冠心病介入培訓12月答案

1、精品資料推薦1. 小血管病變的定義？小血管病變與再狹窄的關系？答：小血管病變的概念來源于 STRES試驗和BENESTEN試驗，將通 過QCA確定的參照血管直徑3mn的病變規(guī)定為小血管病變。但也有 較多研究將其定義為參照血管直徑2.75mm的病變。臨床上傾向于將 2.5mm的病變定義為小血管。小血管病變 PCI 再狹窄率高，主要冠脈事件發(fā)生率高。再狹窄率較 大血管高（ 32%VS 20%），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復雜病變 及長病變）的小血管病變支架術后再狹窄率高達 55% PCI后即刻管 腔面積越大再狹窄率越低，因此IVUS指導對小血管病變意義較大。2. 小血管病變介入治療的技術要領？答

2、：導管 管腔小易造成嵌鈍， 需要 6F 的指引導管甚至帶側(cè)孔指引導 管，保證同軸性和支撐力；導絲 在小血管內(nèi)操作導絲難度增加，導絲前端的 J 形變頭應短，以 適應較小的管腔，增進導絲控制能力；應采用頭端較軟導絲，最好不 用中硬導絲或更硬的導絲；硬桿導絲支撐力好，有助于支架放置； 球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力，小血管病變常常較硬， 需要高壓擴張， 宜選用半或非順應性球囊以減少并發(fā)癥； 小血管長病 變兩端直徑差別較大， 有時需選用不同直徑的球囊分段擴張； 癥狀許 可下球囊擴張時間盡量長球囊擴張理想結(jié)果的標準： 無明顯撕裂、 殘 余狹窄 20%、遠端血流好和無彈性回縮；IVUS 可準確判斷

3、是否是真正的小血管；“假小血管”與大血管同， 根據(jù)IVUS測的血管直徑選擇球囊（BA=1: 1）和支架；無IVUS時仍 應根據(jù)QCA選擇BA=1: 1球囊，盲目選擇較大球囊會增加撕裂及其 所致的急性閉塞率，真小血管根據(jù)QCA測的直徑選擇球囊(B/A=1:1), 根據(jù)擴張結(jié)果可增加球囊直徑；其它 對較硬的病變采用去斑術或切割球囊會減少撕裂及急性閉塞的 發(fā)生率；高壓球囊不能擴張的病變?nèi)绻麩o嚴重夾層可換用旋磨， 但是 對長的小血管病變旋磨后“無血流”并發(fā)癥發(fā)生率高。支架 不同支架對小血管病變結(jié)果會不同，以下特性與之有關，柔順 性、小的截面積、支架兩端與球囊交界處移行光滑、在高壓球囊上 (16atm)

4、 捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血 管的損傷；QCA支架/血管直徑比1:1;長病變和小血管病變往往伴 隨，曾經(jīng)提倡支架長度應盡量短， 以能覆蓋列余狹窄 30%的血管段為 標準，即“點支架”( spot stenting )技術；支架通過病變用力適 中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用 deep sitting 技術，但 deep sitting 后能過分操作指引導管；球囊擴張 13atm以上或?qū)h端變細的血管用相對較大的短球囊在支架近端擴張 有助于獲得最佳支架結(jié)果； 擴張之前多體位透視支架位置準確； 對小 血管病變支架后不能有擴張不充分和支架遠端殘余狹窄及

5、撕裂， 如果 支架以遠有狹窄，應選用與血管直徑 1 :1 的球囊和低壓力時間擴張。3. 長病變的定義 ？答：冠狀動脈長病變是指單個冠脈血管病變長度大于等于20mm彌漫性病變是長病變的一種，是指單個血管病變長度大于等于40mm；當多個階段病變間距小于 5mS寸，視為單個病變。1998年ACC/AHA 冠狀動脈形態(tài)學分類標準：靶病變長度大于 IOmn為長病變，長度大 于20mm為彌漫性病變，彌漫性冠狀動脈疾病的定義為至少 1/3的血 管長度存在3處或3處以上大于50%勺狹窄。屬“ C型病變，特點 如下：多見于老年和糖尿病患者，常伴有小血管病變；因伴有血 管成角、扭曲、鈣化，手術操作難度大，易發(fā)生并

6、發(fā)癥，血小板粘附 性增加，易致術后血栓形成；斑塊負荷重，常易導致撕裂、夾層， 術后再狹窄率增加； 血管直徑逐漸變細， 選擇球囊和支架比較困難。遠端管徑較細，不是冠狀動脈旁路移植術（CABG較好的適應證。4. 長病變介入治療的技術要領？答: 根據(jù) Poisseuilles 血流動力學定律， 冠脈血流量與狹窄直徑成正 比，與狹窄長度成反比，靜態(tài)時 50%的局限狹窄不引起心肌缺血，但 病變長度15mn以上時則與90%勺局限狹窄缺血程度相同。對彌漫及 長病變的處理不能簡單依據(jù)狹窄程度， 需綜合考慮臨床癥狀及相關檢 查，必要時行IVUS及FFR評估。導管 所選擇的導管應提供較好的支持力和同軸性，以保證長

7、球囊 或長支架順利通過長彌漫病變；7F導管因其導管硬度適中，可提 供較穩(wěn)定的被動支持；6F導管可通過深插導管尖端，以獲得主動 支持；當深插導管送入長球囊或支架后，應立即回撤導管，以防止 主干長時間血流受阻。導絲 所選擇的導絲應為長球囊、支架的植入提供良好的支持力， 因此推送桿的支持力較好； 導絲尖端不宜過硬， 操縱性差并容易損 傷長病變的血管內(nèi)膜； 因長病變多合并鈣化病變， 因此導絲表面有stablizer supersoft 、親水涂層更易通過長病變；推薦導絲系列：stablizer supersoft plus、extrasupport 、ATW、 BMW。球囊 過去的長球囊 優(yōu)點：在無支

8、架時，長球囊擴張充分，減少撕 裂和血管閉塞，提倡在長病變，適用長球囊；減少標準球囊的操作時 間；缺點：不易通過長病變，不易高壓擴張，易破裂，鈣化病變不易 充分擴張，需更換標準球囊，增加醫(yī)療費用；標準球囊擴張方法： 定位準確，避免損傷正常內(nèi)膜組織，緩慢中等壓力擴張，避免造成內(nèi) 膜撕裂；建議適用球囊：半順應性、外徑小、跟隨性好、推送桿同 軸性支持力好的球囊； 因支架球囊表面沒有親水涂層， 對正常組織 內(nèi)膜損傷大，因此建議盡量不要使用長支架的球囊二次預擴張新病 變。支架 由于長病變支架內(nèi)再狹窄率較高，因此應提倡“合理化支架植 入術”，即根據(jù)病人的解剖特征和球囊擴張結(jié)果是否決定植入支架， 建議對于小血

9、管、彌漫長病變，如球囊擴張后殘余狹窄小于 30%且 遠端血流好，一般不放置支架；對于血管管徑大于 3.0mm殘余狹 窄大于30%或內(nèi)膜長撕裂，植入完全覆蓋病變的長支架；彌漫性長 病變應放置藥物支架， 應減少長病變放置裸支架的機會， 且需要完全 覆蓋病變至正常參照血管， 如果需要植入多個支架時， 兩支架間至少 有1-2mm重疊，并且必要時兩支架間進行后擴張；如果長病變近、 遠段血管直徑相差Imn以上，如經(jīng)濟條件許可，盡量放置 2個支架， 應先植入遠端病變，然后再植入近端支架；當選用一個長支架，可 用 10-12atm 先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內(nèi)，大于 14atm 擴 張后，使近端支架直徑

10、與血管直徑相匹配， 避免近端支架與血管之間形成縫隙、造成“渦流”；選擇外徑小、連接橋較少的柔軟性能好 的管狀支架。5. 扭曲成角病變的定義？答：扭曲病變的定義冠脈近段扭曲病變：靶病變近端有 2個或 2個以上 75的彎曲，至 少一個近端彎曲 90 ；靶病變近端血管大于 45的彎曲數(shù)目分級：無或輕度扭曲：近段血管存在 O1個彎曲中度扭曲：近段存在 2 個彎曲重度扭曲：近段血管存在 3個或 3個以上的彎曲成角病變的定義 多數(shù)學者認為成角 45者定義為成角病變輕度成角： 6O 嚴重成角： 9O 6. 扭曲成角病變介入器械選擇的要點是什么？答：導管 提供最大的支持力及最好的同軸性，如 XB VoDAEB

11、U 系列或AL系列，推薦使用可提供較好支持力的7F指引導管，如使用 6F導管需采用深插技術；術中可使用深插導管以獲得主動支撐力， 如將JR導管經(jīng)深插右冠成型為AL型；在左冠脈扭曲或成角病變處 理中，推薦使用JL短頭或XB導管，可便于使用深插技術并減少損傷 主干的風險，同時減少導管近段與血管開口的成角而有利于支架的傳 送；操作技巧：當深插導管以利于球囊或支架到達病變遠端后，應 迅速回撤導管深插部分， 避免造成長時間血管缺血， 而增加手術風險。 導絲 分成兩種類型柔軟導絲：易通過扭曲血管到達遠端，但在推送支架時有難度，如Choice PTFloopy 、Stablizer supersoft 、L

12、uge、Hitoque FloopyII ， 此時可利用導管的主動支持將支架順利送至遠段病變； 超支持力導 絲：可提供較強的支持力， 可使扭曲的近段血管拉直，便于支架的傳 送，但導絲不易送至血管遠端， 并可能出現(xiàn)因血管拉直而造成狹窄假 象，需植入支架后將導絲撤至近段造影幫助判斷狹窄假象， 此類導絲 如EXtraSuPPort、BHWV ATvy帶親水涂層的超滑導絲易于到達扭 曲病變遠端；導絲遠段中心軸錐形變細的導絲較易平滑通過扭曲病 變，如StabliZer系列；操作技巧：應增加導絲的旋轉(zhuǎn)性以克服扭 曲血管對導絲的阻力。球囊 容易通過扭曲病變球囊：尖端柔軟、循跡性好、球囊與中心 桿的同軸性好、

13、推送桿支持力好，如 Maverick 、 CroSSail 、 U-PaSS、 SPrinter ?？焖俳粨Q球囊不如整支交換球囊的整體推送力； 不易通 過扭曲成角病變的球囊：球囊尖端過長過硬、低順應性高壓球囊，尖 端由化學粘接或熱焊接的球囊不如激光焊接的球囊易通過扭曲成角 病變；當導絲不能通過多個連續(xù)扭曲成角時，可應用球囊跟隨支持； 對于成角病變，為防止球囊移位，不應使用短球囊：球囊與導管相 對固定，且球囊中部至成角部位，擴張壓力不宜過大；支架 支架長度的選擇應盡量跨越扭曲段，以完全覆蓋病變減少扭 曲成角病變兩端的血管撕裂； 對于扭曲病變： 應用環(huán)狀支架或橋連 接較少的開環(huán)管狀支架，易于通過扭

14、曲血管；對于成角病變：應用 纏繞支架或環(huán)狀支架將會造成斑塊從支架間隙中脫垂， 因此術后血管 亞急性血栓、再狹窄率均會增加； 使用有橋連接的正弦曲線型的管 狀支架可防止斑塊的脫落現(xiàn)象， 但其通過成角病變的能力較差， 且把 成角病變拉直：如使用“ S”型橋連接支架，不僅通過成角病變能力 強，而且可防止斑塊脫落；操作技巧：當支架推送有阻力時，可令 患者咳嗽、深吸氣，拉直近端扭曲血管、增加腔內(nèi)振動，易于支架推 送；當推送球囊或支架受阻時，可再送一根導絲，增加對近端扭曲血 管的支撐力，以易于支架平滑通過；當長支架不能通過時，應換用短 支架；對于扭曲成角病變不推薦直接支架； 部分扭曲病變由于導絲的 牽拉作

15、用使血管沒有血流， 此時支架定位較為困難， 可以應用放置導 絲前冠脈造影圖像上的部分標記進行定位， 如病變與某血管的位置關 系或病變與某骨性標志的位置等。7. 簡述經(jīng)橈動脈介入治療的適應癥和禁忌癥？答：適應癥 橈動脈搏動、走行良好；AlIen試驗陽性；既往 無動脈變異史； 髂股腹動脈病變?nèi)绐M窄、 扭曲、夾層、瘤樣病變等； 肥胖并股動脈搏動弱； 服用華法林等抗凝藥物； 不能長時間平 臥（腰部疾病、心功能不全）；遠距離搬運，下肢不易固定。絕對禁忌癥 無橈動脈搏動；Alien試驗陰性；橈動靜脈短路； 橈動脈嚴重迂曲、變異；相對禁忌癥橈動脈搏動差或細；橈動脈、鎖骨下動脈或無名動 脈迂曲；主動脈嚴重擴張

16、；橋血管造影；不能用右橈動脈行右 位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療， 也不能用左橈動脈行右 內(nèi)乳動脈的介入治療；身材矮小、肥胖老年婦女；主動脈嚴重擴 張；用6F或7F鞘管不能完成的治療。8. 我們?yōu)槭裁匆x擇橈動脈途徑進行介入治療？答：選擇橈動脈途徑有以下優(yōu)點雙重供血，安全性高；適合于嚴 重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者；可以早期活動； 無需閉合設備；較少顧及凝血的問題；設備成本更低；血管 并發(fā)癥少見；患者容易接受。9. 橈動脈介入治療的主要并發(fā)癥？ 答：一、穿刺部位血管并發(fā)癥 1. 局部出血 2. 前臂血腫 3. 骨筋膜室 綜合癥 4. 橈動脈痙攣 5.橈動脈閉塞 6. 假

17、性動脈瘤形成 7.非閉塞性橈 動脈損傷 8. 前臂疼痛或不適。二、心臟并發(fā)癥 1. 冠脈痙攣 2.無復流 3. 冠脈穿孔 4. 冠脈夾層 5. 冠脈急性閉塞 6.支架內(nèi)血栓 7. 冠狀動脈瘤形成 8.其他并發(fā)癥如急性 心梗、分支血管閉塞、開口夾層。三、全身并發(fā)癥 1. 造影劑腎病 2. 血管迷走反射。四、腦血管栓塞 （推測與導絲或?qū)Ч苄羞M過程中導致升主動脈或頭臂 干微小斑塊脫落有關）。10. 簡述藥物洗脫支架的結(jié)構設計的特點？其降低再狹窄 的主要機制？答：藥物支架結(jié)構設計的特點：由支架、涂層基質(zhì)、生物活性藥物組 成；藥物洗脫支架又稱藥物釋放支架， 通過包被于金屬支架表面的聚 合物攜帶藥物， 當

18、支架置入血管內(nèi)病變部位后， 藥物自聚合物涂層中 通過洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學效應。 目前 上市的藥物洗脫支架主要有雷帕霉素 (rapamycin) 洗脫支架和紫杉醇 ( paclitaxel) 洗脫支架，二者均通過抑制平滑肌細胞過度增生而預 防支架內(nèi)再狹窄形成。藥物支架降低再狹窄的主要機制： 以支架為載體， 靶向性地攜帶藥物 到達血管損傷局部， 并在一定時間內(nèi)持續(xù)作用于支架植入部位， 抑制 血管壁的炎性反應和內(nèi)膜的過度增生，從而降低再狹窄。11. 藥物洗脫支架的未來發(fā)展趨勢是什么？答：盡管DES將支架植入術后的再狹窄率降低到10%以內(nèi)，但其對 內(nèi)皮細胞非特異性的抑制作用，

19、 使得抗增殖與損傷后再內(nèi)皮化過程存 在一定的矛盾。非生物降解DES存在的內(nèi)皮化延遲、支架內(nèi)血栓形成、 晚期支架貼壁不良、 支架處動脈瘤形成、 多聚物引起的炎癥反應及過 敏反應等是DES晚期血栓形成的最重要原因。未來DES發(fā)展方向即在于保證DES的有效性的同時提高其安全性，完 全生物可降解支架(BDS是冠脈支架發(fā)展的趨勢，被譽為冠脈介入 手術第四次革命。BDS尤其是完全BDS既可暫時支撐管壁，還可作為 藥物載體， 有效降低支架置入后再狹窄發(fā)生率， 完成使命后可部分甚 至完全降解， 克服了傳統(tǒng)金屬支架殘留問題； 加上目前已研制成功具 有良好生物相容性、 藥物釋放速度可控性的支架材料， 故在抗狹窄和 促進內(nèi)皮化預防血栓形成方面更易找到一個平衡點， 有望達到快速完 全內(nèi)皮化目的。目前支架改良主要圍繞以下三方面展開 :1. 改良釋放藥物：支架表面藥物釋放在抑制平滑肌細胞增殖的同時也 抑制支架表面內(nèi)皮化， 理想的藥物應能有效抑制血管內(nèi)膜增生、 又能 使血管內(nèi)皮良好覆蓋支架， 在藥物被完全洗脫以后， 對支架局部內(nèi)膜 增生的抑制效果消失， 支架骨架能夠被完全內(nèi)皮， 平滑肌細胞也不再 增生，而藥物本身又不具致栓性， 目前藥物選擇方向包括應用西羅莫