試論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究

1、試論微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究 作者：王建明 陳其元 陳恒林 嚴(yán)嚴(yán) 3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病后612 h進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的時(shí)間是病死率最低的最佳時(shí)間；太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，腦細(xì)胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血。因此，發(fā)病后612 h進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)是手術(shù)的最佳時(shí)間，早期開展微創(chuàng)血腫清除術(shù)能有效清除血腫，可顯著減輕腦出血后的腦水腫形成2。 3.2 手術(shù)中血腫抽吸量 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，首次超早期(6 h內(nèi))應(yīng)盡量少抽，抽吸量少于30%；早期(748 h)，抽吸量50%左右；而48 h

2、以上，應(yīng)盡量抽吸。抽吸量不宜過多的原因，是使顱壓平穩(wěn)下降，中線逐漸復(fù)位，避免中線結(jié)構(gòu)擺動造成腦干繼發(fā)性損害。抽吸負(fù)壓不宜過大，避免導(dǎo)致再出血。 3.3 再出血問題原因及處理 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再出血的原因主要與操作粗野、抽吸量過多、引流過度、術(shù)后血壓控制不好、低顱壓、沖洗不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)；另外，術(shù)前早期使用甘露醇也可能是導(dǎo)致再出血的原因3。一旦出現(xiàn)再出血，應(yīng)用腎上腺素2 mg加冰生理鹽水250 ml(如不能控制可適當(dāng)增加濃度)，取5 ml反復(fù)沖洗或立止血1000 U加生理鹽水5 ml血腫腔內(nèi)注射，關(guān)閉數(shù)分鐘，開放引流，一般均能止血，如再出血量大，又不易引流，則必要時(shí)行開顱手術(shù)清除血腫4。 3.4

3、定位準(zhǔn)確 采用CT下定位，劃線，并避開重要功能區(qū)，定位準(zhǔn)確是手術(shù)成功能的關(guān)鍵。 3.5 沖洗液的成分 生理鹽水、尿激酶。腦室出血同時(shí)加用地塞米松，以減輕炎癥及腦血管痙攣。 3.6 如何加快血腫液化排出 特別是鑄型性腦出血，巨大血腫的占位效應(yīng)是產(chǎn)生顱高壓及腦疝形成的主要原因，因此加快血腫液化引流速度是避免腦干進(jìn)一步損傷，挽救患者生命的關(guān)鍵。我們采取如下的方法加快血腫的液化，并取得了良好的效果：多針穿刺，擴(kuò)大工作面；適量增加每天沖洗和注入液化劑的次數(shù)，加快血塊的溶解，促進(jìn)排出；密切觀察引流情況，如果發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，及時(shí)找到原因并予排除5。 3.7 大量血腫的處理 對于大量血腫，尤其是80 ml以上

4、時(shí)用單針穿刺法很難迅速、徹底清除血腫，病死率較高。而我們采取雙針或多針穿刺，取得了較好的效果，雙針或多針穿刺主要具有如下優(yōu)點(diǎn)：2個(gè)穿刺針抽吸血腫范圍大，治療時(shí)間短，血腫清除率高，及時(shí)解除腦組織受壓損害及去除血凝塊中凝血酶對腦細(xì)胞的毒性作用，以及后續(xù)的紅細(xì)胞和血紅蛋白的毒性作用等；2個(gè)穿刺針之間進(jìn)行對流沖洗時(shí)，沖洗面積擴(kuò)大，沖洗效果明顯好于單針；經(jīng)過2個(gè)穿刺針注入尿激酶，能更大面積地液化血腫，有利于血腫的引流；2個(gè)穿刺針之間沖洗時(shí)為等壓沖洗，防止因血腫腔內(nèi)壓力驟減引起再出血。對鑄型性腦室出血采取超早期雙側(cè)側(cè)腦室前角微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，取得了良好的效果。其中1例75歲，大量丘腦出血并破入腦室(鑄型)，

5、采用了3針穿刺的方法(血腫部位及雙側(cè)腦室前角穿刺引流)，獲得成功。 3.8 留針時(shí)間 應(yīng)根據(jù)抽吸、沖洗情況及引流量不斷復(fù)查CT，及時(shí)了解殘留血腫部位、體積及穿刺針位置等具體時(shí)間應(yīng)靈活掌握，在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。留針時(shí)間一般不超過10天，本組均在血腫清除術(shù)后7天內(nèi)拔針，以免留針時(shí)間過長，致顱內(nèi)感染。對于腦室出血，要適當(dāng)延長留針時(shí)間，根據(jù)情況分期拔針，拔除最后一根針前應(yīng)夾閉引流管24 h以上，觀察無顱內(nèi)壓增高情況后才能拔針。 3.9 術(shù)前及術(shù)后脫水劑使用問題 根據(jù)本組的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前盡量不使用脫水劑，以免引起顱壓過低，不利于血腫抽吸且容易導(dǎo)致再出血，對于有明顯顱內(nèi)高壓者可適當(dāng)使用脫水劑。術(shù)后一般用量較

6、小、時(shí)間不宜過長，保持適當(dāng)顱內(nèi)高壓對血腫引流有利。 3.10 腰椎穿刺 腦室出血病情穩(wěn)定，顱內(nèi)壓正常后腰穿放出血性腦脊液，以減少腦積水的發(fā)生。 311 手術(shù)并發(fā)癥 有顱內(nèi)積氣，腦脊液漏。為避免并發(fā)癥，我們主張拔針后各縫1針，對于腦室穿刺引流者，因與腦脊液相通，故建議對穿刺點(diǎn)皮膚作梭形切口，進(jìn)行縫合，以避免愈合不良。感染：采用預(yù)防辦法是在術(shù)前及術(shù)后足量使用抗生素。沖洗時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。在本組患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)感染。 3.12 影響預(yù)后的因素 是否超早期手術(shù)；血壓是否控制良好；并發(fā)癥的預(yù)防，肺部感染最常見，特別是昏迷者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢；其次是消化道出血，應(yīng)盡早下鼻飼，管內(nèi)注入牛

7、奶及藥物，保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；血腫液化劑及含量應(yīng)用恰當(dāng)，確保血腫盡快消除。 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：安全有效，有利于危重患者的救治；操作簡便，不受場合設(shè)備的限制，只要有CT機(jī)的醫(yī)院即可開展；對腦損傷輕微，有利于功能恢復(fù)，提高了生存質(zhì)量；穿刺沖洗液中使用了血腫液化劑，臨床觀察使血塊很快達(dá)到溶解的效果，明顯降低患者的死殘率，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者的費(fèi)用。 【參考文獻(xiàn)】 1 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)J.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1997，17(5):313-314 2 鐘高賢，王 偉，唐洲平，等.急性腦卒中患者腦水腫動態(tài)變化及微創(chuàng)血腫清除術(shù)減輕腦水腫作用的研究J.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(2):99-101 3 朱曉波，魏金枝，白雁明.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后再出血的臨床研究J.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20(3):272 4 鐘有安.微創(chuàng)