治療軟組織、骨骼、骨折術(shù)后原則

1、治療軟組織、骨骼、骨折術(shù)后原則目的與要求目的與要求 熟悉軟組織損傷的實(shí)例。 熟悉軟組織在發(fā)炎、愈合和功能恢復(fù)各時(shí)期修復(fù)的特色。 掌握軟組織損傷在組織修復(fù)的發(fā)炎和愈合期以及在功能恢復(fù)期的特殊考量、治療目標(biāo)和照護(hù)計(jì)劃。 掌握對于特定的關(guān)節(jié)疾病在癥狀惡化和緩解時(shí)的特殊考量、治療目標(biāo)和照護(hù)計(jì)劃。 掌握骨折后恢復(fù)的特殊考量、治療目標(biāo)和照護(hù)計(jì)劃。 掌握手術(shù)前后處理的特殊考量、治療目標(biāo)和照護(hù)計(jì)劃。 軟組織損傷軟組織損傷soft tissue lesions實(shí)例 拉傷 扭傷 半脫位 脫臼 肌肉/肌腱破裂或撕裂 肌腱的損傷 軟組織損傷軟組織損傷soft tissue lesions實(shí)例 滑膜炎 關(guān)節(jié)血腫 腱鞘囊

2、腫 粘液囊炎 挫傷 過度使用癥候群overuse syndromes軟組織損傷軟組織損傷臨床狀況功能缺失 關(guān)節(jié)功能缺失 攣縮（contracture）粘連（adhesion） 反射性防衛(wèi)性肌縮（reflex muscle guarding）內(nèi)生性肌肉痙攣（intrinsic muscle spasm） 肌肉無力中度疼痛必須停止活動(dòng)。壓迫或觸摸此組織會(huì)加劇疼痛。ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.組織（肌腱或韌帶）接近完全或完全撕裂，且非常痛。對組織加

3、壓通常是不痛的，觸診可顯現(xiàn)此缺陷。軟組織損傷軟組織損傷組織受傷的嚴(yán)重度一度一度二度二度三度三度受傷時(shí)或最初24小時(shí)內(nèi)輕微疼痛，輕度腫脹，局部壓痛，以及組織被壓迫時(shí)會(huì)痛。發(fā)炎和修復(fù)的階段發(fā)炎和修復(fù)的階段 急性期特征：血管的變化為主。細(xì)胞和化學(xué)物的滲出，血塊形成。吞噬作用，中和刺激物。早期纖維母細(xì)胞的活動(dòng)。臨床癥狀：發(fā)炎：腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛和喪失功能。在測試關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，患者會(huì)感到疼痛，且可能在角度完成之前有防衛(wèi)性肌縮。發(fā)炎和修復(fù)的階段發(fā)炎和修復(fù)的階段 亞急性期 特征：膠原的合成及沉積。有害刺激去除，毛細(xì)血管床生成，膠原形成、肉芽組織；未成熟的結(jié)締組織非常脆弱，容易受傷。 臨床癥狀：發(fā)炎癥狀減

4、輕至消失。測試關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，患者會(huì)感到疼痛且同時(shí)在角度最終點(diǎn)會(huì)遇到組織的阻力。發(fā)炎和修復(fù)的階段發(fā)炎和修復(fù)的階段 慢性期 特征：結(jié)締組織成熟，疤痕組織攣縮，疤痕重塑，膠原隨壓力而排列。 臨床癥狀：發(fā)炎癥狀消失。測試關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)，患者不覺得痛直到遇到來自組織的阻力和對縮短或無力的組織過度加壓才會(huì)痛。發(fā)炎和修復(fù)的階段發(fā)炎和修復(fù)的階段 慢性發(fā)炎 特征：發(fā)炎癥狀輕微持續(xù)，膠原母細(xì)胞活動(dòng)持續(xù)。 臨床癥狀：疼痛、腫脹和防衛(wèi)性肌縮都會(huì)增加，且活動(dòng)后會(huì)持續(xù)好幾個(gè)小時(shí)。休息后僵硬感較嚴(yán)重，活動(dòng)后會(huì)喪失關(guān)節(jié)活動(dòng)度24小時(shí)，且只要刺激存在，組織僵硬的感覺也會(huì)持續(xù)增加。急性期治療原則 臨床考量I.在發(fā)炎期疼痛和動(dòng)作受限

5、的原因。刺激性化學(xué)物質(zhì)水腫防衛(wèi)性肌縮和肌肉痙攣關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)液滲出急性期治療原則 臨床考量減少發(fā)炎的影響，保護(hù)此部位避免更進(jìn)一步的受傷以及預(yù)防固定不動(dòng)造成的退化。治療的長期目標(biāo)是在受傷部位形成強(qiáng)而可動(dòng)的疤痕以便能完全恢復(fù)功能且不痛。對于發(fā)炎狀態(tài)的組織及其相關(guān)構(gòu)造的運(yùn)動(dòng)劑量和技巧遵循相同的原則。II.在保護(hù)期必須使身體相關(guān)部位盡量保持正常的生理狀態(tài)。強(qiáng)而可動(dòng)的疤痕被動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)針對受傷結(jié)構(gòu)溫和以避免細(xì)纖維由愈合處剝落附近部位的主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度1緩和的被動(dòng)關(guān)節(jié)牽引或滑動(dòng)緩和的被動(dòng)關(guān)節(jié)牽引或滑動(dòng)2緩和的按摩緩和的按摩3間歇性肌肉定位收縮間歇性肌肉定位收縮4急性期治療原則 目標(biāo)和計(jì)

6、劃控制疼痛、水腫、痙攣維持軟組織和關(guān)節(jié)的完整及活動(dòng)度減輕關(guān)節(jié)腫脹維持相關(guān)部位的完整及功能教育患者亞急性期治療原則-臨床考量 新生的組織脆弱而容易斷裂。主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在愈合組織可耐受的情況下小心向前推展。 急性期的動(dòng)作限制和疤痕的粘連會(huì)使愈合組織和附近部位的柔軟度變差。 盡可能維持或發(fā)展身體相關(guān)部位正常的生理和功能狀態(tài)。亞急性早期要開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)包括：腫脹改善了，疼痛不再是持續(xù)的，且在可動(dòng)范圍內(nèi)疼痛不會(huì)加劇。多角度、次強(qiáng)度的等長運(yùn)動(dòng)多角度、次強(qiáng)度的等長運(yùn)動(dòng)不痛范圍內(nèi)做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)不痛范圍內(nèi)做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度運(yùn)動(dòng)保護(hù)性閉鎖鏈運(yùn)動(dòng)保護(hù)性閉鎖鏈運(yùn)動(dòng)離心運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加肌肉傷害離心運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加肌肉傷

7、害增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和刺激疤痕適當(dāng)排列被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度橫向纖維按摩緩和的收縮-放松（contract-relax）技巧或電刺激持續(xù)性第二級牽引或滑動(dòng)肌肉肌肉肌肉肌肉肌腱、腱鞘肌腱、腱鞘亞急性期治療原則-目標(biāo)和計(jì)劃促進(jìn)受傷組織愈合逐漸重建軟組織、肌肉和/或關(guān)節(jié)的活動(dòng)逐漸加強(qiáng)受傷和相關(guān)肌肉的肌力保持相關(guān)部位的完整和功能教育患者監(jiān)測組織對運(yùn)動(dòng)進(jìn)展的反應(yīng)；以輔助器、貼扎或繃帶來保護(hù)愈合組織。由被動(dòng)進(jìn)展至主動(dòng)-協(xié)助性至主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度；逐漸增加疤痕活動(dòng)度、相關(guān)構(gòu)造的活動(dòng)度。多角度的等長運(yùn)動(dòng)，以輕微阻力小心地開始；開始保護(hù)性閉鏈運(yùn)動(dòng)；強(qiáng)調(diào)控制。漸進(jìn)性肌力加強(qiáng)和穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)；恢復(fù)愈合部位低強(qiáng)度的功能性活動(dòng)。指導(dǎo)患者正

8、確的居家訓(xùn)練計(jì)劃并評估效果。慢性期治療原則-臨床考量膠原品質(zhì)進(jìn)步（組織性和張力），傷口縮小若受傷組織和相關(guān)構(gòu)造都能維持其活動(dòng)度，可以較大的強(qiáng)度和困難度繼續(xù)活動(dòng)和功能的進(jìn)展。要避免慢性或復(fù)發(fā)的疼痛，必要牽張攣縮部位或瓦解粘連處。在受傷部位要進(jìn)展到功能性運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)、肌力、柔軟度之間必須取得平衡。慢性期治療原則-臨床考量運(yùn)用牽張技巧松動(dòng)任何限制動(dòng)作的粘連。愈合過程可能持續(xù)1218個(gè)月。強(qiáng)調(diào)有控制漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)，使患者達(dá)到功能性目標(biāo)。更高要求的患者。適度教育患者安全地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和避免壓力傷害非常重要。漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)獨(dú)立的、單一方向、簡單的肌力加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)軀干、近端部位協(xié)調(diào)的、復(fù)雜的多方向模擬特殊要求

9、：閉鎖鏈和開鎖鏈有效率的肢體動(dòng)作慢性期治療原則-目標(biāo)和計(jì)劃減少因加壓于攣縮或粘連部位的疼痛增加軟組織、肌肉和/或關(guān)節(jié)活動(dòng)度強(qiáng)化支撐性和相關(guān)肌肉發(fā)展主要?jiǎng)幼骷『头€(wěn)定肌的耐力。發(fā)展功能性獨(dú)立教育患者：指導(dǎo)患者安全地進(jìn)展、測試其了解和配合程度、教育預(yù)防之道。牽張受限制的構(gòu)造；發(fā)展控制和穩(wěn)定能力對緊繃組織選擇特定的牽張技巧。發(fā)展肌肉群之間的生物力學(xué)的平衡、抗阻向心和離心，開放鏈和閉鎖鏈。增加低速的時(shí)間，增加復(fù)雜性和演唱時(shí)間，增加速度和時(shí)間模擬活動(dòng)進(jìn)行功能性訓(xùn)練慢性發(fā)炎治療原則-機(jī)制 重復(fù)的小外傷或重復(fù)拉傷，過重、時(shí)間過長會(huì)造成構(gòu)造的衰弱，或結(jié)締組織因膠原纖維橫向連結(jié)被破壞和發(fā)炎的疲勞性崩潰。重復(fù)性外傷

10、會(huì)導(dǎo)致永遠(yuǎn)不能完全愈合的情況。舊疤痕的再度受傷。因姿勢不良或長期固定造成的組織攣縮或活動(dòng)度差可能會(huì)因應(yīng)變不及的反復(fù)性或劇烈的活動(dòng)而受到壓力。慢性發(fā)炎治療原則-導(dǎo)致因素 關(guān)節(jié)周圍的肌肉長度和肌力間的不平衡導(dǎo)致關(guān)節(jié)動(dòng)作的錯(cuò)誤力學(xué)或通過肌肉的不正常力量。對未準(zhǔn)備好的肌肉施以快速或過量重復(fù)的離心力量，導(dǎo)致組織衰竭，特別是在肌肉-肌腱連接處。肌肉無力或無法應(yīng)付過度的肌力需求而造成肌肉疲勞。骨骼排列不良或構(gòu)造的支撐性差導(dǎo)致通過關(guān)節(jié)傳導(dǎo)力量的力學(xué)錯(cuò)誤?；顒?dòng)的例行強(qiáng)度和需求發(fā)生改變。慢性發(fā)炎治療原則-導(dǎo)致因素 受傷后太快恢復(fù)一般性活動(dòng)。持續(xù)性不良姿勢或動(dòng)作使部分身體處在不利的機(jī)械效應(yīng)，導(dǎo)致姿勢性疲勞或受傷。環(huán)

11、境因素。老化因素。訓(xùn)練因素。VI.合并好幾種因素而引起癥狀。慢性發(fā)炎治療原則-臨床考量慢性發(fā)炎疤痕、肌力、耐力、功能性獨(dú)立慢性發(fā)炎狀況的亞急性和慢性期急性期慢性發(fā)炎治療原則-目標(biāo)和計(jì)劃促進(jìn)愈合；減輕疼痛和發(fā)炎減少刺激因素維持受傷組織的完整性和活動(dòng)度發(fā)展相關(guān)部位的支撐：發(fā)展強(qiáng)力、可活動(dòng)的疤痕發(fā)展肌肉長度和力量的平衡進(jìn)展至功能性獨(dú)立修正導(dǎo)致問題的環(huán)境因素類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-特點(diǎn) 結(jié)締組織疾病，通常有惡化和緩解期。 關(guān)節(jié)典型的早期發(fā)炎變化是在滑膜、關(guān)節(jié)軟骨的周邊和軟骨下的骨髓腔。 發(fā)炎的變化也可能發(fā)生在腱鞘，若發(fā)生大量的摩擦，可磨損或斷裂。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-臨床考量由于滑膜發(fā)炎，關(guān)節(jié)會(huì)有滲出液和腫脹，導(dǎo)致

12、疼痛和動(dòng)作受限。通常發(fā)病在手和腳的小關(guān)節(jié)，最常見在近端指骨間關(guān)節(jié)，通常兩側(cè)都有。隨著病程進(jìn)展，關(guān)節(jié)會(huì)變形，可有關(guān)節(jié)粘連或半脫位。附近的肌肉也會(huì)疼痛，最后發(fā)生肌肉萎縮和無力。患者在惡化期很容易疲勞，需要額外的休息以免對關(guān)節(jié)造成壓力。運(yùn)動(dòng)治療不能改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理過程，但若小心運(yùn)用，可幫助預(yù)防、延緩或矯正所發(fā)生的機(jī)械性限制。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-活動(dòng)期目標(biāo)和計(jì)劃減輕疼痛和防衛(wèi)性肌縮以及促進(jìn)放松：PRICE盡量減輕關(guān)節(jié)僵硬和維持：盡量減少肌肉萎縮：緩和的肌肉定位收縮。預(yù)防變形，保護(hù)關(guān)節(jié)構(gòu)造：對所有發(fā)病的關(guān)節(jié)使用支撐和輔助設(shè)備；休息時(shí)良好的臥床擺位；避免壓迫關(guān)節(jié)互活動(dòng)；教育患者。類風(fēng)濕性

13、關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-緩解期目標(biāo)和計(jì)劃 治療方式與任何亞急性和慢性肌肉骨骼疾患相同，但應(yīng)更加小心。尤其是使用牽張技巧來抵抗攣縮或粘連的劑量要小心地定等級。禁止激烈的牽張或操作技巧禁止激烈的牽張或操作技巧!骨性關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis -特點(diǎn)退化性關(guān)節(jié)疾病是一種慢性退化性疾病，主要影響到滑液性關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，最后在關(guān)節(jié)周邊會(huì)有骨性重塑和過度生長，同時(shí)也有漸進(jìn)性滑膜和關(guān)節(jié)囊增厚及關(guān)節(jié)液滲出。其原因可能是機(jī)械性受傷，固定不動(dòng)會(huì)快速地破壞關(guān)節(jié)軟骨。軟骨失去承受壓力的能力，破裂且變薄 。骨性關(guān)節(jié)炎-臨床考量疼痛多發(fā)生在受壓迫或過度活動(dòng)的受損關(guān)節(jié)，休息時(shí)可緩解。通常在早晨或休息過后會(huì)有短暫的僵硬

14、?；顒?dòng)可緩解僵硬。最常受損的是載重關(guān)節(jié)（髖及膝部），頸椎和腰椎，以及手指的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和拇指的腕骨掌骨關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)內(nèi)可能會(huì)有碎裂音或關(guān)節(jié)游離體。不活動(dòng)會(huì)引起僵硬，但過多的機(jī)械壓力或活動(dòng)會(huì)使疼痛增加。產(chǎn)生關(guān)節(jié)變形。不活動(dòng)或神經(jīng)池的抑制會(huì)使肌肉越來越無力。骨性關(guān)節(jié)炎-目標(biāo)和計(jì)劃減少因不活動(dòng)而造成的僵硬 減少因機(jī)械性壓力而引起的疼痛增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度減輕休息時(shí)的疼痛（如果有的話）：儀器治療；第1、2級關(guān)節(jié)松動(dòng)。預(yù)防變形：對患者做以上照護(hù)計(jì)劃的教育副本。促進(jìn)體能的加強(qiáng)：無沖擊性或低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)。骨折骨折-固定期的臨床考量在固定時(shí)會(huì)有結(jié)締組織變?nèi)?，關(guān)節(jié)軟骨退化，肌肉萎縮和攣縮以及循環(huán)不良的問題發(fā)生。需要臥

15、床休息或床上固定的，將會(huì)發(fā)生全身系統(tǒng)性的次發(fā)性生理變化。如果有下肢骨折，需要教導(dǎo)可離床的患者變通步行的方式。骨折骨折-固定期的問題總結(jié) 剛開始時(shí)發(fā)炎和腫脹。在固定部位有漸進(jìn)性肌肉萎縮，攣縮形成，軟骨退化以及循環(huán)不良。如果有臥床則可能有全身性耗弱。因骨折部位和使用固定的方法而造成功能性限制。骨折骨折-固定期的目標(biāo)和計(jì)劃減少急性期發(fā)炎的影響減少固定的影響如果患者須臥床，維持主要肌肉群的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度教導(dǎo)功能性適應(yīng)骨折骨折-固定期之后的臨床考量 關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)疼痛。是否有軟組織損傷要判定是否有臨床或放射線攝影上的愈合，應(yīng)與主管醫(yī)生諮商。I.做評估來判定喪失的關(guān)節(jié)角度，可用的肌力和功

16、能缺失的組織。手術(shù)-術(shù)前治療性處置的考量 評估程序評估程序判定主要的機(jī)能損傷。測量受傷關(guān)節(jié)或肢體的主動(dòng)和被動(dòng)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。檢查所有其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。評定受傷肢體肌力的等級。評估未受傷的關(guān)節(jié)或肢體的肌力以做手術(shù)后步行、轉(zhuǎn)移及日常生活活動(dòng)的根據(jù)。判定患者手術(shù)前功能獨(dú)立或功能限制的程度以及他或她預(yù)期手術(shù)后的功能水平。I.評估在步行時(shí)的步態(tài)特征，輔助器具的種類和承重的程度。手術(shù)-術(shù)前治療性處置的考量 早期教育患者對患者解釋在手術(shù)期間會(huì)接受的一般照護(hù)計(jì)劃。建議患者手術(shù)后必須遵守的動(dòng)作或載重上任何的注意或禁忌事項(xiàng)。教導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)。I.教導(dǎo)患者如何使用任何輔助器具。手術(shù)手術(shù)-術(shù)后問題總結(jié)術(shù)后疼痛。手術(shù)后水腫。手術(shù)后循環(huán)和肺部合并癥。因軟組織受傷和手術(shù)后必須的固定造成關(guān)節(jié)僵硬或動(dòng)作受限。由于固定而形成肌肉萎縮。喪失功能性活動(dòng)的肌力。載重受限。可能在沒開刀得關(guān)節(jié)喪失肌力和活動(dòng)度。手術(shù)手術(shù)-最大保護(hù)期的目標(biāo)和計(jì)劃減少手術(shù)后疼痛、防衛(wèi)性肌縮或肌肉痙攣減輕或減少手術(shù)后水腫預(yù)防循環(huán)和肺部合并癥如栓塞性靜脈炎、肺栓塞或肺炎預(yù)防不必要的、其余關(guān)節(jié)的僵硬或軟組織攣縮放松運(yùn)動(dòng)，TENS，冷、熱敷，CPM抬高肢體，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)幫浦運(yùn)動(dòng)，向心按摩。遠(yuǎn)端肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)