美國(guó)ACSTQIPTBI管理實(shí)踐指南

1、頁眉美國(guó)ACS TQIP TBI管理實(shí)踐指南簡(jiǎn)介顱腦外傷（TBI）往往給公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重后果。在美國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年急診就診或在院的患者中約有250萬與TBI有關(guān)，其中約有 50000多人死于TBI,有相當(dāng)比例的 TBI患者遭受暫時(shí)或永久性殘疾。據(jù)估計(jì)，TBI每年對(duì)美國(guó)經(jīng)濟(jì)造成的負(fù)擔(dān)超過760億美元，且花費(fèi)在殘疾及勞動(dòng)力喪失保障方面的費(fèi)用要遠(yuǎn)高于急救治療費(fèi)用。關(guān)于急性TBI的管理，目前設(shè)計(jì)嚴(yán)密的對(duì)照研究數(shù)據(jù)甚少。雖然基于循證醫(yī)學(xué)的TBI管理指南已經(jīng)出版，但是這些指南所依賴的臨床研究的質(zhì)量限制了指南的推薦強(qiáng)度和使用范圍。TQIP腦外傷管理實(shí)踐指南 采用了目前已有的、最可靠的證據(jù)，對(duì)于研究證

2、據(jù)不足的某些方面，則采用專家們一致公認(rèn)的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。GCS評(píng)分的應(yīng)用要點(diǎn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS ）是評(píng)估意識(shí)障礙程度的可靠工具；對(duì)GCS評(píng)分必須進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估和記錄；必須記錄每一項(xiàng)的評(píng)分（睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)）；GSC總分（3-15）對(duì)患者的輕重分類及預(yù)后評(píng)價(jià)意義重大。四十年前Teasdale和Jennett首先發(fā)明了 GCS評(píng)分,GCS評(píng)分能由輕到重全方位評(píng)估患者意識(shí)障礙；現(xiàn)在GCS評(píng)分在臨床和科研中被國(guó)際廣泛采用。GCS評(píng)分的目的在于評(píng)估三個(gè)不同項(xiàng)目的反應(yīng)：睜眼反應(yīng)（E）、言語反應(yīng)（V）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）（表1）。對(duì)于個(gè)別患者，所有項(xiàng)目及總分都要作出具體報(bào)告，例如E4V4M5 ,GCS總分1

3、3。GCS總分（3-15）與分組比較水平密切相關(guān)，并且為患者的分類及預(yù)后提供了一個(gè)有用手段/方式。輕型腦外傷。13分，中型腦外傷 9-12分，重型腦外傷V 8分。若GCS評(píng)分被麻醉原因或者其他混淆因素影響致不能評(píng)估的，該原因應(yīng)當(dāng)被如實(shí)記錄。雖然經(jīng)常這么做，但是 1分不應(yīng)當(dāng)被記錄，因?yàn)檎嬲?分之差是無法評(píng)估的，伴隨時(shí)間變化的GCS評(píng)分曲線將會(huì)有助于對(duì)早期變化的監(jiān)測(cè)。既要對(duì)患者自然狀態(tài)下的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，又要對(duì)其在刺激狀態(tài)下的反應(yīng)作出評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者，運(yùn) 動(dòng)方面的評(píng)分具有良好的鑒別能力，但是在輕度腦損傷患者中睜眼反應(yīng)及言語反應(yīng)具有重要意義。因此，各個(gè)項(xiàng) 目（睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)）之間提供了

4、互補(bǔ)的信息。GCS評(píng)分的優(yōu)勢(shì)在于它涵蓋了廣泛的意識(shí)障礙區(qū)間，并且具有廣泛的適用性，為監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化提供了重要 工具。評(píng)估和記錄的標(biāo)準(zhǔn)化至關(guān)重要，以便反應(yīng)伴隨時(shí)間作出的變化，以及和其他醫(yī)護(hù)人員交接。自然反應(yīng)是患 者在無任何刺激狀態(tài)下首先被觀察到的反應(yīng)。首先，對(duì)患者進(jìn)行言語的呼喚，如要求患者服從命令并同時(shí)觀察其 是否對(duì)此作出反應(yīng)，例如睜開眼睛等等。如果患者對(duì)此沒有反應(yīng)，則給予一個(gè)刺激引出反應(yīng)。刺激的位置（中樞 或外周）應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)化且一致的。給運(yùn)動(dòng)反應(yīng)打分，只需觀察上肢的運(yùn)動(dòng)，而不必觀下肢。表1.格拉斯哥昏迷評(píng)分。睜眼反應(yīng)（E）不能睜眼1刺痛睜眼2呼之能睜眼3能自行睜眼4不能評(píng)估原因:|言語反應(yīng)（

5、V）不能發(fā)音1僅能發(fā)音2僅能言語3言語混亂4能定向b不能評(píng)咕原因：|運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）刺痛無反應(yīng)1刺痛肢體過度伸展2刺痛肢體異常屈曲3刺痛肢體正常回堵4剌痛時(shí)能定位5能按吩咐完成動(dòng)作6不能評(píng)估原因：分類與運(yùn)轉(zhuǎn)要點(diǎn)：對(duì)于格拉斯哥評(píng)分（GCS） <13的患者，應(yīng)快速將其從現(xiàn)場(chǎng)直接送往創(chuàng)傷急救系統(tǒng)中可用的最高等級(jí)的創(chuàng)傷 中心，以進(jìn)行緊急神經(jīng)外科評(píng)估與干預(yù)。對(duì)于復(fù)合傷（GCS評(píng)分V 15）、顱腦以外其它部位中度至重度創(chuàng)傷、及簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分（ AIS>3）的患者，應(yīng) 快速將其送往既定創(chuàng)傷系統(tǒng)中最高等級(jí)的創(chuàng)傷中心，以進(jìn)行緊急神經(jīng)外科與多學(xué)科評(píng)估與干預(yù)。正確的現(xiàn)場(chǎng)分類對(duì)疑似腦外傷（TBI）的患者而言極

6、為重要。伴TBI的創(chuàng)傷患者需快速液體復(fù)蘇、精準(zhǔn)的手術(shù)策略及危重管理能力以減少繼發(fā)性腦損傷。美國(guó)疾控中心（CDC ） 2011年創(chuàng)傷患者現(xiàn)場(chǎng)分類指南指導(dǎo)EMS供應(yīng)商將所有格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS ）低于13分的所有患者或任意程度 TBI （GCS < 15）伴顱外損傷（AIS>3）的患 者送往具備可快速提供明確治療的專家、工作人員及設(shè)施的最高等級(jí)創(chuàng)傷中心（通常為一級(jí)或二級(jí)創(chuàng)傷中心）。 盡管有這些指南，資料顯示不管是有或沒有創(chuàng)傷中心的地區(qū)，TBI患者的受傷等級(jí)顯著被低估及錯(cuò)誤分類。在一些需較長(zhǎng)運(yùn)輸時(shí)間（0 1小時(shí)）的偏遠(yuǎn)地區(qū)，只能到級(jí)別較低的創(chuàng)傷中心（三級(jí)、四級(jí)或非指定醫(yī)院），那里只

7、能提供初始復(fù)蘇治療。這些醫(yī)院應(yīng)該有適當(dāng)?shù)念A(yù)先設(shè)定的飛機(jī)/路面運(yùn)輸流程與協(xié)議，以便能夠?qū)BI患者立刻轉(zhuǎn)移至既定創(chuàng)傷系統(tǒng)中可用的最高等級(jí)的中心。目標(biāo)導(dǎo)向治療一些臨床指標(biāo)可作為 TBI目標(biāo)導(dǎo)向治療的一部分；其中的部分目標(biāo)（如 CPP、ICP、PbtO 2）對(duì)ICU中的患者具 有更高的意義，而其他標(biāo)準(zhǔn)則適用于所有TBI患者。應(yīng)維持充足的氧飽和及血碳酸正常，存在明顯肺部問題（如：急性呼吸窘迫綜合征）的患者可能需關(guān)注與肺部有關(guān)的指標(biāo)；應(yīng)密切監(jiān)視收縮壓（SBP）及平均動(dòng)脈壓以避免低血壓；體溫管理的目標(biāo)為正常體溫，中心體溫應(yīng)維持在38 c以下；需將電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)。關(guān)注 TBI患者的血鈉水平具有重要意

8、義，應(yīng)避免血鈉過低，因?yàn)檠c過低可能會(huì)加重腦水腫，TBI患者還可能出現(xiàn)尿崩癥（DI）或抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH ）。因此，應(yīng)密切監(jiān)視患者的血清鈉與滲透度水平，高血糖癥與低血糖癥不利于TBI患者；應(yīng)密切監(jiān)測(cè)所有患者的血糖水平，尤其在已知或疑似糖尿病患者中，在開始營(yíng)養(yǎng)之后應(yīng)更密切 監(jiān)測(cè)血糖水平。在TBI患者中貧血與凝血障礙為常見情況，因此應(yīng)密切監(jiān)視。對(duì)于TBI患者血紅蛋白輸注閾值，各家標(biāo)準(zhǔn)不一。近期的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)比了TBI之后的兩個(gè)血紅蛋白輸注閾值（ 7g/dl與10g/dl ）,研究顯示兩組的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)并無差異；但10g/dl的閾限與較高的不良事件發(fā)生率有關(guān)，結(jié)果支持將7

9、g/dl的輸注閾限作為最佳實(shí)踐建議。TBI患者早期就應(yīng)評(píng)估凝血功能，包括使用INR確定藥物性的、醫(yī)源性的還是創(chuàng)傷后早期凝血功能障礙。使用新的凝血功能評(píng)估工具（血栓彈力圖、ROTEM或血小板功能評(píng)估）可為目標(biāo)導(dǎo)向治療提供額外信息，以逆轉(zhuǎn)凝血功能障礙。表2.治療目標(biāo)脈氧> 95%ICP 20 - 25 mmHg血鈉 135-145Pd02 > 100 mHgPbtO2 > 15 mmHgINR < L4PaC02 35-45 mniHgCPP > 60 nunHg 需血小板75 x 11匚匚3收縮壓）100 mmHg體溫 36. 0-38° C血也素>

10、 7 g/dlPH 7.35-7. 45血糖 8cbi80 rog/dL顱內(nèi)壓檢測(cè)要點(diǎn):ICP監(jiān)測(cè)很重要，但其不能替代神經(jīng)系統(tǒng)查體和影像學(xué)檢查。對(duì)昏迷（GCS評(píng)分V 8分）或者最初 CT影像提示存在結(jié)構(gòu)性腦損傷的患者（推薦）行 ICP監(jiān)測(cè)。對(duì)于昏迷患者，但無結(jié)構(gòu)性腦損傷的證據(jù)，或早期CT影像未提示高顱壓（基底池受壓或消失），通常不推薦ICP監(jiān)測(cè)；若病情無進(jìn)展，患者可復(fù)查CT予以觀察，而不需行 ICP監(jiān)測(cè)。對(duì)GCS評(píng)分 8分，存在結(jié)構(gòu)性腦損傷且病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)很高（存在大面積/多發(fā)腦挫傷，凝血功能障礙）的患者，推薦進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。對(duì)因顱外損傷需行急診手術(shù)、機(jī)械通氣；CT掃描證實(shí)或臨床表現(xiàn)提示病情持續(xù)

11、進(jìn)展的患者推薦進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)。ICP監(jiān)測(cè)的優(yōu)選方法為腦室外引流（ external ventricular drain , EVD ）,因其既可以用于診斷（測(cè)量ICP）,又可以用于治療（可以引流 CSF）。ICP升高提示預(yù)后不良。 此外，腦灌注壓（CPP）作為受ICP影響的變量（等 于平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓），是腦血流量的重要標(biāo)志；CPP升高有助于血流灌注及氧合作用的重建。ICP監(jiān)測(cè)除了可以測(cè)量CPP以外，還能對(duì)即將發(fā)生的如：挫傷/血腫增大，腦水腫加重等結(jié)構(gòu)性腦功能紊亂和術(shù)后并發(fā)癥提供早期預(yù)警。關(guān)注ICP的增高，將指導(dǎo)進(jìn)行及時(shí)的CT及其它檢查、及時(shí)的干預(yù)和有針對(duì)性處理。ICP監(jiān)測(cè)仍是重型TBI管理

12、中的關(guān)鍵組成部分；近期的研究已強(qiáng)調(diào)在TBI的治療中需要更加強(qiáng)調(diào)使用ICP監(jiān)測(cè)的必要性。作為迄今為止最大的ICP監(jiān)測(cè)方面的研究，來源于參與 ACSTQIP醫(yī)院的觀察數(shù)據(jù)顯示：ICP監(jiān)測(cè)的利用率與住院低死亡率相關(guān)。其他未被采納的院內(nèi)制度也被證實(shí)和預(yù)后改善相關(guān)。在南美進(jìn)行的唯一一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照 研究對(duì)TBI患者通過ICP監(jiān)測(cè)使ICPV20mmHg的治療方式和通過影像學(xué)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體指導(dǎo)的治療方式進(jìn) 行了對(duì)比。兩組結(jié)果比較雖然未見差異，但并不支持在TBI的治療中終止ICP監(jiān)測(cè)；相反，其結(jié)果證實(shí)了通過有創(chuàng)J ICP監(jiān)測(cè)或通過反復(fù)的臨床查體和影像學(xué)檢查來識(shí)別顱內(nèi)壓增高的重要性。此項(xiàng)研究同時(shí)挑戰(zhàn)了目前被廣為

13、接受的對(duì)所有患者都固定地將ICP調(diào)整到20mmHg 的觀念。目前被接受的顱內(nèi)壓警戒值為20mmHg ,并將可以接受的20-25mmHg 范圍作為顱內(nèi)高壓治療的臨界值。目前正進(jìn)行中的研究提示，此閾值可能還取決于患者個(gè)體因素。個(gè)性化治療模式應(yīng)當(dāng)基于患者的損傷類型，并依賴日益強(qiáng)大的先進(jìn)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。ICP測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)是通過腦室外引流（EVD）,外接壓力-容量傳感器。檢測(cè)器置于腦室中央，能測(cè)量全腦ICP并能發(fā)揮通過腦脊液引流降低顱內(nèi)容量的治療優(yōu)勢(shì)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)也是可靠的方法，但不能進(jìn)行腦脊液引流。某些情況下，也可將探頭置于硬膜下或硬膜外，但二者均是ICP測(cè)量最不準(zhǔn)確的方法。顱高壓的管理要點(diǎn)：顱內(nèi)

14、壓僅僅是個(gè)宏觀壓力指標(biāo)，并不能確定顱內(nèi)壓升高的具體機(jī)制。其它的神經(jīng)監(jiān)測(cè)及大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的評(píng) 估可能有助于個(gè)體化治療；推薦采用“三層”顱內(nèi)壓（ICP）管理方法，利用多方面的治療措施來應(yīng)對(duì)不同的機(jī)制。層級(jí)越高則治療強(qiáng)度 越大，帶來的并發(fā)癥越多；如果在同一級(jí)（層）中，未能有效控制ICP/CPP ,應(yīng)該及時(shí)迅速進(jìn)入到下一級(jí)（層）的治療方案；反復(fù)的CT復(fù)查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查以排除遲發(fā)性損傷并進(jìn)一步指導(dǎo)治療。由于顱內(nèi)壓（ICP ）升高背后往往不是單一的病理生理因素，所以管理十分復(fù)雜。顱內(nèi)壓（ ICP）升高與多種機(jī)制有關(guān)，包括：腦水腫（細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞 外）、腦靜脈回流受阻、腦充血（自動(dòng)調(diào)整功能喪失、血管擴(kuò)張）、

15、占位效應(yīng)（血腫增大）和腦脊液循環(huán)障礙。顱內(nèi)壓是一個(gè)宏觀壓力指標(biāo)，多種機(jī)制均可引起顱內(nèi)壓升高。神經(jīng)系統(tǒng)多模式監(jiān)測(cè)如腦組織氧分壓（PbtO 2）、頸內(nèi)靜脈氧飽和度（SjvO2）、腦血流量（CBF）、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和其他參數(shù)可能有助于制定一個(gè)更個(gè)體化 的治療方法。我們推薦的“分層”顱內(nèi)壓（ ICP）管理方法，利用多方面的治療措施來應(yīng)對(duì)不同的機(jī)制。層級(jí)越 高則治療強(qiáng)度越大，帶來的并發(fā)癥越多。顱內(nèi)壓的三層管理流程：第一層（TIER1）:a.床頭抬高30度（反Trendelenburg體位可改善腦靜脈回流）；b.推薦給予氣管插管患者短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（比如，異丙酚、芬太尼、咪達(dá)嘎侖）；c.腦室外引流管

16、只能間斷性開放，除非進(jìn)行附加的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并不推薦持續(xù)性腦室外引流，因?yàn)楫?dāng)引流處于開放狀態(tài)，并不能反應(yīng)實(shí)際的顱內(nèi)壓；d.有必要反復(fù)得進(jìn)行 CT檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，用以排除挫傷血腫的進(jìn)展和指導(dǎo)治療。如果經(jīng)過上述處理，ICP持續(xù)。20-25mmHg 則進(jìn)入第二層。第二層（TIER2）:a.有腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)考慮行腦室外引流術(shù)，間斷性進(jìn)行腦脊液引流。b. ICP升高的情況下，可間斷性給予高滲性治療（譯者注：甘露醇、高滲鹽等），不得作為常規(guī)治療長(zhǎng)期使用。甘露醇應(yīng)給予間斷快速輸注（0.25-1g/kg ）,輸注甘露醇進(jìn)行滲透性利尿時(shí)需要特別注意低容量的發(fā)生；需要監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度和滲透壓（每6

17、h ）,如果血漿滲透壓大于320mOsm/L ,則需要停止輸注甘露醇；在有明確低血容量證據(jù)的情況下，停止使用甘露醇。3%的高滲性鹽水或其他濃度的高滲性鹽水（如23.4%高滲性鹽水30ml ）應(yīng)給予間斷快速輸注（3%的高滲性鹽水0.5h輸入250ml ）;需要監(jiān)測(cè)血清鈉離子濃度和滲透壓（每 6h）,當(dāng)血清鈉離子濃度,160mEq/L需要停用。a.需要評(píng)價(jià)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（見第 10章），如果喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，則應(yīng)該降低腦灌注壓（ CPP）（不低 于50mmHg ）以降低ICP。其他的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)如 PbtO 2、SjvO 2, CBF可以幫助確定最佳的 CPP。b.在無腦缺氧的前提下，將 Pa

18、CO 2維持在3035mmHg ,其他的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（比如，PbtO 2, SjvO 2, CBF）可以幫助確定最佳的 PaCO 2。c.重復(fù)的CT檢查和神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查是必要的，用以排除挫傷血腫的進(jìn)展和指導(dǎo)治療。d.當(dāng)以上所有措施仍然無法降低ICP并恢復(fù)CPP時(shí)，可以采用試驗(yàn)性治療：靜推肌松藥，如有效，則應(yīng)該給予持續(xù)輸注肌松藥（第三層）。如果ICP持續(xù)。20-25mmHg 則進(jìn)入第三層。第三層（TIER3）:a.在第一層和第二層治療方案無效或或者因藥物并發(fā)癥的存在而無法采用時(shí)，可行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。b.如果通過快速推注肌松藥試驗(yàn)有效，則可持續(xù)輸注肌松藥。根據(jù)外周神經(jīng)刺激器

19、以滴定輸注的劑量，保證連 續(xù)四次刺激下至少存在兩次抽搐。肌松的同時(shí)必須給予鎮(zhèn)靜（譯者注：沒有鎮(zhèn)靜的肌松可能會(huì)給患者帶來巨大的 痛苦）。c.對(duì)積極治療無效的惡性顱內(nèi)高壓的患者，可以給予麻醉劑量的巴比妥或異丙酚誘導(dǎo)昏迷，但是此治療必須先 給試驗(yàn)性治療，只有那些給藥后顱內(nèi)壓下降的“有反應(yīng)者”，方可持續(xù)使用巴比妥或異丙酚。大劑量使用這些藥 物時(shí)，低血壓是最常見的副作用，此時(shí)必須確保精確的容量復(fù)蘇，同時(shí)可能還需要使用血管升壓藥物/正性肌力藥物。延長(zhǎng)或大劑量使用異丙酚可以導(dǎo)致異丙酚輸注綜合征。持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可用于調(diào)整輸注劑量，以達(dá)到腦電爆發(fā)抑制狀態(tài)。d.低溫治療(< 36 C)目前不推薦作為 TBI

20、起始治療方案，但在合理使用第三層的ICP控制方案的努力失敗后，低溫治療可以作為后備的“挽救性”的治療方案。高級(jí)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：a.高級(jí)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)與腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能評(píng)估可能有助于更加個(gè)體化的治療方案的制定。b.顱內(nèi)壓(intracranial pressure , ICP)與腦灌注壓(cerebral perfusion pressure , CPP )正常時(shí)，腦組織 供氧障礙仍有可能發(fā)生。d.監(jiān)測(cè)腦血管壓力反應(yīng)指數(shù)( pressure reactivity index , PRx)與腦血流量(cerebral blood flow , CBF)可 以反映腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，有益于個(gè)體化I

21、CP及CPP管理目標(biāo)的確定。創(chuàng)傷性腦外傷(traumatic brain injury , TBI)是一類有著高度個(gè)體差異的疾病。單獨(dú)應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并不能全 面評(píng)估所有潛在的腦損傷；確保腦血供和氧供是腦外傷治療中的重要目標(biāo)。多項(xiàng)研究表明腦組織氧分壓(braintissue oxygen tension , PbtO 2)降低與頸內(nèi)靜脈氧飽和度降低( SJvO2<50%)預(yù)示著tbi患者預(yù)后不良。特別 應(yīng)該注意的是：即使在顱內(nèi)壓與腦灌注壓都正常的時(shí)候，腦組織仍可能發(fā)生缺氧。新近完成的一項(xiàng)關(guān)于pbto<> 2的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床II期試驗(yàn)對(duì)ICP導(dǎo)向性診療方案與 PbtO 2/I

22、CP導(dǎo)向性診療方案在 TBI患者治療中的效果進(jìn)行了比較。Z果證實(shí)，PbtO 2/ ICP導(dǎo)向性診療方案顯著縮短了腦缺氧的時(shí)間，降低了腦缺氧的發(fā)作程度；與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PbtO 2/ICP導(dǎo)向性診療方案使ICP患者死亡率降低了 10%,在6個(gè)月時(shí)，PbtO 2/ICP導(dǎo)向性診療方案組患者死亡率和神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果均顯著好于對(duì)照組。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是腦血管自身具備的在全身血壓發(fā)生變化時(shí)保持腦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持相對(duì)恒定的CBF的能力。血壓較低時(shí)，通過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)，可避免繼發(fā)性腦缺血損傷的發(fā)生；當(dāng)血液瘀滯于顱內(nèi)時(shí)，通過腦血 流自動(dòng)調(diào)節(jié)將顱內(nèi)壓力保持在合適的水平。在重癥監(jiān)護(hù)室( int

23、ensive care unit , ICU )內(nèi)，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功 能可通過監(jiān)測(cè) PRx與CBF以及經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行評(píng)估。PRx是平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure , MAP )和ICP之間的回歸曲線的斜率，可以用來建立患者個(gè)體化的CPP閾值，當(dāng)患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損(PRx>0.13 )時(shí)，應(yīng)該維持 CPP在較低水平(50-60mmHg );而對(duì)于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力正常(PRx<0.13 )的患者，cpp可維持在相對(duì)較高的水平。當(dāng)采用 cbf監(jiān)測(cè)時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力可通過補(bǔ)液試驗(yàn)來進(jìn)行評(píng)估。腦血 流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力正常的患者當(dāng)map升高時(shí)，其cbf水平變化

24、不大，相反，而當(dāng)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損時(shí)，map 升高可引起 cbf 升高。<>一旦了解了自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)，即可設(shè)定 CPP的個(gè)體化目標(biāo)。以此類推，經(jīng)顱多普勒超聲與補(bǔ)液試驗(yàn)也可用于 評(píng)估腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。手術(shù)策略要點(diǎn)：a.創(chuàng)傷性血腫必須在神經(jīng)功能惡化之前清除，不論初始GCS評(píng)分的多少；b.開顱手術(shù)的目的是達(dá)到充分減壓；c.若血腫被確定為昏迷的原因，腦外傷患者到急診后應(yīng)立即手術(shù)； d.去骨瓣減壓術(shù)可以有效控制顱內(nèi)壓，但在改善預(yù)后方面存在不確定性。腦外傷患者常見硬膜外血腫（ EDH）、硬膜下血腫（SDH）、腦挫傷、腦內(nèi)血腫（ICH）等，當(dāng)這些病變大到足 以引起對(duì)大腦的占位效應(yīng)時(shí)，最常

25、用的處理方式是血腫或挫傷灶清除；清除血腫的手術(shù)應(yīng)盡快進(jìn)行。若血腫被確 定為昏迷的原因，這些患者到急診后應(yīng)立即手術(shù)。在院患者因遲發(fā)或進(jìn)展性的血腫引起神志退步的，需盡快手術(shù) 清除血腫，以防止進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化，手術(shù)要求充分減壓；試圖對(duì)固態(tài)的血腫進(jìn)行鉆孔引流是無效的。目前 已有一些基于循證依據(jù)的手術(shù)方面的指南，但在這方面缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，限制了其推薦的級(jí)別。在一 般情況下，顱內(nèi)壓增高的 CT證據(jù)，如中線移位。5毫米和/或基底池受壓或消失是有占位效應(yīng)的創(chuàng)傷性病變是否 需要手術(shù)的指證。即使患者的GCS評(píng)分較高，但是血腫擴(kuò)大或者其周圍腦組織的水腫有可能造成神經(jīng)功能惡化時(shí)，應(yīng)盡早清除血腫。后顱窩病

26、變的手術(shù)干預(yù)應(yīng)當(dāng)更積極。近年來越來越多的學(xué)者向于進(jìn)行大骨瓣去除的減壓性顱骨去除術(shù)（DC） o有時(shí)去除骨瓣的原因是由于血腫清除后發(fā)生了廣泛性腦水腫，另一些情況下，術(shù)者會(huì)考慮到即將出現(xiàn)的廣泛腦水腫，先發(fā)制人的進(jìn)行去除骨瓣。還有 些情況下，如果顱內(nèi)壓開始上升，起初保守治療的患者會(huì)被行去骨瓣減壓術(shù)。最近的一項(xiàng)研究顯示對(duì)藥物難以控制的顱內(nèi)壓增高以及彌漫性腦損傷患者，進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)的臨床療效提出質(zhì)疑，隨機(jī)對(duì)照的DECRA試驗(yàn)表明,雖然接受去骨瓣減壓術(shù)可以有效降低患者ICP ,但是其六個(gè)月后的神經(jīng)功能結(jié)局較保守治療組更糟。然而，有批評(píng)認(rèn)為這項(xiàng)試驗(yàn)的兩組基線不一致、對(duì)照組的藥物治療存在差異、手術(shù)組的高交叉率

27、、隨訪時(shí)間過短（六個(gè)月）研究結(jié)論頗受爭(zhēng)議；重型顱腦外傷是否應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)目前仍然是一個(gè)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。顱骨凹陷性骨折，如果其凹陷的深度大于相鄰顱骨的內(nèi)板，特別是骨折位于影響容貌的重要部位如額部時(shí)，通常 需要進(jìn)行整復(fù)手術(shù)。開放性骨折最好進(jìn)行外科治療以預(yù)防感染，但在特定情況下可以嘗試非手術(shù)治療，這些情況 包括硬膜撕裂、存在嚴(yán)重污染或感染的證據(jù)、或損傷額竇。一般情況下，跨矢狀竇的顱骨凹陷骨折因?yàn)榇嬖诟唢L(fēng) 險(xiǎn)的不可控制的出血，不建議手術(shù)。營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)：一旦患者血液流動(dòng)穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，理想的情況是在受傷的24-48小時(shí)之內(nèi)開始；患者情況允許時(shí)，建議首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；首選幽門后喂養(yǎng)方法，因?yàn)檫@種喂養(yǎng)方

28、式可以降低肺炎發(fā)生率； 應(yīng)在損傷后7天內(nèi)建立全熱卡的營(yíng)養(yǎng)支持。腦外傷患者在損傷后 1周至數(shù)月表現(xiàn)出高代謝和高分解代謝狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始，通常只要患者血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定，沒有明顯的胃腸道問題即可開始。研究表明早期的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低感染和死亡率，對(duì)“早期”的最常 用的定義，是損傷后 24-48小時(shí)內(nèi)，這一定義已被一些指南采納。美國(guó)腦外傷基金會(huì)制定的指南中建議在損傷后 7天內(nèi)建立全熱卡營(yíng)養(yǎng)支持，這一建議可作為補(bǔ)充。在考慮營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果腸外營(yíng)養(yǎng)的使用不可避免，必須頻繁監(jiān)測(cè)血糖以確保正常。最近的 一項(xiàng)薈萃分析指出幽門后喂養(yǎng)與肺炎發(fā)生率顯著降低相關(guān)，分析也同樣顯示幽門后置管飼養(yǎng)的患

29、者死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間有下降的趨勢(shì)。氣管切開要點(diǎn)：如腦外傷患者持續(xù)意識(shí)不清，就應(yīng)當(dāng)考慮氣管切開，有利于減少機(jī)械通氣時(shí)間，并減少肺部感染及呼吸機(jī)相關(guān) 性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)；氣管切開的相對(duì)禁忌癥：顱內(nèi)高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重的呼吸衰竭；所有的顱腦外傷患者，若預(yù)期短期不能獲得意識(shí)改善，應(yīng)在傷后8天內(nèi)盡早行氣管切開術(shù)ICU內(nèi)的機(jī)械通氣應(yīng)當(dāng)作為重型顱腦外傷（3-8分）患者傷后治療過程的重要組成部分。如果這類患者的意識(shí)狀態(tài)持續(xù)低下，就應(yīng)當(dāng)行氣管切開術(shù)，以保證患者的呼吸道通暢，使患者易于脫機(jī)，并且可以減少肺部感染和呼吸 機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。氣管切開術(shù)沒有絕對(duì)的禁忌癥；相對(duì)的禁忌癥包括顱內(nèi)高壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

30、定，以及 嚴(yán)重的呼吸衰竭且要求較高的氧分壓（>50%）和呼吸末正壓通氣（>10cmH 2。）的患者。對(duì)于需較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣的患者，行氣管切開術(shù)，有利于減少對(duì)口咽的刺激，方便吸痰護(hù)理，同時(shí)也可以促 進(jìn)早期脫機(jī)。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)最新前展性配對(duì)研究表明，氣管切開可以縮短重型顱腦外傷 患者的住院時(shí)間。這項(xiàng)觀察性研究表明早期（8天之內(nèi)）行氣管切開術(shù)與延遲（大于 8天）行氣管切開術(shù)相比，在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日以及總住院日等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究同樣也表明早期氣切與較低的 肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。二次手術(shù)的時(shí)機(jī)要點(diǎn)：對(duì)于顱內(nèi)高壓尚未控制的患

31、者，應(yīng)當(dāng)考慮盡可能延遲其它部位非顱腦手術(shù)；對(duì)于需要骨科手術(shù)的腦外傷患者，至少要在顱內(nèi)壓穩(wěn)定后2448小時(shí)進(jìn)行；應(yīng)避免腹腔鏡手術(shù)；全麻過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)避免高ICP、低血壓、缺氧及高、低碳酸血癥；重型顱腦外傷首選靜脈全麻；高顱壓患者應(yīng)避免局麻。對(duì)于重型顱腦外傷，尚未有大型前瞻性的研究告訴我們顱腦以外合并傷的手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；各學(xué)科之間的密切溝通 是決定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。為了避免腦二次損傷，麻醉過程中應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)以避免低血壓、缺氧、及高、低碳酸血癥。單次的低血壓即可使死亡率翻倍，低血壓合并缺氧死亡率高達(dá)75% o如ICP監(jiān)測(cè)中，需保持 CPP060mmHg 。由于吸入麻醉對(duì) ICP有不

32、利的影響，優(yōu)先選擇靜脈麻醉；顱內(nèi)壓高壓患者禁用局麻。骨科手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇（主要是長(zhǎng)管骨手術(shù)）似乎對(duì)重型顱腦外傷患者的預(yù)后并沒有影響，因此有如下列規(guī)定。在 病情初步穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，贊成在損傷控制的理念下，先行骨外固定，二期再次手術(shù)。這樣做在某種程度上使“神 經(jīng)系統(tǒng)二次打擊現(xiàn)象”最小化，這一現(xiàn)象往往由炎癥反應(yīng)，低血壓，缺氧、高/低碳酸血癥和顱高壓等誘發(fā)，而上述誘因是骨科手術(shù)非常常見的合并癥。脊柱骨折-脫位手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇決定于脊柱穩(wěn)定性是否遭受破壞和脊髓損傷是否需緊急脊髓減壓。對(duì)于頑固性顱高壓的患者，除非危及生命，不建議合并傷的手術(shù)。有剖腹手術(shù)或開剖胸手術(shù)指征即應(yīng)執(zhí)行，同樣 應(yīng)遵循損傷控制總原則，避免二

33、次腦損傷。腹腔鏡檢查，特別是早期一般應(yīng)避免，因?yàn)樗鸶骨粔毫Φ耐瑫r(shí)也 引起高碳酸血癥。當(dāng)然，高碳酸血癥對(duì)神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期預(yù)后的不良影響尚有爭(zhēng)議。一旦患者病情穩(wěn)定，ICU的常規(guī)手術(shù)操作，例如氣管切開術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)可以執(zhí)行。藥物預(yù)防靜脈血栓的時(shí)機(jī)要點(diǎn)：腦外傷患者是靜脈血栓栓塞（VTE）高危人群，比例高達(dá) 20-30% ;大多數(shù)TBI患者應(yīng)在72小時(shí)后考慮靜脈血栓栓塞預(yù)防，對(duì)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低并且多次復(fù)查CT提示顱內(nèi)情況穩(wěn)定的患者實(shí)施早期藥物血栓預(yù)防（<72小時(shí)）似乎是安全的；<>因進(jìn)展性顱內(nèi)出血而不能行藥物預(yù)防的高?；颊?，或者那些腦外傷合并下肢長(zhǎng)管骨骨折或骨盆骨折的患者，應(yīng) 考

34、慮預(yù)防性放置下腔靜脈（IVC ）濾器。TBI患者是靜脈血栓栓塞（VTE）高危人群，即使是有些患者采用了非藥物的預(yù)防方法，靜脈血栓比例仍高達(dá)20-30% o盡管有如此高的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生們通常寧愿接受靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增高，也不愿接受TBI繼發(fā)的顱內(nèi)出血潛在的可能性增加，從而錯(cuò)誤的推延藥物靜脈血栓栓塞預(yù)防。決定何時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防的挑戰(zhàn)在于確定顱內(nèi)出 血進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)足夠低。有證據(jù)表明：受傷后推延預(yù)防靜脈血栓栓塞時(shí)間>4天將大幅增加栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，所以平衡這些風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的。有一種方法是頭顱CT確保腦損傷已經(jīng)穩(wěn)定再開始預(yù)防。在幾項(xiàng)研究中，藥物預(yù)防推延到傷后24-72小時(shí)復(fù)查頭顱 CT結(jié)果較前穩(wěn)定時(shí)

35、。 此時(shí)，預(yù)防使用低分子量肝素 （LMWH）似乎是安全的（譯 者注：因?yàn)榭梢钥焖偈褂敏~精蛋白中和）。對(duì)于那些接受了血腫清除術(shù)的患者，建議等頭部CT結(jié)果穩(wěn)定之后再開始預(yù)防。為了客觀評(píng)估進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)，Berne （伯恩）等人研究出 Berne-Norwood 改良標(biāo)準(zhǔn)（表3）。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，傷后 24小時(shí)頭顱CT結(jié)果穩(wěn)定（也就是沒有改變），然后醫(yī)生開始預(yù)防，這似乎是安全的；達(dá)到中 度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)或 24小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)展，預(yù)防用藥應(yīng)推延至72小時(shí)后；如果72小時(shí)后頭部CT結(jié)果穩(wěn)定，那么藥物預(yù)防導(dǎo)致出血進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)可能較低。管理高度風(fēng)險(xiǎn)的患者可能是最具挑戰(zhàn)性的，因?yàn)楹芏噙@樣的患者被排除在 觀察

36、性研究之外，制定策略難以有數(shù)據(jù)參考。表 3.改良 Berne-Norwood 標(biāo)準(zhǔn)。低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)中或高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)以外的硬膜下或硬膜外血腫厚 度腦挫傷或腦室內(nèi)血腫直徑單個(gè)腦葉多發(fā)腦挫傷;CTA異常的蛛網(wǎng)膜下腔出 血：24小時(shí)病情內(nèi)病情進(jìn)屣壩內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置/ 72小時(shí)內(nèi)因病情M 開顱24小時(shí)內(nèi)如果CT提示平 穩(wěn)可使用預(yù)防性藥物72小時(shí)內(nèi)如果CT提示平 穩(wěn)可使用預(yù)防性藥物考慮放置下腔靜脈，*可考慮上文提到的簪代方法可回收的下腔靜脈濾網(wǎng)特別適用于VTE極高危人群（如合并下肢長(zhǎng)管骨骨折或骨盆骨折患者），當(dāng)血栓風(fēng)險(xiǎn)降低后再取出濾網(wǎng)。同時(shí)，若下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，可考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)。一些

37、中心對(duì)于ICP監(jiān)測(cè)的患者以及開顱的患者，只要CT片提示顱內(nèi)情況穩(wěn)定，即開始使用低分子肝素，盡管這一方法仍未被研究證實(shí)可靠。兒童顱腦創(chuàng)傷的管理要點(diǎn)：轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦創(chuàng)傷患兒至小兒創(chuàng)傷救治中心可有效降低患兒致殘率和死亡率；如果難以做到，則應(yīng)該將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至 有能力救治兒童患者的成人創(chuàng)傷救治中心。小兒顱腦創(chuàng)傷救治方案應(yīng)必須結(jié)合適應(yīng)其年齡的生理學(xué)特點(diǎn)。小兒顱腦創(chuàng)傷各方面的救治從院前到入院后都應(yīng)貫徹最優(yōu)化治療。轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦創(chuàng)傷患兒至小兒顱腦創(chuàng)傷救治中心可以降低患兒致殘率及死亡率；如果難以做到，則應(yīng)該將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至有經(jīng)驗(yàn)的成人創(chuàng)傷救治中心。對(duì)收治兒童的成 人顱腦創(chuàng)傷救治中心而言，建議建立一套完整的兒童TBI救治流程。院前

38、和院內(nèi)的的任何環(huán)節(jié)都需要預(yù)防缺氧和低血壓，因?yàn)椴煌挲g的兒童有不同的血壓及機(jī)械通氣參數(shù)，所以按照年齡來設(shè)定參數(shù)非常重要。小兒顱腦創(chuàng)傷方面設(shè)計(jì)合理的對(duì)照研究數(shù)據(jù)非常有限?！皨胗變骸和扒嗌倌甑募毙灾匦惋B腦創(chuàng)傷醫(yī)療指南”旨在綜合回顧關(guān)于小兒顱腦創(chuàng)傷診治的各方面文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。這個(gè)指南在2012年更新，提供了基于目前已有研究下關(guān)于小兒顱腦創(chuàng)傷方面詳細(xì)的診療方案。不同年齡在血壓方面的生理數(shù)據(jù)不同，顱內(nèi)高壓的分層管理及上文提到的手術(shù)管理策略同樣適用于兒童。老年顱腦創(chuàng)傷的管理要點(diǎn)：既往的認(rèn)知功能、聽力或視力障礙可使存在顱腦創(chuàng)傷的老年患者的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估復(fù)雜化，從患者家屬或護(hù)理人 員處獲得患者受傷之前的信息非常重

39、要；抗凝劑藥及抗血小板藥物可加劇顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重性，拮抗這些藥物的藥效（如果可行的話），是一個(gè)重要的早 期管理的目標(biāo)；高齡與腦創(chuàng)傷后更高的死亡率、更差的預(yù)后相關(guān)，然而，單純的年齡因素，不應(yīng)被當(dāng)做影響治療決策的合理原 因。從患者或家屬處收集資料非常有用，既往疾病可嚴(yán)重影響高齡顱腦創(chuàng)傷的患者。另外，老年患者常用的一些藥物 （如抗凝劑及抗血小板藥物），會(huì)加重病情或影響評(píng)估。隨著越來越多新型抗凝劑的使用（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等），拮抗的方法也在不斷的變化。有人報(bào)道了一系列案例，成功的利用氨甲苯酸和八因子旁路活 性抑制劑（FE舊A）來逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群（有或無血透），用凝血酶原復(fù)合物 （PCC ）成功

40、拮抗達(dá)利伐沙班/阿哌沙班。建議每個(gè)中心結(jié)合自身的專長(zhǎng)建立迅速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的方案。有關(guān)老年人抗凝拮抗方面的更多信息，請(qǐng)參閱ACSTQIP老年顱腦創(chuàng)傷（TBI）管理指南。老年顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者之前存在的癡呆，認(rèn)知能力下降，或聽力、視覺的缺失，通常使神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估復(fù)雜化。 從患者家屬或護(hù)理人員處獲得患者受傷之前的信息非常重要，這些既往的疾病狀態(tài)可以做為參考的基線。診斷評(píng)估患者處于何種水平是十分重要的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在老年人輕型腦損傷患者中，14%的患者頭部CT上可發(fā)現(xiàn)腦損傷的證據(jù)，其中有 20%的患者需要手術(shù)干預(yù)。因此，美國(guó)急診醫(yī)師推薦所有年齡。65歲的輕型顱腦外傷的患者需行頭顱CT。關(guān)于老年患者

41、因顱腦外傷（TBI）產(chǎn)生顱高壓的緊急處理的證據(jù)尚不足，但有證據(jù)表明，顱內(nèi)的空間因年齡增大而 增大，這一點(diǎn)使顱內(nèi)壓（ICP）相對(duì)較低，帶來的是顱內(nèi)灌注壓（ CPP）偏高。止匕外，眾所周知，大腦自動(dòng)調(diào)整 能力和壓力反應(yīng)指數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)而下降，既往罹患疾病和長(zhǎng)期服用藥物在老年TBI患者中十分常見，而這些可使診治復(fù)雜化。關(guān)于老年患者最理想腦灌注壓（ CPP）閾值，尚缺乏基于研究證據(jù)的推薦（譯者注：歐洲推薦 70-90mmHg ）。顯而易見，隨著年齡的增加，顱腦創(chuàng)傷的后遺癥和死亡率均會(huì)增加。所有類型的顱腦外傷都如此，而GCS <9分的患者更是如此。盡管多數(shù)預(yù)后不良，仍有30%的老年重型顱腦外傷患者

42、可以存活。顱腦外傷后醫(yī)療護(hù)理的積極性極大地影響著轉(zhuǎn)歸，可能的原因是，不同地區(qū)條件和文化背景影響了患者所能接受的治療，其中很多死亡的發(fā) 生是因?yàn)樵诩覍僭谠缙诰妥鞒龀烦С种委煹臎Q定。當(dāng)前，由于缺少足夠的預(yù)后評(píng)判工具，很難對(duì)患者作出 定論，將來是否可能得到真正意義上的康復(fù)。不要武斷的以年齡作為決定是否姑息治療的門檻，而是要圍繞患者 的傷情，既往疾病的嚴(yán)重程度，并尊重患者傷前的愿望這幾個(gè)方面，詳細(xì)與家人和上級(jí)醫(yī)生討論再作出決策。結(jié)局的預(yù)判及生命支持的撤離要點(diǎn)：嚴(yán)重腦外傷患者應(yīng)該在傷后72小時(shí)接受全面的治療；不能把年齡作為單一考慮的原因而做出有限治療的決定；對(duì)不同患者使用預(yù)后評(píng)估模型時(shí)一定要慎重，

43、特別是需要做出姑息治療決定的時(shí)候;強(qiáng)烈建議各醫(yī)院依據(jù)國(guó)家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)制定腦死亡診斷流程。重型顱腦外傷患者，其定義是指受到嚴(yán)重的顱腦外傷、同時(shí)具有死亡和長(zhǎng)期重殘高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。該類患者入院后必須盡快制定出相應(yīng)的治療方案，有些醫(yī)生建議對(duì)那些入院后患者GCS評(píng)分、瞳孔反射、年齡、及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)等參數(shù)評(píng)估后認(rèn)為的預(yù)后極差、康復(fù)無望的患者考慮姑息性治療。已經(jīng)有人開發(fā)了適用于不同人群的數(shù)學(xué)模型，這些模型可以推算出患者的整體發(fā)展趨勢(shì)以預(yù)測(cè)預(yù)后。目前普遍獲得認(rèn)可的有IMPACT和CRASHT BI兩個(gè)預(yù)后評(píng)判系統(tǒng)。臨床醫(yī)生對(duì)每一位患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)判時(shí)仍應(yīng)保持慎重，因?yàn)檫@些系統(tǒng)的建立是源于針對(duì)特定患 者群體的研究

44、、通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)和設(shè)計(jì)而成，醫(yī)生們總會(huì)過分相信系統(tǒng)評(píng)判的準(zhǔn)確性，而忽視了對(duì)系統(tǒng)內(nèi)存在的 其可信區(qū)間及內(nèi)在變量的不確定性。不同的研究覆蓋了不同的神經(jīng)重癥病癥，包括自發(fā)性顱內(nèi)出血、心跳驟停后的全腦缺血、以及重度顱腦外傷等，這些研究發(fā)現(xiàn)早期自身原因?qū)е鹿孟⒅委煟ū热纭白饑?yán)死”簽署者或家屬簽字停藥的患者），與更差的預(yù)后有關(guān)，這一結(jié)果與疾病本身特征無關(guān)。另外有研究發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者超早期對(duì)其長(zhǎng)期預(yù)后做出精準(zhǔn)評(píng)判常常很難做到（尤其在損傷后第一個(gè) 24小時(shí)）。所以上述研究結(jié)果讓人們?cè)絹碓疥P(guān)注一個(gè)現(xiàn)象，即那些沒有得到積極治療的 患者預(yù)后惡劣，其實(shí)是一種“自我實(shí)現(xiàn)預(yù)言”?？紤]到以上情形，一致倡導(dǎo)在損傷后72小時(shí)內(nèi)所有重型顱腦外傷患者應(yīng)該接受全方位積極治療，盡管給出的這個(gè)時(shí)間窗有些武斷，但它給出了一個(gè)能對(duì)早期干預(yù)的有效性，及其存活可能性作出評(píng)判的最短期限，那些出現(xiàn)腦 死亡或事先家屬聲明放棄的情形不在此列；而了解神經(jīng)功能恢復(fù)的預(yù)后，則需要更長(zhǎng)的治療與觀察期。孤立的考 慮年齡因素，不應(yīng)該作為姑息治療的正當(dāng)理由。州法律對(duì)腦死亡的臨床實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)有最終的決定權(quán)，然而臨床腦死亡標(biāo)準(zhǔn)既然已經(jīng)確定，就應(yīng)該在臨床中得到實(shí)施。特別要強(qiáng)調(diào)的是，診斷為腦死亡的患者都具有出對(duì)中樞性疼痛刺激無反應(yīng)、腦干反射缺失、無自主呼吸等表現(xiàn)， 除了這些確證試驗(yàn)外，同時(shí)也需要進(jìn)行一些其他臨床檢查，如腦電圖