肺炎實(shí)用案例分析.docx

1、精品文檔社區(qū)獲得性肺炎案例分析山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院孫淑娟一、病史摘要患者，女,68歲，55kg, 158cm?；颊?0余天前外出受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 , 伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻、尿痛等不適， 于外院靜脈點(diǎn)滴“潔霉素、激素”（具體不詳）治療 3天，體溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，后未再繼 續(xù)治療。1周前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39左右，伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘 稠，不易咳出，自覺(jué)胸悶、胸痛、乏力，胸痛以右側(cè)為主，持續(xù)性酸脹痛，自服“銀翹解毒 片”等對(duì)癥治療，效果差，來(lái)我院就診，門(mén)診查血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，血沉82mni/h,胸片示雙下肺感染，

2、右側(cè)明顯，右下結(jié)節(jié)影，以“肺炎”收入院。患者既往健康，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn) 肝炎、結(jié)核病等傳染病史，10年前因受顱腦外傷住院治療，無(wú)手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)??；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院體格檢查：T 39.4 ,P120次血五，R 23次血in, BP 1242m m H g。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié) 無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕 啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心律規(guī)

3、整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū) 未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，血沉82111ni/h,胸片示雙下肺感染，右側(cè)明顯。入院診斷：肺炎二、治療經(jīng)過(guò)入院第1天：患者發(fā)熱，最高體溫39.4 C,伴咳嗽、咳少量黃痰，痰液較粘稠，不易咳 出。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。入院后診療計(jì)戈IJ：監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度；完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指標(biāo)、微生物培養(yǎng)、胸部CT等輔助檢查，明確診斷與 病情。給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、物理降溫等治療。用藥醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液100m 1+注射用哌拉西林/他II坐巴坦4.5g, ivdrp, ql2h鹽酸氨澳索氯化鈉注射液30m g:10

4、0m 1 iv.drp, ql2h痰熱清注射液20m KO.9%氯化鈉注射液100m liv.drp, qd入院第2天：患者仍有發(fā)熱，體溫 39,給予呼|噪美辛栓（50m g）退熱?？人?、咳痰不明顯，自訴胸悶、乏力。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，未解大便，小便色量無(wú)明顯異常。查體：神志清，精神差，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：胸部CT示：雙肺炎癥，右肺下葉著；雙側(cè)纖維灶，雙側(cè)胸膜肥厚。入院第3天：患者夜間體溫仍達(dá)39,給予口引味美辛栓（50m g）退熱。仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，大小便無(wú)明顯異常。

5、查體：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)胸廓活動(dòng) 度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血糖+電解質(zhì)+肝腎功：白蛋白ALB 29.1 g I, Na+ 128 mm oil I , CT 91.9 mm。此I ；肺炎支原體抗體 EM什）；CRP178.00 m gX t ,尿常規(guī)：粒細(xì)胞 +,尿蛋白+1 , 尿糖+-，尿酮體+-，尿膽原+2,尿膽紅素+1 ,白細(xì)胞25 / u lo TB抗體（-），痰培養(yǎng)（-）。囑患者增加鹽的攝入。醫(yī)囑變更：停用哌拉西林/他噗巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp , qd；甲潑尼龍琥珀酸鈉 40m g + 0.9%氯化

6、鈉100ml, iv.drp , qd； 法莫替丁片20m g, p.o , bid ；碳酸鈣 VD 3 片 0.6g , p.o , qdo入院第6天：患者體溫正常，胸悶明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，痰不易咳出，無(wú)胸痛、心慌等 不適。飲食睡眠可，大小便無(wú)異常。查體：神志清，精神可。雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音?；颊咛挡灰卓?出，不利于吸收恢復(fù)，囑患者拍背咳痰。入院第9天：患者體溫正常，飲食睡眠好，大小便正常。無(wú)咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。 查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音，左下肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦 音。醫(yī)囑變更

7、：停用 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液改用 甲潑尼龍片 20m g （ a.m ） +8m g 4）.m ） , p.o ， qd莫西沙星0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再發(fā)熱，大小便正常，飲食睡眠好。自訴胸悶、乏力，咳嗽、咳 痰不明顯，查體：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)胸廓活動(dòng)度正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：血常規(guī)：W BC 10.98X10 9/L t , NEU% 0.712, CRP3.00 m g/Lo ESR 20nlm/h。 肝腎功未見(jiàn)明顯異常。醫(yī)囑變更：甲潑尼龍片 20m g ( a.m ) ,

8、p.o , qdo入院第15天：患者無(wú)發(fā)熱，大小便正常，飲食睡眠好。無(wú)咳嗽、咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。檢查回示：痰標(biāo)本培養(yǎng)示：草綠色鏈球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者診斷明確，經(jīng)抗感染、祛痰、抗炎等治療后癥狀明顯減輕，輔助檢查無(wú)異常，今日出院?？紤]患者存在肺間質(zhì)炎性改變，繼口服藥物鞏固治療，定期來(lái)院復(fù)查。血常規(guī)：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68, CRP3.00 m gX o ESR 12nl m/h。肝腎功未見(jiàn) 明顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片16m g, p.o , qd ( am 8 :00) X 28

9、天。每周減一片至停用。出院診斷：肺部感染。天數(shù)一般情況輔助檢查處理1發(fā)熱，最高體溫39.4 ,伴 咳嗽、咳少量黃痰，痰液粘 稠，不易咳出。雙肺叩診清 音，雙肺呼吸音粗，雙下肺 可聞及濕性啰音。監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度； 完善肝腎功能、炎性反應(yīng)指 標(biāo)、微生物培養(yǎng)、胸部CT等 輔助檢查，明確診斷與病情； 給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染、祛痰、 等治療。0.9%氯化鈉注射液100m 1+注射用哌拉西林/他陛巴坦 4.5g, iT.dri), ql2h 鹽酸氨溪索氯化鈉注射液30m g :100m 1iv.drip, ql2h痰熱清注射液20m K0.9%氯化鈉注射液100m liv.drp, qd物理降溫2患者仍有發(fā)

10、熱，體溫39, 咳嗽、咳痰不明顯，自訴胸 悶、乏力。食欲差，半流質(zhì) 飲食，間斷睡眠，未解大便， 小便無(wú)明顯異常。胸部CT示：雙肺炎癥，右肺 下葉著；雙側(cè)纖維灶，雙側(cè) 胸膜肥厚；右側(cè)胸腔積液。給予呻味美辛栓(50m g)退熱。3患者夜間體溫仍達(dá)39,給予呻噪美辛栓(50m g)退熱。 仍訴胸悶、胸痛。食欲差，半流質(zhì)飲食，間斷睡眠，大小便無(wú)明顯異常。雙肺呼吸 音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩 擦音。血糖+電解質(zhì)+肝腎功：白蛋白 ALB 29.1 g/L 1 , Na 128m m olt 1 , C 1 91.9m m oil I ；肺炎支原體抗體G) ； CRP 178.00 m

11、 g/L t , 尿常規(guī)：粒細(xì)胞+ ,尿蛋白+ 1,尿糖+-，尿酮體+-， 尿膽原+2,尿膽紅素+1 ,白 細(xì)胞25/ul。TB抗體(-)o停用哌拉西林/他喋巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp ， qd；甲潑尼龍琥珀酸鈉40m g + 0.9%氯化鈉 100m L, qd；法莫替丁片 20m g, p.o , bid ； 碳酸鈣 VD 片 0.6g , p.o , qdo 36患者體溫正常，胸悶明顯好轉(zhuǎn)， 偶有咳嗽，痰不易咳出，無(wú)胸痛、心慌等不適?；颊?痰不易咳出，不利于吸收恢 復(fù)，囑患者拍背咳痰。9患者體溫正常，飲食睡眠 好，大小便正常。無(wú)咳嗽、 咳痰，胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體： 雙肺叩診

12、清音，雙肺呼吸音 粗，右下肺可聞及濕性啰 音，左下肺未聞及干濕啰音 及胸膜摩擦音。余無(wú)異常。停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉痰熱清注射液莫西沙星注射液改用 甲潑尼龍片20m g ( a.m +8m g (p.m ),p.o , qd莫西沙星0.4g, p.o, qd12患者未再發(fā)熱，大小便正 常，飲食睡眠好。自訴胸悶、 乏力，咳嗽、咳痰不明顯， 查體：胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)胸廓 活動(dòng)度正常，雙肺叩診清 音，雙肺呼吸音粗，右下肺 可聞及濕性啰音，未聞及干 啰音及胸膜摩擦音。血常規(guī)：W BC10.98 X10 9/L t , NEU%0.712 , CRP3.00 m gio ESR20mm /ho肝腎功未見(jiàn)明

13、顯異 常。甲潑尼龍片 20m g (a.m ) , p.o , qd。15患者無(wú)發(fā)熱，大小便正常， 飲食睡眠好。無(wú)咳嗽、咳痰， 胸悶明顯好轉(zhuǎn)。查體：雙肺 叩診清音,雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音及胸膜摩 擦音。痰標(biāo)本培養(yǎng)示：草綠色鏈球 菌及干燥奈瑟氏菌。停用莫西沙星16患者診斷明確，經(jīng)抗感染、 祛痰、抗炎等治療后癥狀明 顯減輕，輔助檢查無(wú)異常。今日出院血常規(guī)：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68 , CRP3.00 m g/LoESR 12mm/ho肝腎功未見(jiàn)明 顯異常。出院帶藥：甲潑尼龍片 16m g, p.o , qd (am 8 :00 )X28天。每周減一片至停用

14、。三、治療方案分析患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確。該患者起病急，發(fā)熱明顯，胸部CT示大片滲出，無(wú)理化因素暴露，考慮為細(xì)菌性肺炎，并有肺間質(zhì)性改變。藥物治療分析如下：一、抗感染治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，患者肺炎診斷基本明確。參考 2009年中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著臨床診療指南 -呼吸病分冊(cè)所述，該患者為需住院治療，但不必入住ru的社區(qū)獲得性肺炎患者。常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(厭氧菌)、需氧GNB、金黃色葡菌球菌、肺炎支原體、衣原體、呼吸道病毒等。經(jīng)驗(yàn)性初始治療推薦： 靜脈注射二代頭泡單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；單用呼吸噪諾酮； B-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭抱嚷月虧、頭狗

15、曲松單用或聯(lián)用靜脈大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2004)推薦：氨噗諾酮類(lèi)土大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。本患者老年女性，既往體健，一般狀況可。經(jīng)驗(yàn)性選用哌拉西林/他嘎巴坦，符合上述指南推薦，能覆蓋上述可能的主要病原菌，但此藥半衰期短，作用特征為時(shí)間依賴(lài)，用藥頻次過(guò)低（ql2h）,不符合藥物PK療D特點(diǎn)，應(yīng)調(diào)整為 q8h,且應(yīng)慢滴。入院第 3天后，患者 仍高熱，療效不明顯。CT示：雙肺炎癥，間質(zhì)性肺炎早期表現(xiàn)。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與前 期抗感染效果，不能排除非典型病原體感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加對(duì)非典型病原體與G+球菌的抗菌作用，應(yīng)用 3天后患者體溫逐漸降至正常，臨床癥狀逐漸改善，應(yīng)用 6 天后

16、采用序貫治療策略，改成口服莫西沙星維持抗感染治療至患者體溫、輔助檢查正常，呼吸道癥狀基本消失，證明上述抗感染治療方案有效。二、退熱：患者入院后仍高燒不退，消耗較大，不利于康復(fù)。在進(jìn)行抗感染治療、物理 降溫的基礎(chǔ)上，加用痰熱清注射液靜滴。該藥具有清熱、化痰、解毒之功效，適用于急性肺 炎、急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作等疾病的治療。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易咳出，給予祛痰處理。鹽酸氨澳索屬于黏液溶解劑，通 過(guò)使痰液中酸性黏蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度；還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌， 增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治療。四、抗炎治療：糖皮質(zhì)激素對(duì)肺間質(zhì)性改變具有明顯的作

17、用?；颊卟∏橹兀M(jìn)展快，持 續(xù)發(fā)熱，炎性反應(yīng)強(qiáng)。入院第 3天，仍發(fā)熱，并且 CT可見(jiàn)雙側(cè)纖維灶。第3日加用甲潑尼 龍靜滴，可穩(wěn)定病情減輕相關(guān)發(fā)熱等癥狀，減慢肺部間質(zhì)性炎癥病變進(jìn)程。第9日改口服給藥，第12日減量。激素治療 12天，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院繼續(xù)口服，逐漸減量至停藥。五、保護(hù)胃黏膜及補(bǔ)鈣： 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)， 為預(yù)防胃黏膜損害， 應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng) 用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。本患者靜脈使用甲潑尼龍40m gqd,對(duì)胃黏膜可能會(huì)有損傷，故預(yù)防性給予法莫替丁20m g；患者為老年女性，為預(yù)防骨質(zhì)疏松，加用碳酸鈣VD 3片。四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)一、過(guò)敏反應(yīng)：患者雖無(wú)青霉素過(guò)敏史，但

18、使用哌拉西林鈉他噗坦鈉前仍應(yīng)做青霉素過(guò) 敏皮試，陰性者方可使用。氨澳索、痰熱清也有過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道，患者使用時(shí)均應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察。二、二重感染：使用廣譜抗菌藥哌拉西林鈉他理坦鈉，易發(fā)生繼發(fā)性腹瀉，應(yīng)注意觀(guān)察。三、肝功能：莫西沙星對(duì)肝功能有損傷作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保護(hù)肝臟功能。四、中樞神經(jīng)毒性： 氨噪諾酮類(lèi)有中樞神經(jīng)毒性作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。五、預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反應(yīng)，故盡量使用最小有效劑量，達(dá)到滿(mǎn)意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。六、其他：莫西沙星具有皮膚損傷報(bào)道，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀(guān)察。痰熱清注射液可引起頭痛，顏 面潮紅等。氨澳索等藥物可引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道反應(yīng)，若反應(yīng)嚴(yán)重， 應(yīng)對(duì)癥治療，及時(shí)處理。五、用藥指導(dǎo)甲潑尼龍是一種糖皮質(zhì)激素，可以用于治療肺間質(zhì)纖維化，療效肯定。1 .用藥期間，不能突然停藥或減量太快，以防病情復(fù)發(fā)