雙預(yù)機(jī)制建設(shè)導(dǎo)則各種表格樣式

1、表一:部門安全生產(chǎn)隱患排查記錄表檢查時(shí)間：年 月 日檢查責(zé)任人：檢查人員簽字:序檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)描述排 查是否檢查隱患概述整 改號(hào)周 期是否X時(shí) 間1通道路面應(yīng)平整，無臺(tái)階、無坑溝；2. 無積油、積水，無絆腳物。1天21.任何堆放在通道標(biāo)記線內(nèi)和壓住安 全通道標(biāo)記線的物件都判定為占道；2. 車間占道率應(yīng)低于5% 3.不得有物件將 通道橫向全部堵死。1天3作業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品是否正確佩戴 和使用。1天表二:般隱患登記及整改審批表責(zé)任單位整改責(zé)任人隱患名稱地點(diǎn)發(fā)現(xiàn)時(shí)間整改完成時(shí)間隱患 情況整改 情況分管 領(lǐng)導(dǎo)意見表二重大隱患登記及整改銷號(hào)審批表隱患編號(hào):部門 名稱部門負(fù)責(zé)人隱患 名稱隱患類型發(fā)現(xiàn) 時(shí)

2、間治理完成 時(shí)限隱患情況 概況描述主要治理方 案：（治理 措施、所需 資金、完成 時(shí)限、治理 期間采取的 防范措施和 應(yīng)急措施）整改 情況單位分管 領(lǐng)導(dǎo)意見單位主要 負(fù)責(zé)人意見安管部 門意見表四:企業(yè)事故隱患匯總表單位：年月 日序 號(hào)發(fā)現(xiàn) 時(shí)間隱患 名稱隱患 地址隱患基本情況整改目 標(biāo)要求整改責(zé)任 單位及責(zé) 任人整改督辦單 位及責(zé)任人整改完 成情況整改 完成 時(shí)間表五:設(shè)備設(shè)施清單（樣式）序號(hào)設(shè)備設(shè) 施名稱型號(hào) 規(guī)格主要 物料相態(tài)溫度壓力體積濃度危險(xiǎn)物質(zhì)儲(chǔ) 存量或滯留量數(shù)量備注C)(Mpa)（用）V%或W%(kg)臺(tái)12.表六作業(yè)活動(dòng)清單（樣式）序號(hào)作業(yè)區(qū)域作業(yè)活動(dòng)作業(yè)類別備注：活動(dòng)頻率如：1

3、某某區(qū)域動(dòng)火作業(yè)檢修類如：2某某區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)米樣操作類如：3某某區(qū)域巡檢作業(yè)操作類-表七風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)登記臺(tái)帳（樣式）序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 名稱所在區(qū) 域位置危險(xiǎn) 源可導(dǎo)致 事故類 型現(xiàn)有控制措施（包括工程、管理、 個(gè)體防護(hù)、應(yīng)急等措施）備注12表八作業(yè)活動(dòng)工作危害分析表（樣式）序 號(hào)作業(yè)活 動(dòng)名稱工作步驟 及工作內(nèi)容可導(dǎo)致的 事故類型主要危險(xiǎn)有害因素 （包括人、物、環(huán)、 管因素）現(xiàn)有安全控制措 施（包括工程、管 理、個(gè)體防護(hù)、應(yīng)急等措施）備注12.表九設(shè)備設(shè)施安全檢查表（樣式）序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)名 稱檢杳內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差導(dǎo)致 的主要事故類型現(xiàn)有安全控制措 施（包括工程、管 理、個(gè)體防護(hù)、應(yīng)急等措施）備注12.

4、表十設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（樣表）車間/班組：分析人員序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn) 點(diǎn)名 稱檢杳內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)要 求產(chǎn)生偏差導(dǎo) 致的主要事 故類型現(xiàn)有控制措 施風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn) 程度糾正措施LSR1如：R152a儲(chǔ)罐罐體是否有 裂紋、腐 蝕、泄漏工程措施： 管理措施： 個(gè)體防護(hù)： 應(yīng)急措施：工程措施： 管理措施： 個(gè)體防護(hù)： 應(yīng)急措施：馬鞍座管路及管 路上閥門、法蘭安全閥壓力表2.表十作業(yè)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（樣表）序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn) 點(diǎn)名 稱工作步 驟或工 作內(nèi)容潛在 事故 類型事故原因分 析已有控制措 施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)程 度糾正措施LEC1 D人的因素 物的因素 環(huán)境因素 管理因素工程措施 管理措施 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施工程措施 管理措施

5、 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施人的因素 物的因素 環(huán)境因素 管理因素工程措施 管理措施 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施工程措施 管理措施 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施人的因素 物的因素 環(huán)境因素 管理因素工程措施 管理措施 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施工程措施 管理措施 個(gè)體防護(hù) 應(yīng)急措施表十風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分級(jí)管控清單（樣式）序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn) 點(diǎn)名 稱事故 類型風(fēng)險(xiǎn) 等級(jí)主要危 險(xiǎn)有害 因素管控 措施應(yīng)急 措施管控 層級(jí)責(zé)任人檢杳頻 次12.表十三企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)公告欄（樣式）序號(hào)裝置或區(qū)域名 稱風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管理層級(jí)責(zé)任人檢杳頻次12表十四企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)空間分布圖（樣式）表十五企業(yè)作業(yè)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)示意圖樣式（也可以用餅狀圖）企業(yè)作業(yè)安全鳳險(xiǎn)比較圖表十六車間風(fēng)險(xiǎn)公告欄（樣

6、式）序 號(hào)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 名稱易發(fā)事故 類型風(fēng)險(xiǎn) 等級(jí)主要危 險(xiǎn)因素主要管控措施管控層 級(jí)責(zé)任 人檢查 頻次1柴油發(fā)電 機(jī)室柴油儲(chǔ)存 裝置火災(zāi)爆炸-違章作業(yè) 油罐泄漏 通風(fēng)不良 安全管理制度落實(shí)不到位工程措施：1.柴油儲(chǔ)存裝置應(yīng)米用 密閉容器儲(chǔ)存；2.柴油發(fā)電機(jī)室電 線路、電氣開關(guān)等按GB50058要求選 用設(shè)置；3.柴油發(fā)電機(jī)室建筑按GB50016勺防火要求設(shè)置；4.柴油發(fā) 電機(jī)室按GB50116要求設(shè)置火災(zāi)自 動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)；5.柴油發(fā)電機(jī)室廠房 按GB50057設(shè)置防雷接地裝置； 個(gè)體防護(hù)：1.按GB/T11651要求為 員工配備勞動(dòng)防護(hù)用品； 管理措施：1.制定崗位安全生產(chǎn)責(zé) 任制度；2.制定柴油

7、發(fā)電機(jī)室防火 防爆安全管理制度；3.制定崗位安 全操作規(guī)程；4.定期對(duì)防雷接地電 阻進(jìn)行檢測(cè)；5.現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置柴油火災(zāi) 爆炸安全警示標(biāo)志和入場(chǎng)安全須 知； 應(yīng)急措施：1.制定柴油發(fā)電機(jī)室火 災(zāi)爆炸現(xiàn)場(chǎng)處置方案或應(yīng)急操作卡 并定期演練；2.配備干粉滅火器；公司王五1次/周表十七崗位風(fēng)險(xiǎn)告知卡（樣式）>*I, 卅O4K鶴MHMVRKtMJ.JWMMC*- «ff«用植（1華11s MirmAtittrxz.直耳x烏護(hù)削赳應(yīng)急電話蘭表十八設(shè)備設(shè)施清單（記錄受控號(hào)）單位：No:序號(hào)設(shè)備 名稱類別位號(hào)/所 在部位所屬單位是否特種設(shè)備備注填表人：填表日期： 審核人：審核日期:填表說明

8、：1. 設(shè)備十大類別：爐類、塔類、反應(yīng)器類、儲(chǔ)罐及容器類、冷換設(shè)備類、通用機(jī)械類、 動(dòng)力類、化工機(jī)械類、起重運(yùn)輸類、其他設(shè)備類。2. 參照設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳，按照十大類別歸類，按照單元或裝置進(jìn)行劃分，同一單元或裝置 內(nèi)介質(zhì)、型號(hào)相同的設(shè)備設(shè)施可合并，在備注內(nèi)寫明數(shù)量。3. 廠房、管廊、手持電動(dòng)工具、辦公樓等可以放在表的最后列出。表十九安全檢查表分析（SCL+LEC評(píng)價(jià)記錄（記錄受控號(hào)）單位：崗位： 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（區(qū)域/裝置/設(shè)備/設(shè)施）名稱： No:序 號(hào)檢杳 項(xiàng)目標(biāo) 準(zhǔn)不符合標(biāo) 準(zhǔn)情況及 后果現(xiàn)有控 制措施LCD風(fēng)險(xiǎn) 級(jí)別建議新增 （改進(jìn)） 措施備注分析人： 日期：審核人：日期：審定人：日期:填表說明：

9、1.審核人為所在崗位負(fù)責(zé)人，審定人為上級(jí)負(fù)責(zé)人或車間主任。表二十作業(yè)活動(dòng)清單（記錄受控號(hào)）單位：No:序號(hào)作業(yè)活 動(dòng)名稱作業(yè)活 動(dòng)內(nèi)容崗位/地 占八、實(shí)施 單位活動(dòng)頻率備注填表人：填表日期：審核人：審核日期:（活動(dòng)頻率：頻繁進(jìn)行、特定時(shí)間進(jìn)行、定期進(jìn)行）表二十工作危害分析（JHA+LEC評(píng)價(jià)記錄（記錄受控號(hào)）單位：崗位：風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（作業(yè)活動(dòng)）名稱：No:序 號(hào)作業(yè) 步驟危險(xiǎn)源或潛在 事件（人、物、 作業(yè)環(huán)境、管理）主要 后果現(xiàn)有控 制措施LECD風(fēng)險(xiǎn)級(jí) 別建議新 增（改 進(jìn)）措 施備注分析人：日期：審核人：日期：審定人：日期:填表說明：1.審核人為所在崗位/工序負(fù)責(zé)人，審定人為上級(jí)負(fù)責(zé)人。工作危害分析（JHA+LS評(píng)價(jià)記錄（記錄受