治療前128.54±14.2777.32±9.23105.33±11.3610478.53±118.46197.37±81.54(n=41)治療后第1日120.78±16.37AA82.31&

11、#177;11.28A85.15±11.272046.28±226.25A7526.34±119.28AA238.76±88.62M治療后第3日115.47±11.86A74.23±9.2484.42±12.442179.64±298.43A6924.26土108.62254.56±84.37A治療后第7日110.64±9.25”72.58土8.19'85.19土12.73'2087.12土303.2產(chǎn)6107.43±104.52"273.64±89

12、.45%基礎(chǔ)組治療前127.84±13.6675.44±9.76107.52±12.1510527.82±121.6720L62±83.16(n=41)治療后第1日101.48±10.5267.46±8.2688.42±8.931742.43土225.678720.73±126.53216.33±80.13治療后第3日98.46±11.2666.82±8.4687.58±10.281867.73±272.337864.72±106.64237.3

13、1±83.76治療后第7日104.45±8.3¥67.34±8.25*9L42±13.35,1789.28±279.456824.72±120.47”259.45±85.69，治療后第3日和第7日時(shí)，聯(lián)合組的改善程度較基礎(chǔ)組有一定的提高(P<0.05)。1.2 兩組不同時(shí)間下肢小腿部周徑比較見表2。在完成全部治療后，聯(lián)合組患者的下肢小腿部周徑較基礎(chǔ)組患者有明顯降低(P<0.05),同時(shí)再與治療前相比周徑明顯減小(P<0.05)o表2兩組不同時(shí)間下肢小腿部周徑比較(cmZ±5)組別幾靠疔前

14、治療后第治蘇后第3日治療后蕭7甘聯(lián)合組4141.55±2.2841.08±1.8739.74±1.8638.37±L6fA基礎(chǔ)組4141.62±2.1341.28土2.064L03±l.9240.47±L77"兩組治療前后呼吸困難改善程度比較見表3O在總好轉(zhuǎn)率方面，聯(lián)合組高于基礎(chǔ)組(P<0.05)；聯(lián)合組明顯好轉(zhuǎn)例數(shù)明顯高于基礎(chǔ)組(P<0.01)o2.4兩組臨床療效比較見表4。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組(P<0.05),聯(lián)合組顯效例數(shù)顯著高于基礎(chǔ)組表3兩組治療前后呼吸困雕改善程度比較()組別n明顯好

15、轉(zhuǎn)中度好轉(zhuǎn)輕度好轉(zhuǎn)沒有改善惡化總好轉(zhuǎn)()聯(lián)合組4124753236(87.80/基礎(chǔ)組41710109527(65.85)與基礎(chǔ)組比較,¥<0.05,¥<0.01。下同。表4兩組臨床療效比較(71)組另IJn顯效有效無效總有效(%)聯(lián)合組41299338(92.68/基礎(chǔ)組4116131229(70.73)(P<0.01)o3討論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心臟泵功能障礙可以引起AHF患者機(jī)體內(nèi)神經(jīng)或體液內(nèi)某些細(xì)胞因子被激活,而RAAS系統(tǒng)的激活是AHF發(fā)病過程中一個(gè)重要的因素，可以導(dǎo)致血管壁上的平滑肌收縮，血流的阻力增加，進(jìn)而讓心室的負(fù)荷隨之增加，提高了心血管系統(tǒng)

16、對(duì)腎上腺素能激素的敏感性，促進(jìn)了腎上腺皮質(zhì)球狀帶的合成和醛固酮的分泌，最終導(dǎo)致心力衰竭患者病情的惡化。而傳統(tǒng)藥物并不具備抑制交感神經(jīng)活性和RAAS系統(tǒng)的作用，也并不具備重構(gòu)心室的作用，這也是導(dǎo)致AHF患者再入院率和遠(yuǎn)期死亡率相對(duì)較高的原因。而rh-BNP作為新一代血管擴(kuò)張類藥物，不僅可以舒張平滑肌，而且可以提高腎小球的濾過率，促進(jìn)排尿，同時(shí)也可以降低循環(huán)容量，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)平衡所以怎樣提高AHF的治愈率與康復(fù)率，并且降低其再入院率和遠(yuǎn)期死亡率就成為中西醫(yī)結(jié)合治療方式是否有價(jià)值的關(guān)鍵。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AHF可歸屬于“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，本病主要有虛實(shí)兩方面，其中虛是指氣、血、陰、陽等虧虛

17、，致使心失所養(yǎng)，而致心悸，而實(shí)是指痰火、水濕、瘀血等阻閉氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢所致，在臨床上主要以虛實(shí)夾雜為主，既可因?qū)嵍绿?，也可因虛而致?shí)，如心腔擴(kuò)大就是因?yàn)樾臍獠蛔?，陽氣耗散，浮越不斂所致，而呼吸喘促就是因?yàn)轲鏊ソY(jié)，上阻心肺所致，而肝腫大和頸靜脈顯露等癥狀，則是由于水飲內(nèi)停，血脈瘀阻所致，以上所述之癥狀，往往同時(shí)出現(xiàn)。所以對(duì)于AHF的中醫(yī)治法應(yīng)以溫補(bǔ)心陽、化氣行水為主，再輔以活血化瘀、健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏經(jīng)通脈等法，聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功能等目的。在自擬溫陽利水湯的藥物組成上，以附子為君藥,以其辛甘溫燥之性，溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，是回陽救

18、逆第一要藥；以茯苓與豬苓為臣藥，共同增強(qiáng)君藥利水滲濕之力；以人參、桂枝、白術(shù)、澤瀉、桃仁、紅花、當(dāng)歸、黃苗為佐藥，人參與桂枝配合以達(dá)溫補(bǔ)心陽、安神定悸之效，白術(shù)與澤瀉配合以達(dá)健脾運(yùn)化水濕之效，桃仁與紅花配合以達(dá)活血、祛瘀、止痛之效，當(dāng)歸與黃茂共達(dá)補(bǔ)氣生血之效；甘草為使藥,即可緩解諸藥之毒性，乂可調(diào)和諸藥之藥效。本方諸藥配合使用，共奏溫補(bǔ)心陽、化氣行水、活血化瘀、健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、疏經(jīng)通脈之功。而且現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參中所含有的人參皂昔既可以增強(qiáng)心肌收縮,改善心肌能量代謝，乂可以保護(hù)心肌細(xì)胞，改善血流動(dòng)力,桃仁中的有效成分具有增強(qiáng)局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)、保腎護(hù)肝等作用,附

19、子具有強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,幾種中藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏疏通閉塞血管、改善心肌血供、恢復(fù)心臟功等作用。在療效上，聯(lián)合組所采用的中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，在治療AHF時(shí)，不論是從臨床相關(guān)指標(biāo)情況的比較結(jié)果分析，還是從呼吸困難改善程度或臨床療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，再加上聯(lián)合組完成全部治療后的PEFR改善程度要遠(yuǎn)優(yōu)于基礎(chǔ)組，同時(shí)也有研究證明，PEFR與FEV1呈高度相關(guān)性，可以用來準(zhǔn)確地判斷呼吸困難患者的氣道阻力大小，說明中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更能有效地改善患者PEFR的情況，進(jìn)而提高AHF的治愈率與生存幾率。同時(shí)因?yàn)橹兴幍亩靖弊饔酶?適用范圍更廣，中醫(yī)辨證個(gè)性化等諸多優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步說明中西

20、醫(yī)結(jié)合治療AHF較單純的西醫(yī)治療手段更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題。中醫(yī)學(xué)博大精深，仍需廣大臨床醫(yī)師進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。參考文獻(xiàn)I 張宇輝，張健，卿恩明，等.國(guó)產(chǎn)左西孟旦對(duì)比多酚胺治療急性失代償性心力衰竭J.中華心血管病雜志，2012,40(2):153-156.2JEzekowitzJA,HernandezAF,O'ConnorCM,etal.InsightsfromASCEND-HF(acutestudyofclinicaleffectivenessofnesiritideindecompensatedheartfailure)on

21、thecontributionsofpeakexpiratoryJAmCollCardiol,2012,59(16):1441-1448.3 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)M.2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：68-75.4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014J.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.5一Anonymous.Nomenclatureandcriteriafordiagnosisofischemicheartdisease.ReportofthejointinternationalandfederationofcardiologyWorldHea