輔以化療的乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)障礙的研究

1、 輔以化療的乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)障礙的研究 翻譯 浙醫(yī)一院 盧愛(ài)麗 摘自Annalso f Behavioral Medicine(2008) 35:116122 DOI 10.1007/s12160-007-9009-4摘要背景 對(duì)于接受化療的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，能否堅(jiān)持肢體功能鍛煉并非易事，但目前很少有研究報(bào)道何為其最主要障礙。目標(biāo) 采用RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的方法，監(jiān)督乳腺癌患者的運(yùn)動(dòng)情況，并做出相關(guān)的報(bào)道。方法 對(duì)輔以化療的乳腺癌患者（N242）隨機(jī)分配為參加一般運(yùn)動(dòng)組（n82），監(jiān)督管理運(yùn)動(dòng)組（n82）或有氧運(yùn)動(dòng)組（n78）。參加兩個(gè)鍛煉組的人群（n160）都要求提供缺席鍛煉的原因。結(jié)果 參與

2、鍛煉數(shù)目的共占了鍛煉總數(shù)的 70.2%(5495/7829)，這其中有89.5的人提供了缺席的理由（2090/2334），基本上主要?dú)w納為36個(gè)不同的障礙，其中感覺(jué)生病（12），疲勞（11），失去興趣（9），度假（7），惡心/嘔吐（5）是最主要的障礙，與疾患或治療相關(guān)的障礙就占據(jù)了其中的19個(gè)分類，占了所有障礙的53，人口或醫(yī)療變數(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的類型并不具有預(yù)測(cè)性。結(jié)論 對(duì)于輔以化療的乳腺癌患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉的障礙具有多變性，但是幾乎超過(guò)半數(shù)以上是由疾患或相關(guān)的治療直接造成的。我們必須對(duì)治療產(chǎn)生的副作用引起必要的重視，在行為醫(yī)學(xué)上，克服這些障礙，盡可能減少治療造成的副作用幫助患者堅(jiān)持鍛煉，具有積極的

3、意義。關(guān)鍵詞：乳腺癌 化療 運(yùn)動(dòng)障礙 說(shuō)明 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)的行使程序都告訴我們，在臨床實(shí)踐中，良好的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉對(duì)于患者至關(guān)重要。對(duì)于接受輔助治療的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持鍛煉對(duì)于癌癥的診斷，轉(zhuǎn)歸及副作用的治療上起著特別重要的作用。以往的研究證實(shí)，接受輔助療法的乳腺癌患者堅(jiān)持鍛煉率低于80，但很少有報(bào)道指出影響功能鍛煉的原因。明確原因能更有效的指導(dǎo)行為實(shí)踐，支持，改善并達(dá)到更好的預(yù)期目標(biāo)。 采取監(jiān)督有氧運(yùn)動(dòng)和抵抗運(yùn)動(dòng)（START）的試驗(yàn)方法，在242名開(kāi)始輔以化療的乳腺癌患者中，分別進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（AET）和抵抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(RET)并對(duì)其采用常規(guī)護(hù)理手段，再將兩者的效果加以比較。在先前的報(bào)道中

4、，我們得知運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善人的自尊，健身，增強(qiáng)肌肉群的力量，體質(zhì)，體脂水平和化療的完成率。在本次試驗(yàn)中，總體堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)率達(dá)到70.2，我們已經(jīng)顯著地發(fā)現(xiàn)了堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)與 有氧健身，肌肉群力量，體脂水平，化療完成率之間的關(guān)系。研究數(shù)據(jù)表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉的介入非常有效，具有良好的導(dǎo)向性作用。本次研究的目的在與從試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的障礙。文章還假設(shè)缺席參加鍛煉的理由與化療產(chǎn)生的副作用是否相關(guān)。此外還探討了人口或醫(yī)療變數(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的類型是否具有有預(yù)測(cè)性 。 方法設(shè)置和參與者 整體的對(duì)照試驗(yàn)方法在其他地方已經(jīng)有所報(bào)道，在這里不再陳述。文章簡(jiǎn)要的總結(jié)了該研究有關(guān)評(píng)估運(yùn)動(dòng)障礙的的主要方法。參與者的治療方案依據(jù)the

5、 Cross Cancer Institute in Edmonton，Alberta, the Ottawa Hospital Integrated Cancer Program in Ottawa， Ontario，the British Columbia Cancer Agency in Vancouver，British Columbia， Canada，獲得了每位參與者的知情同意。參與者為大于等與18歲的IIIIA乳腺癌女性患者，并處于化療的起始階段，未經(jīng)完整的腋窩淋巴清掃術(shù)和腹直肌重建手術(shù)，未罹患不受控制的疾病。設(shè)計(jì)和程序整體研究是一項(xiàng)前瞻性，three armed的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

6、依據(jù)腫瘤的治療方案和前文描述的方法來(lái)評(píng)估確定參與著是否合格。由癌癥中心和化療的方案(taxane-based ，VS nontaxane-based)分層，由計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配，具備盲從性，隨機(jī)性和隱蔽性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要求AET或RET的人群在化療期間堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，其中化療的療程定義為，第一次化療開(kāi)始的12個(gè)星期和最后一次化療的后三個(gè)星期之內(nèi)的一段時(shí)間。由正規(guī)健身中心內(nèi)合格的工作人員對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，AET組的人員要求在跑步機(jī)等運(yùn)動(dòng)設(shè)備上每周運(yùn)動(dòng)三次，要求有15分鐘的時(shí)間達(dá)到最大的潮氣量的60 ，45分鐘的時(shí)間達(dá)到最大潮氣量的80， 最大潮氣量用嚴(yán)格的方法測(cè)定分析。RET組的人員要求每周運(yùn)動(dòng)三次，對(duì)9個(gè)不同

7、的訓(xùn)練選擇兩個(gè)，重復(fù)8-12次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到測(cè)定的RM值的60-70。若參與人員的運(yùn)動(dòng)大于12次，其體重上升10，采用自我報(bào)道的方式對(duì)之前閑暇時(shí)間進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估. 運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估前瞻性地使用啟發(fā)式的程序，由建議和理論來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐。采用開(kāi)放式的提問(wèn)，不提供任何有預(yù)見(jiàn)性的參考意見(jiàn)，使結(jié)果在任何特定的情況下都是未知的。兩組人員均被要求與健身中心的人員事先預(yù)約好訓(xùn)練項(xiàng)目，如果參與者要求項(xiàng)目有改變或取消預(yù)約項(xiàng)目，則必須提供改變或取消的原因。若參與者沒(méi)有在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)健身中心，則盡快會(huì)對(duì)其進(jìn)行電話采訪詢問(wèn)缺席的原因并預(yù)約另外一個(gè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。盡管有些回答是含糊不清，也同樣做了客觀詳細(xì)的記錄。參與者有回避

8、問(wèn)題的自由，若參與者未能赴約健身中心工作人員也不一定非得提供理由。健身中心的工作人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)并且知道參與者是接受化療的乳腺癌患者。統(tǒng)計(jì)分析相似的缺席理由被一一歸類，比如“太勞累，太疲倦，沒(méi)力氣”等，其他的則被單獨(dú)歸為一類。由于同一個(gè)人會(huì)重復(fù)提供同一個(gè)運(yùn)動(dòng)障礙，為保證結(jié)果的科學(xué)性，我們對(duì)提供原因的參與人員的人數(shù)和提供理由的次數(shù)均做了統(tǒng)計(jì)記錄。對(duì)參與者提供的障礙根據(jù)接受化療的程度進(jìn)行大的分組。這些主題都是經(jīng)過(guò)最初建議，通過(guò)審查，改進(jìn)最后達(dá)到共同協(xié)議。用方差分析確定變量，如人口（年齡，婚姻狀況），醫(yī)療（疾病階段，手術(shù)類型，化療，化療療程）或運(yùn)動(dòng)/健康變數(shù)(身體質(zhì)量指數(shù),前期運(yùn)動(dòng)水平)最終來(lái)

9、預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)障礙類型，P值0.01。結(jié)果 樣本容量為736例（有效人群242名），并將其中的160例人群隨即分配到兩個(gè)運(yùn)動(dòng)組。總樣本的年齡在2578歲之間，平均年齡為49歲，21 肥胖， 37 絕經(jīng)后，其中25 的乳腺癌期， 61 的乳腺癌期， 59 行保乳手術(shù)治療，31 的接受紫杉烷為基礎(chǔ)的化療，25 被報(bào)道進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，兩組之間無(wú)顯著差異。平均參與運(yùn)動(dòng)的時(shí)間是17周（95%區(qū)間=9-24），AET 和 RET兩組中，化療期間堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)分別為72.0和68.2,p值為0.411。 參與者共參加了7829個(gè)預(yù)設(shè)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中的5495個(gè)(70.2%)，提供缺席原因的共有89.5%（2090/2334）。

10、將這些原因進(jìn)行歸類總結(jié)出共36個(gè)不同的運(yùn)動(dòng)障礙類型（見(jiàn)表1）。主要有：感覺(jué)生?。?5例; 41 ），疲勞（52例; 33），度假（35例; 22 ），化療（33例; 21）和假日封閉（33例; 21 ）。與運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)的因素有：感覺(jué)生?。?59例 ; 12 ） ，疲勞（228例 ; 11 ），喪失興趣（179 例; 9 ），休假（139例; 7 ），惡心/ 嘔吐（108例 ; 5 ）。前三位的障礙占了32%（666/2090），前七位的障礙占了52%(1088/2090)。 從我們研究的內(nèi)容分析得出，障礙主要分為以下三個(gè)大的主題： a：與疾病/ 治療相關(guān)的障礙，b：與生活有關(guān)的障礙及 c：動(dòng)機(jī)

11、有關(guān)的障礙。疾病/治療相關(guān)的障礙包括感覺(jué)不適，疲勞，化療，惡心/嘔吐，住院治療，疼痛，感染，介入化療，醫(yī)生的任命，腹瀉，頭暈， 內(nèi)科并發(fā)癥，低血計(jì)數(shù)，抑郁，室性心動(dòng)過(guò)速，頭痛，轉(zhuǎn)移性疾病，放射和水泡，（見(jiàn)表1 ），占 全部缺席原因的53 （1102/2090）。生活有關(guān)的障礙是那些與疾病 或治療不直接相關(guān)但又與不出于主觀動(dòng)機(jī)。這些障礙包括：休假，假期，出城，流感/嚴(yán)寒，家人生病，工作問(wèn)題，交通問(wèn)題， 惡劣天氣，個(gè)人的問(wèn)題，傷害，有客造訪，以及缺乏托兒服務(wù)。這個(gè)主題的占全部缺席原因的34 （ 712 / 2090 ）。 動(dòng)機(jī)有關(guān)的障礙包括缺乏時(shí)間，居家運(yùn)動(dòng)，缺乏興趣，誤傳，遺忘，占所有障礙的13

12、 （276/2090 ）。2090個(gè)運(yùn)動(dòng)障礙由145名不同的參與者報(bào)道（其中有11名每次都參加而有4名幾乎沒(méi)報(bào)道過(guò)任何缺席的理由）。有136名（85%）參與者報(bào)道一個(gè)以上的影響運(yùn)動(dòng)的障礙， 有13名（10%）的參與者每次都報(bào)道同一個(gè)影響運(yùn)動(dòng)的障礙，32名（24%）報(bào)道了兩個(gè)不同的障礙，26名(19%)報(bào)道了三個(gè)不同的障礙，23名(17%)報(bào)到了四個(gè)不同的障礙，42名(31%)報(bào)道了五個(gè)或更多的障礙(見(jiàn)表2)。障礙報(bào)道的數(shù)目隨著缺席鍛煉的次數(shù)而增加（2 = 40.6 ; P 0.001）。方差分析顯示: 基于人口，醫(yī)療，或運(yùn)動(dòng)/與健康有關(guān)的三大主題中只有一個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異即P 0.01(見(jiàn)表3)。

13、接受6個(gè)或6個(gè)以上療程（18+week）的參與者比接受四個(gè)療程化療的參與者報(bào)道的生活有關(guān)障礙要多（p=0.005）。對(duì)總體缺席次數(shù)進(jìn)行控制了以后起顯著性反而下降（P = 0.087），這表明較長(zhǎng)的議定書(shū)導(dǎo)致更多的缺席，而不是不同類型的運(yùn)動(dòng)障礙。其他的結(jié)果在對(duì)缺席次數(shù)進(jìn)行調(diào)整后并未有所改變。 附表格：討論 本次研究對(duì)影響輔以化療的的乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)的障礙進(jìn)行監(jiān)測(cè)和調(diào)查。參與者共參加了70%預(yù)設(shè)的運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)都是在以往關(guān)于接受輔助治療乳腺癌患者和老年的非癌癥患者報(bào)道中常見(jiàn)的。共有36種障礙被報(bào)道。其中前七位分別是：感覺(jué)生病，疲勞，喪失興趣，休假，惡心/嘔吐，工作的問(wèn)題，占全部障礙的50 以上。從大

14、的主題上分類，與疾病/治療相關(guān)的障礙占據(jù)了超過(guò)50的比率。另外，那些多次缺席鍛煉的參與者中，67報(bào)道了三個(gè)或四個(gè)不同的運(yùn)動(dòng)障礙，31報(bào)道了五個(gè)或更多的運(yùn)動(dòng)障礙。最后需要提到的是，人口，醫(yī)療和運(yùn)動(dòng)/健康變數(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的報(bào)告并沒(méi)有預(yù)測(cè)性。 與疾病/治療相關(guān)的障礙占了超過(guò)50%的比率。這些數(shù)據(jù)表明處理好化療的副作用對(duì)與改善乳腺癌患者化療期間的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持狀況大有裨益。但是如何在行為上干預(yù)并解決這些障礙目前尚不能確定。有些障礙，比如疲勞可以通過(guò)由低到高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)和休息交替等方法在行為上加以克服。并且疲勞具有特定的時(shí)間，比如在清晨或在化療療程的某些時(shí)段內(nèi)，疲勞癥狀相對(duì)較輕。同樣的克服腹瀉

15、，可以通過(guò)較低的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和短時(shí)間的持續(xù)時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，而不是在飯后，運(yùn)動(dòng)地點(diǎn)可以選擇洗手間方便的地方或私人地點(diǎn)，比如家里，而不是在人煙稀疏的公眾，比如戶外健行步道，健身中心等。其他的障礙，比如感覺(jué)不適，惡心/ 嘔吐，疼痛，感染，很少有適合的行為干預(yù)，這就很可能將需要藥理和/或醫(yī)療干預(yù)。這些干預(yù)措施很少能在運(yùn)動(dòng)專家的管理范圍之內(nèi)，需要與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行良好的合作。與生活相關(guān)的障礙占據(jù)了所有障礙的三分之一左右。如果我們改變了我們的排除標(biāo)準(zhǔn)一些障礙可以被預(yù)防。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于那些長(zhǎng)達(dá)兩周未能參加運(yùn)動(dòng)鍛煉及缺席了六次的參與者，我們同樣通過(guò)審議。雖然我們認(rèn)為，這是一個(gè)合理的讓步，在實(shí)際評(píng)定中，它導(dǎo)致了幾乎10 （

16、每組204 ）的缺席，如休假，出城等。若將這些參與者排除在外，會(huì)失去高達(dá)40 的樣本，一些生活有關(guān)的障礙也可能已得到解決，例如休假，出城，假日封閉，交通運(yùn)輸問(wèn)題等。不過(guò)出于對(duì)安全，文書(shū)和工作質(zhì)量的考慮，我們并沒(méi)有受理這個(gè)選項(xiàng)。在試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，其他與生活相關(guān)的障礙似乎很難克服（流感/嚴(yán)寒，家人生病，工作問(wèn)題，交通問(wèn)題， 惡劣天氣，個(gè)人的問(wèn)題等）。值得慶幸的是，與個(gè)人動(dòng)機(jī)相關(guān)的障礙所占據(jù)的比率非常。最后，我們發(fā)現(xiàn)人口或醫(yī)療變數(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的類型并不具有預(yù)測(cè)性。本次研究指出的障礙可視為輔以化療的乳腺癌患者的主要障礙。研究人員可能會(huì)使用這些障礙發(fā)展的結(jié)構(gòu)規(guī)模來(lái)衡量知覺(jué)障礙，自我效能，行為控制知覺(jué)和其他

17、控制有關(guān)的建構(gòu)。實(shí)踐學(xué)家可以利用本次研究結(jié)果協(xié)助輔以化療的乳腺癌患者克服這些障礙，更好的指導(dǎo)行為實(shí)踐。值得注意的的是:某些障礙被較少一部分的參與者高頻率的提到，與此相對(duì)比的，另外一些障礙則被更廣泛的參與者提及，但提及的頻率相對(duì)較少，這對(duì)于實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。本次研究結(jié)果可以與之前類似的報(bào)道相比較，大部分都是通過(guò)對(duì)完成治療癌癥幸存者進(jìn)行回溯或橫斷面的調(diào)查獲得。例如，Ledy對(duì)167例五年內(nèi)完成化療的乳腺癌幸存者做了研究指出：影響運(yùn)動(dòng)的主要障礙是缺乏時(shí)間，慣性使然而不是例行，沒(méi)有合適的伙伴，不喜歡運(yùn)動(dòng)，害怕運(yùn)動(dòng)，覺(jué)得運(yùn)動(dòng)很難以及經(jīng)費(fèi)昂貴。此外，Courneya等對(duì)69例結(jié)腸癌患者一周的運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行調(diào)

18、查指出，影響鍛煉的最常見(jiàn)的因素是缺少時(shí)間/太繁忙，對(duì)治療產(chǎn)生的副作用無(wú)明顯的療效以及疲勞。總結(jié)以上研究，我們發(fā)現(xiàn)在任何一個(gè)研究報(bào)告中與運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)有關(guān)的唯一的一個(gè)變量就是與治療有關(guān)的因素。接受輔助治療（比如化療，放療）的參與者比單純的接受手術(shù)治療的參與者更傾向報(bào)道治療產(chǎn)生的副作用， 腹瀉，惡心等。在我們今天的研究中亦沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與人口，藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙。本次研究對(duì)輔以化療的乳腺癌患者進(jìn)行研究，廣泛收集了超過(guò)2000個(gè)缺席鍛煉的原因，并對(duì)AET 和RET兩組的運(yùn)動(dòng)障礙加以比較，這在強(qiáng)度和深度是之前的研究沒(méi)有涉及到的。 本文的局限性在于，健身中心的工作人員并未持續(xù)而且充分的接受關(guān)于運(yùn)動(dòng)障礙的培訓(xùn)。否

19、則，可以獲取更多的關(guān)于運(yùn)動(dòng)障礙的信息（比如感覺(jué)生病，就醫(yī)，缺乏時(shí)間）等，以便更好的支持行為醫(yī)學(xué)。舉個(gè)例子：“遺忘”，“缺乏時(shí)間”，“居家運(yùn)動(dòng)”這些原因不能在在監(jiān)督管理組的觀察范圍之內(nèi)，但是很有可能也是影響鍛煉的重要因素。最后一個(gè)局限性在于，我們將研究的目標(biāo)鎖定在健身中心，這就有可能遺漏了以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉，失去了一定的公眾性?？傮w而言，我們對(duì)輔以化療的乳腺癌患者在健身中心的運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行監(jiān)督管理。 參與者共報(bào)道了36種不同的障礙，其中最常見(jiàn)的為感覺(jué)生病，疲勞和度假。與疾病相關(guān)的障礙障了所有障礙的近50，在化療期間，參與者提到的原因也比其余時(shí)間顯得更加的多元化，復(fù)雜化。最后，與人口，藥物和運(yùn)動(dòng)/健

20、康指數(shù)等變量相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙并未發(fā)現(xiàn)。本次研究旨在改善輔以化療的乳腺癌患者在臨床內(nèi)外的運(yùn)動(dòng)狀況，使其更好的堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而有利于身體狀況的改善。參考文獻(xiàn)：1. Courneya KS, Karvinen KH, Vallance JKH. Exercise motivation and behavior change. In: Feuerstein M, ed. Handbook of Cancer Survivorship. New York, NY: Springer; 2007; 113132.2. Markes M, Brockow T, Resch KL: Exercise for wo

21、men receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; 4: CD005001.3. McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, et al. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J. 2006; 175: 3441.4. Courneya KS

22、, Segal RJ, Mackey JR, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: A multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007; 25: 43964404.5. Godin G, & Shephard RJ. A simple method to assess exercise behavior in the community. Can

23、 J Appl Sport Sci Journal Canadien des Sciences Appliquees au Sport. 1985; 10: 141146.6. Ajzen I. The theory of planned behavior. Org Behav Human Decis Process. 1991; 50: 179211.7. Ajzen I: Constructing a TpB Questionnaire. Available at: , 2007.8. Martin K, Sinden A. Who will stay and who will go? A

24、 review of older adults adherence to randomized controlled trials of exercise. J Aging Phys Act. 2001; 9: 91114.9. Cooper H. The role of physical activity in the recovery from breast cancer. Melpomene. 1995; 14: 1820.10. Courneya KS, Friedenreich CM. Determinants of exercise during colorectal cancer

25、 treatment: An application of the theory of planned behavior. Oncol Nurs Forum. 1997; 24: 17151723.11. Courneya KS, Friedenreich CM. Utility of the theory of planned behavior for understanding exercise during breast cancer treatment. Psycho-Oncol. 1999; 8: 112122.12. Karvinen KH, Courneya KS, Campbell KL, et al. Correlates of exercise motivation and behavior in a population-based sample of endometrial cancer survivors: An application of the theory of planned behavior. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2007; 4: 21.13. Leddy SK. Incentives and ba