高血壓腦出血外科治療策略

1、高血壓腦出血外科治療策略    摘要 目的：探討高血壓腦出血外科治療策略。方法：回顧性分析68例鉆孔引流、54例小骨窗開顱、29例行骨瓣開顱血腫清除治療高血壓腦出血患者的臨床資料，對(duì)比三組患者的術(shù)前病情及治療效果。結(jié)果：三組比較，鉆孔引流組平均年齡最大，術(shù)前GCS評(píng)分最高，平均血腫量最少，術(shù)后死亡率最低，與小骨窗開顱組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），好于骨瓣開顱組。骨瓣開顱組平均年齡最小，術(shù)前GCS評(píng)分最低，血腫量最大，術(shù)后死亡率最高，療效較差。結(jié)論：對(duì)于高血壓腦出血患者，應(yīng)根據(jù)血腫量、意識(shí)狀態(tài)演變，有無(wú)腦疝、腦室內(nèi)積血、腦積水、患者全身情況綜

2、合評(píng)定，并根據(jù)家屬意愿，選擇合適的手術(shù)方式。關(guān)鍵詞 高血壓腦出血；外科治療；策略中圖分類號(hào) R743.34文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 文章編號(hào)1673-7210（2011）08（a）-031-02Surgical treatment strategy of 151 cases of hypertensive intracerebral hemorrhageYIN Liming, XU Weiguang, ZHONG Dequan, ZHAO Zhan,WANG WentaoDepartment of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Guangdong

3、 University of Pharmacy,Guangzhou 510080, ChinaAbstract Objective: To explore the surgical treatment strategy of hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods: The clinical date of 151 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. Among of them, there are 68 cases of

4、 trepanation and drainage, small bone window of 54 cases, and 29 cases treated by bone lobe. The preoperative condition and therapeutic efficacy of the three groups were compared. Results: There were significant differences on results. In the trepanation and drainage group, the mean age was the bigg

5、est, preoperative GCS score was the highest, average hematoma was the least and the postoperative death rate was the lowest. In the bone lobe group, the mean age was smallest, preoperative GCS score was the lowest, average hematoma was the largest and the postoperative death rate was the highest. Th

6、e curative effect on trepanation and drainage group and small bone window group had no difference, but was significantly better than the bone lobe group. Conclusion:Hypertensive intracerebral hemorrhage is a disease that has a high incidence rate and high morbidity rate. The volume of hematoma, vari

7、ation of conscious state, cerebral hernia, hematocele in ventricle, hydrencephaly and status of the patients should be considered when choosing the operation method. The wish of family member is also very importment to the choice.Key words Hypertensive intracerebral hemorrhage; Surgical treatment; S

8、trategy高血壓是造成腦出血最常見的原因1， 腦出血一旦發(fā)生，將會(huì)致死或致殘。廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2003年6月2010年6月分別使用鉆孔引流、小骨窗開顱、骨瓣開顱血腫清除三種不同手術(shù)方法治療高血壓腦出血151例，報(bào)道如下：1 資料與方法1.1 臨床資料鉆孔引流組：共68例，男36例，女32例；年齡6186歲，平均71.7歲；出血位于基底節(jié)區(qū)57例，皮質(zhì)下11例，其中破入腦室19例；出血量：51例3049 ml，11例5079 ml，6例80120 ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）：35分5例，69分10例，1012分53例。小骨窗開顱組：共54例，男26例，女28例；年齡4

9、078歲，平均64.1 歲；出血位于基底節(jié)區(qū)40例，皮質(zhì)下14例，其中破入腦室9例；出血量：12例3049 ml，38例5079 ml，4例80120 ml。GCS評(píng)分：35分2例，69分37例，1012分15例。骨瓣開顱組：共29例，男16例，女13例，年齡3767歲，平均57.2歲。出血位于基底節(jié)區(qū)19例，皮質(zhì)下10例，其中破入腦室6例；出血量：2例3049 ml，10例5079 ml，17例80120 ml。GCS評(píng)分：35分12例，69分16例，1012分1例。1.2 手術(shù)方法鉆孔引流組：根據(jù)頭顱CT片明確出血部位，在避開重要功能區(qū)的前提下選擇距血腫中心最近的部位做頭皮切口。穿刺血腫成

10、功后置入引流管并用注射器緩慢抽吸血腫液態(tài)部分，之后固定引流管于頭皮。術(shù)后血腫腔內(nèi)注入尿激酶引流血腫。小骨窗開顱組：取患側(cè)顳部直切口，鉆骨空后擴(kuò)大骨窗直徑2.53.0 cm，先用血腫穿刺，緩慢吸出部分血腫減壓，順穿刺點(diǎn)切開皮層，逐漸進(jìn)入血腫腔，用吸引器小心吸出凝血塊，不吸血腫壁，發(fā)現(xiàn)小出血點(diǎn)時(shí)及時(shí)電凝止血有滲血時(shí)采用腦棉壓迫止血，無(wú)活動(dòng)性出血后，生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱。骨瓣開顱組：作顳骨大骨瓣，從顳中回或顳上回進(jìn)入血腫腔。小心吸出凝血塊?？拷[壁的小血塊不必完全清除，以免再出血，術(shù)中止血一定要徹底可靠。根據(jù)術(shù)中情況判斷情況骨瓣是否回納。若伴有出血破入腦室，同時(shí)行腦室置管外引

11、流術(shù)。1.3 術(shù)后處理術(shù)后給予適當(dāng)脫水、利尿、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，使用抗生素預(yù)防感染，積極控制血壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，康復(fù)期行高壓氧治療及針灸、按摩等治療。1.4 療效判定按日常生活能力(ADL)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2：級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；級(jí)：需人幫助，扶著可走；級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；級(jí)：植物生存。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1術(shù)前患者臨床資料比較三組比較，鉆孔引流組平均年齡大于小骨窗開顱組（P

12、<0.05）和骨瓣開顱組（P<0.05），術(shù)前GCS評(píng)分高于小骨窗開顱組（P<0.05）和骨瓣開顱組（P<0.05），平均血腫量少于小骨窗開顱組（P<0.05）和骨瓣開顱組（P<0.05），骨瓣開顱組平均年齡最小，術(shù)前GCS評(píng)分最低，血腫量最大，見表1。表1 術(shù)前三組間臨床資料比較2.2 療效比較術(shù)后一個(gè)月ADL級(jí)別比較，鉆孔引流組療效及死亡率與小骨窗開顱組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），而骨瓣開顱組術(shù)后死亡率高于小骨窗開顱組（2=13.5，P<0.05）及鉆孔引流組（2=9.3，P<0.05），見表2。表2 術(shù)后一個(gè)月臨床療效及死亡率比較n(%

13、)3 討論高血壓腦出血的高發(fā)病率、致殘率和病死率一直是困擾神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生的一大難題，其治療上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一些小的血腫，一般內(nèi)科保守治療即可，血腫較大時(shí)則需外科手術(shù)挽救生命。外科手術(shù)的目的在于及時(shí)清除血腫，解除和預(yù)防腦疝，阻斷腦繼發(fā)性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織功能。如何正確選擇手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是影響高血壓腦出血患者預(yù)后及康復(fù)的重要因素。血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)和錐顱穿刺抽吸術(shù)等是目前常用的外科治療方法，每種方法都有其各自的適應(yīng)證，各有優(yōu)缺點(diǎn)3。目前微侵襲手術(shù)較為常用，也取得了不錯(cuò)的治療效果4，鉆孔引流術(shù)和小骨窗開顱都屬微侵襲手術(shù)，本研究中鉆孔引流和小骨窗開

14、顱組病例多數(shù)是近期的，而骨瓣開顱組絕大多數(shù)病例都是較早期的。單從療效上看，骨瓣開顱組治療效果較差，病死率高，而鉆孔引流和小骨窗開顱效果更好，但結(jié)合術(shù)前患者病情和各種臨床資料我們不難看出，鉆孔引流組和小骨窗組出血量少，GCS評(píng)分高，骨瓣開顱組出血量明顯較多，GCS評(píng)分低，術(shù)前均有腦疝表現(xiàn)，所以并不能單從療效判斷術(shù)式的優(yōu)劣。對(duì)比鉆孔引流組和小骨窗組，雖然小骨窗組出血量更多，但療效并不比鉆孔引流組差，筆者認(rèn)為主要原因在于小骨窗開顱手術(shù)能夠直視下盡快解除血腫的壓迫效應(yīng)，解除了血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫，消除了腦出血造成的繼發(fā)性損害，從而有助于降低病死率和病殘率，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用、手術(shù)技巧的提高能更進(jìn)一

15、步減少再損傷5。鉆孔引流術(shù)僅能引流出液化的血塊，不能引流血塊，對(duì)于以血凝塊為主的血腫，術(shù)后還要經(jīng)過(guò)注射尿激酶溶解引流，一般需要3 d 以上，因?yàn)椴荒芰⒓磸氐浊宄[，對(duì)腦功能的恢復(fù)會(huì)造成影響。所以雖然兩組出血量有差別，但療效及死亡率無(wú)差別。骨瓣開顱在搶救生命中仍有重要意義，一些患者出血量大，出現(xiàn)腦疝，如行微創(chuàng)手術(shù)，不能快速降低顱內(nèi)壓，繼發(fā)性腦水腫也無(wú)法緩解，而骨窗開顱，雖然創(chuàng)傷較大，但可迅速清除血腫，降低顱壓，改善腦血液循環(huán)、提供受壓的腦組織的及早恢復(fù)，去骨瓣減壓有利于患者術(shù)后度過(guò)腦水腫的高峰期。起到了挽救生命的作用，臨床工作中仍不能摒棄。鉆孔引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，幾乎

16、可用于腦干以外的所有腦出血病例，尤其適用于基礎(chǔ)疾病多的高齡患者。本研究中，鉆孔引流組平均年齡最大，分析其原因在于多數(shù)年齡大的高血壓腦出血患者全身性疾病較多，不適合行開顱手術(shù)，再加上家屬的意愿和選擇，年齡大的患者較多地選擇了鉆孔引流。 年齡小的患者由于沒(méi)有腦萎縮，更容易出現(xiàn)腦疝，伴隨全身性疾病少，對(duì)于出血量大的患者更傾向于開顱手術(shù)，所以骨窗開顱組平均年齡最小。手術(shù)會(huì)對(duì)人體造成一定的破壞性，而手術(shù)的目的就是讓患者能盡量地恢復(fù)解剖生理功能并能高質(zhì)量地生存。臨床醫(yī)生的任務(wù)就是如何把清除血腫和減少并發(fā)癥很好地結(jié)合起來(lái), 單一的手術(shù)方式不適合復(fù)雜而多變的高血壓腦出血的治療，只有根據(jù)不同臨床表現(xiàn)采用不同的手

17、術(shù)方式，才能提高外科治療的成功率、降低死亡率。在具體手術(shù)方式的選擇上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是如病情進(jìn)展快，發(fā)生腦疝時(shí)，CT檢查顯示血腫較大，全身綜合情況較好者可選大骨瓣開顱手術(shù)，對(duì)于一般情況較差的高齡患者，一般選擇創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短的微創(chuàng)方法，對(duì)于血腫位置較深或在皮層重要功能區(qū)者，為避免開顱手術(shù)造成的損傷可選鉆孔引流術(shù)。 若術(shù)后再出血使病情加重，如患者一般情況允許，應(yīng)及時(shí)行開顱血腫清除術(shù)。參考文獻(xiàn)1王任直.神經(jīng)外科學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:336-337.2李澤,宋炳軍,張志銀,等. 高血壓腦出血術(shù)后再次出血40例臨床分析J.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16(12):98-99.3唐協(xié)林,李春絨,

18、夏祥國(guó). 高血壓腦出血的治療策略J. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版, 2009,30(1):45-48.4 Teernstra OP, Evers SM, Lodder J, et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)J.Stroke,2003,34(4):968-974.5時(shí)曉光,師鏡峰,李超,等. 高血壓腦出血手術(shù)方法及時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后再出血的影響J.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010, 9(2):