第十八章流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)EpidemiologyandEvidence-

1、第十八章 流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Epidemiology and Evidence-Based Medicine1.從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)2.循證醫(yī)學(xué)3.實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境4.建立循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)系統(tǒng)5.循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的流行病學(xué) 第一節(jié)第一節(jié) 從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)一、早期的流行病學(xué)探討v（一）流行病學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景發(fā)生、流行和控制傳染病傳染病慢性病慢性?。ǘ┰缙诹餍胁W(xué)的特征v1、通過研究疾病的分布探索病因，屬于 觀察性研究；v2、所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境；v3、結(jié)論來自群體，暗示結(jié)論適用于群體；v4、研究方法為群體的手段；v5、干預(yù)研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病

2、學(xué)的局限性1、局限于病因探討的觀察性研究2、認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同 群體個(gè)體 流行病學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)二、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱v吸煙和肺癌關(guān)系的病例對照研究v20世紀(jì)的前瞻性研究v1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究 現(xiàn)代流行病學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué) 病例對照隊(duì)列研究RCTv（二）現(xiàn)代流行病學(xué)的成熟v（三）觀察性因果關(guān)系研究的局限性 科學(xué)刊登1篇對流行病學(xué)方法的質(zhì)疑 正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋 觀察到的結(jié)果三、臨床流行病學(xué)異軍突起（一）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 隨機(jī)化分組 消除混雜（二）臨床流行病學(xué)（三）醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐（四）總結(jié)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果

3、 臨床流行病學(xué) 以隨機(jī)對照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理四、循證醫(yī)學(xué) 的誕生vJAMA：“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”v“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式”正在興起第二節(jié)、循證醫(yī)學(xué) （Evidence-based Medicine)一、 EBM產(chǎn)生的背景（一）信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展（二）人類疾病譜發(fā)生變化（三）臨床科研方法學(xué)興起（四）Meta分析引入臨床研究（五）臨床經(jīng)

4、濟(jì)學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)療實(shí)踐提出新 的要求（六）制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑（七）臨床證據(jù)的出現(xiàn)v1心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥v過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的發(fā)生率。v19871988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為45和12)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。v 2阿司匹林對急性心肌梗死的療效v

5、阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。v歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林 (1625mgd4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。v1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70-80，AMI臨床治療水平無疑大大提高。 v3胺碘困對惡性心律失常的預(yù)防作用v對3個(gè)關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個(gè)病人資料進(jìn)行

6、Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30，并使總病死率下降13，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。v 4高血壓最佳治療方案HOT-PLendil隨機(jī)試驗(yàn)vHOT, Hypertension Optimal Treatmentv該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。vHOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往

7、需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。v5頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率v曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：v歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn) (ECST)，有80個(gè)中心，1150例患者參加；v北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個(gè)中心，659例患者參加；v美國退伍軍人醫(yī)療中

8、心試驗(yàn)(VA)，有50個(gè)中心，189例患者參加。v這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。v 6受體阻滯劑與充血性心力衰竭v藥理實(shí)驗(yàn)證明，受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。v多中心臨床試驗(yàn)肯定了受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用受體阻滯劑。二、什么是循證醫(yī)學(xué)vEBM是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。vEBM實(shí)踐就是通過系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。vEBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)

9、，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。v(一)過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。v(二)經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。v(三)循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。v(四)在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。v(五)當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù) 。三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟v（歸納為“五步曲”）v1. 確定臨床實(shí)踐中的問題v2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)v3. 嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)v4. 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決

10、策v5. 評估1-4項(xiàng)的效果和效率，不斷改進(jìn)1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價(jià)4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.評估效果、不斷改進(jìn)疑難疑難 重要重要 發(fā)展發(fā)展 提高提高 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞 期刊檢索系統(tǒng)期刊檢索系統(tǒng) 電子檢索系統(tǒng)電子檢索系統(tǒng) 真實(shí)性真實(shí)性 可靠性可靠性 適用性適用性 肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用 無效或有害：停止廢棄無效或有害：停止廢棄臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究 終身繼續(xù)教育終身繼續(xù)教育 提高臨床水平提高臨床水平 前后比較評價(jià)前后比較評價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”Archie Cochrane (190

11、9-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 系統(tǒng)綜述（systematic review)綜合分析（Meta analysis）臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿

12、Cochrane中心直接利用EBM與臨床實(shí)踐的關(guān)系 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型一、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的必要性 正確的證據(jù)正確的宏觀決策二、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念v遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項(xiàng)目，是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實(shí)循證決策則是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)必不可缺的手段。v廣義的循證醫(yī)學(xué)就是：v遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括兩大 領(lǐng)域： 針對個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐 針對群體的循證宏觀決策 二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整

13、體質(zhì)量和效益。三、循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)v1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學(xué)習(xí)v2、科學(xué)研究模式發(fā)生改變v3、對知識(shí)管理提出了新的要求v4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應(yīng)具備促進(jìn)證據(jù)生產(chǎn)、傳播和利用的機(jī)制，還應(yīng)具有激勵(lì)與監(jiān)督證據(jù)使用的機(jī)制第三節(jié) 實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的大環(huán)境v一、收集、總結(jié)、傳播和正確利用 研究證據(jù)的困難v 海量信息v 研究結(jié)果的評價(jià)v 研究結(jié)果的總結(jié)v 臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻(xiàn)檢 索、利用的方法。 二、 EBM在國外的發(fā)展1.在國外的發(fā)展v1992年Journalof American Medical Association 發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。v1995年以

14、后 國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如 British Medical JournalThe New Eng1and Journal of MedicineThe LancetAnnals ofInternal Medicine等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。v20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。v1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨

15、床決策的最佳證據(jù)。v1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。v目前全世界已成立了15個(gè)Cochrane中心。vBritish Medical Journal編輯部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳臨床證據(jù))。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。v美國醫(yī)學(xué)會(huì)和British Medical Journal聯(lián)合創(chuàng)辦了Evidencebased Medicine雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。v目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。 v 在

16、英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。vEBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng) 域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等分支領(lǐng)域。vEBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence-based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoog

17、y & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護(hù)理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。三、中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的特殊性v近幾年來，開始大力宣揚(yáng)EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊v1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。v中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。v廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)

18、發(fā)展的六項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。v目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。v臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。vEBM在我國臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。v2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國內(nèi)的總體

19、現(xiàn)狀來看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。四、循證醫(yī)學(xué)的局限性v一、雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題v二、建立循證醫(yī)學(xué)體系，需要花費(fèi)一定的資源v三、正確防治措施措施的推行受到限制v四、醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、價(jià)值取向、 倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步。證據(jù)不等于決策！證據(jù)不等于決策！Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experi

20、ence Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向）循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向） 什么構(gòu)成了證據(jù)？ 誰的資源？ 誰的價(jià)值取向？ 誰的決策？ 一個(gè)原發(fā)高血壓病人是否會(huì)應(yīng)該給予抗高血壓藥物治療？對降血脂藥可以問同樣的問題答案取決于病人自己對以下問題回答：1.不治療的危險(xiǎn)有多大？2.治療的益處和害處有多大？3.病人現(xiàn)有資源有多少？4.病人如何看待治療的總體價(jià)值？5.若相關(guān)資源用在別的方面是否更可??？ 中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人。萬高血脂病人。 抗高血壓藥平均每人每年約需抗高血壓藥平均每人每年約需500500元人民幣，這是中國元人民幣，這是中國農(nóng)村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！農(nóng)村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！ 假如治療一個(gè)高血壓病人每天只需一元錢，治療一個(gè)假如治