高血壓治療藥物臨床選擇

1、高血壓治療藥物臨床選擇    高血壓是一種常見的心血管疾病，近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活節(jié)奏加快，患病率逐年上升。2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓患者已達(dá) 1.6 億，患病率攀升至18.8%。大量研究顯示，血壓越高，患心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、腎病的機(jī)會(huì)越多。年齡在40到70歲之間、血壓在115/75 185/115 mmHg的個(gè)體，收縮壓每增加20 mmHg或舒張壓每增加10 mmHg，其心血管疾病的危險(xiǎn)性就增加1倍。因此，對(duì)血壓進(jìn)行廣泛有效的監(jiān)測(cè)和控制意義重大。降壓治療能減少35% 45%腦卒中，20% 25%心肌梗死和超過50%

2、的心力衰竭。 降壓治療包括生活方式的調(diào)整和降壓藥物的應(yīng)用。目前生活方式的調(diào)整主要包括超重和肥胖者減輕體重、攝入富含鉀和鈣的飲食、減少鈉的攝入、增加體力活動(dòng)、限制飲酒及戒煙等。而降壓藥物則被大量臨床試驗(yàn)證明在減少高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生和死亡率方面起到了很大的作用，在腦卒中、冠心病、充血性心衰、進(jìn)行性腎功能不全，以及認(rèn)知功能障礙和癡呆等以高血壓作為危險(xiǎn)因素的疾患中，降壓藥物也體現(xiàn)了很大的益處。本文對(duì)臨床指南推薦的五類一線降壓藥物的臨床應(yīng)用作一介紹，為臨床高血壓治療藥物選擇提供依據(jù)。1 高血壓定義、分類與降壓目標(biāo)目前高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓

3、90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核幬?，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。收縮壓140 mmHg而舒張壓90 mmHg則定義為單純性收縮期高血壓。 2004年我國(guó)高血壓防治指南的血壓定義及分類見表13。而美國(guó)2003年JNC指南4在血壓分類上較為簡(jiǎn)單，提出了高血壓前期的概念，并將原來的2級(jí)和3級(jí)高血壓合并，分為：正常血壓（現(xiàn)有的各種高血壓指南在血壓控制目標(biāo)值上是基本一致的：對(duì)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/90 mmHg以下；伴有糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，血壓目標(biāo)為低于130/80 mmHg。2 常用高血壓治療藥物2.1 利尿劑利尿劑主要通過排

4、鈉利尿、減少細(xì)胞外液和血容量來降壓，有些還可擴(kuò)張血管使血壓下降。臨床上常用的利尿劑包括噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺等），袢利尿劑（呋塞米等）和保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、阿米洛利、氨苯喋啶等）。利尿劑降壓作用較緩和，與其他降壓藥物合用可增強(qiáng)聯(lián)用藥的降壓效應(yīng)。但大劑量使用利尿劑可能引起血電解質(zhì)紊亂，并影響血糖、血脂和尿酸的代謝，所以目前臨床降壓治療中一般使用小劑量利尿劑，且多與其他藥物合用。在美國(guó)JNC指南中特別強(qiáng)調(diào)了利尿劑的基礎(chǔ)治療地位，不論在單藥或聯(lián)合用藥時(shí)，除了某些具有特殊高危因素的患者必須使用其它特定藥物，其他患者都推薦優(yōu)先選用利尿劑。我國(guó)和歐洲5的高血壓指南雖然沒有特別強(qiáng)調(diào)利尿劑的

5、應(yīng)用，但利尿劑在指南中具有和其他各類降壓藥物同等重要的治療地位。2.2 受體阻滯劑受體阻滯劑自上世紀(jì)60年代用于高血壓治療以來，顯著的降壓效果使其一直廣泛用于臨床。受體阻滯劑的降壓作用可能與減少心輸出量、抑制腎素分泌、降低外周交感神經(jīng)活性等有關(guān)。常用的受體阻滯劑有：普萘洛爾（非選擇性）；阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等（選擇性1受體阻滯劑）；卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等（、受體阻滯劑）。受體阻滯劑適用于高血壓合并心絞痛、心梗后、快速心律失常、慢性穩(wěn)定性心衰的患者，對(duì)于平時(shí)心率較快的患者是一個(gè)很好的選擇。而對(duì)于存在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙、哮喘、慢性阻塞性肺病、急性心衰的患者應(yīng)避免使用，同時(shí)非選擇性受體

6、阻滯劑對(duì)血糖和血脂也有輕微的不良影響?；颊呤褂檬荏w阻滯劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)自己的心率，如出現(xiàn)心率低于50次/min、長(zhǎng)間歇停跳及黑矇暈厥等情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。長(zhǎng)期使用受體阻滯劑的患者不可突然停藥，否則可能引起藥物反跳作用，并使冠心病患者誘發(fā)心絞痛及心梗。受體阻滯劑的各種不同制劑的臨床效益不同，如阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。2006年的英國(guó)高血壓指南曾因此將受體阻滯劑治療高血壓的地位從第一線降至四線，不過最新的2007歐洲高血壓指南6堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的原則，仍推薦受體阻滯劑作為高血壓治療的一線藥物。2.3 鈣拮抗劑(CCB)CCB是一類降壓效果較強(qiáng)的藥物，通過阻滯鈣離子通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛

7、血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。常用的CCB類藥物有短效、長(zhǎng)效、緩釋和控釋片等幾種劑型。短效片需一日多次服藥，患者一日之內(nèi)血壓波動(dòng)較大；而長(zhǎng)效、緩釋和控釋片一般一日1次即可，血壓控制平穩(wěn)，可避免血壓的過度波動(dòng)和晨起高血壓。因此，臨床上應(yīng)推薦患者使用長(zhǎng)效、緩釋和控釋片。CCB的副作用較小，主要由擴(kuò)血管引起，如面部潮紅、頭痛、踝部水腫和反射性心跳加快等。與其他降壓藥相比，二氫吡啶類CCB沒有任何強(qiáng)制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥。2003年的歐洲指南中，二氫吡啶類CCB的優(yōu)先適應(yīng)證范圍包括老年單純收縮性高血壓、心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化和妊娠婦女，而2007年的新版歐洲指南中，又增

8、加了左室肥厚、黑人高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化三項(xiàng)新的優(yōu)先適應(yīng)證，使CCB有了更廣闊的應(yīng)用前景。2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)這兩類降壓藥物的作用都與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)。ACEI的降壓機(jī)制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少Ang II的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成，減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。ARB則通過選擇性地阻斷Ang II與其I型受體（AT1）的結(jié)合，使Ang II的作用受到抑制，達(dá)到降壓的目的。常用的ACEI類藥物都以“普利”結(jié)尾，如卡托普利、依那普利、賴諾普利、福辛普利等。常用的ARB藥物則都以“沙坦”結(jié)尾，如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等。這兩類藥物除了良好的降壓作用外，還有對(duì)心、腦、腎等器官的保護(hù)作用。ACEI類藥物適用于各種類型的高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、糖尿病腎病、蛋白尿等。妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。此外，ACEI類藥物有干咳、血管神經(jīng)性水腫和致畸的副作用。ARB類藥物尤其適用于糖