《肝衰竭診治指南2018年版》要點(diǎn)

1、肝衰竭診治指南（2018年版）要點(diǎn)肝衰竭就是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高。多年來(lái),各國(guó)學(xué)者對(duì)肝 衰竭的定義、病因、分類、分型、診斷與治療、預(yù)后判斷等問題不斷進(jìn)行探索。1肝衰竭的定義與病因1、1定義肝衰竭就是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致合成、解毒、代謝與生物轉(zhuǎn) 化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、 腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。1、2病因在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因就是肝炎病毒（尤其就是乙型肝炎病毒），其次 就是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性 疾病。肝衰竭的常見病因見表 2。2肝衰竭的分類與診斷2、1 分類基

2、于病史、起病特點(diǎn)及病情進(jìn)展速度，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭 （ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF或SACLF與慢性 肝衰竭（CLF）,見表3。2、2 組織病理學(xué)表現(xiàn)肝衰竭發(fā)生時(shí)（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學(xué)可觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死， 壞死的部位與范圍因病因與病程的不同而不同。2、2、1 急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死,伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。2、2、2 亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生， 并可見細(xì)、小膽管增生

3、與膽汁淤積。2、2、3 慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。2、2、4 慢性肝衰竭彌漫性肝臟纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。2、3 臨床診斷肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與輔助檢查等綜合分析而確定。2、3、1 急性肝衰竭急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按級(jí)分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者：(1)極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán) 重消化道癥狀；(2)短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素(TBil) > 10X正常值上 限(ULN)或每日上升17、1卩mol/L;(3)有出血傾向,凝血酶原活動(dòng)度(

4、PTA)< 40%,或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) > 1、5,且排除其她原因；(4)肝臟進(jìn)行性縮小。2、3、2亞急性肝衰竭起病較急，226周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:(1)極度乏力，有明顯的消化道癥狀；(2)黃疸迅速加深，血清TBil > 10X ULN或每日上升17、1卩mol/L;(3)伴或不伴肝性腦病;(4)有出血表現(xiàn),PTA<40%(或INR> 1、5) 并排除其她原因者。2、3、3慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝

5、外器官功能衰竭。患者黃疸迅速加深，血清TBil > 10X ULN或每日上升17、1卩mol/L;有出 血表現(xiàn),PTAW40% (或 INR> 1、5)。2、3、4 慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退與失代償:(1)血清TBil升高，常<10X ULN;(2)白蛋白(Alb)明顯降低;(3)血小板明 顯下降，PTAC 40% (或INR> 1、5),并排除其她原因者;(4)有頑固性腹水或門 靜脈高壓等表現(xiàn);(5)肝性腦病。2、4分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭與慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為 早期、中期與晚期。在未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的前期要提高警惕，須密

6、切關(guān)注病情發(fā)展。2、4、1 前期(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐與腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀;(2)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與/或天 冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)大幅升高，黃疸進(jìn)行性 加深(85、5<TBil<171卩mol/L)或每日上升17、1卩mol/L;(3)有出血傾 向，40%(INR<1 5)。2、4、2 早期(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐與腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀;(2)ALT與/或AST繼續(xù)大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深(TBil > 171卩mol/L或每日 上升17、1卩mol/L);(3) 有出血傾向,30%(或1、5< INR<1、9);(4)無(wú)并發(fā)癥

7、及 其她肝外器官衰竭。2、4、3 中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展,ALT與/或AS'快速下降,TBil持續(xù)上升，出血表現(xiàn)明顯(出血點(diǎn)或瘀斑),20%(或1、9< INR<2、 6),伴有1項(xiàng)并發(fā)癥與/或1個(gè)肝外器官功能衰竭。2、4、4 晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑等),PTA < 20%或INR> 2、6),并出現(xiàn)2個(gè)以上并發(fā)癥與/或2 個(gè)以上肝外器官功能衰竭。2、5肝衰竭診斷格式2、6療效判斷2、6、1 療效指標(biāo)主要療效指標(biāo)就是生存率(4、12、24與 48周生存率)。次要療效指標(biāo)包括:(1)癥狀與體征：

8、患者乏力、納差、腹脹、尿少、出血、 肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀與體征的變化；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液生化學(xué)檢 查示 TBil、PTA(INR)與 Alb 等改變。2、6、2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2、6、2、1臨床治愈率2、6、2、2臨床好轉(zhuǎn)率2、6、2、3臨床惡化2、 7預(yù)后評(píng)估肝衰竭預(yù)后評(píng)估應(yīng)貫穿診療全程，尤其強(qiáng)調(diào)早期預(yù)后評(píng)估的重要性。3 肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物與手段。 原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早 期治療,采取相應(yīng)的病因治療與綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。肝衰竭診斷明 確后,應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療。3、 1內(nèi)科綜合治療3、1、1一般支持治療(1)臥床休息，減少體力消耗

9、，減輕肝臟負(fù)擔(dān)(),病情穩(wěn)定后加強(qiáng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)():評(píng)估神經(jīng)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、 呼吸頻率、血氧飽與度，記錄體重、腹圍變化、24h尿量、排便次數(shù)，性狀等;建 議完善病因及病情評(píng)估相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括PT/INR、纖維蛋白原、乳酸脫氫酶、 肝功能、血脂、電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、血氨、動(dòng)脈血?dú)馀c乳酸、內(nèi)毒素、嗜 肝病毒標(biāo)志物、銅藍(lán)蛋白、自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)、球蛋白譜、脂肪酶、 淀粉酶、血培養(yǎng)、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)，尿培養(yǎng);進(jìn)行腹部超聲波(肝、膽、脾、 胰、腎，腹水)、胸片、心電圖等物理診斷檢查，定期監(jiān)測(cè)評(píng)估。有條件單位可完 成血栓彈力圖、凝血因子 V凝血因子、人類白細(xì)胞抗原(H

10、LA)分型等。(3)推薦 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食。肝性腦病患者詳見“肝性 腦病”部分。進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給熱量、液體、維生素及微量元素(),推薦 夜間加餐補(bǔ)充能量。(4)積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ) 充凝血因子（）。（5）進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注 意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（）。注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理、肺部 及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（）。3、1、2對(duì)癥治療3、1、2、1護(hù)肝藥物治療的應(yīng)用推薦應(yīng)用抗炎護(hù)肝藥物、肝細(xì)胞膜保護(hù)劑、解毒保肝藥物以及利膽藥物。3、1、2、2 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微

11、生態(tài)失衡,益生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。 建議應(yīng)用腸 道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥（）。3、1、2、3 免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。胸腺肽a 1單獨(dú)或聯(lián)合烏司她丁治療肝病合并感染患者可能有 助于降低28d病死率（）。胸腺肽a 1用 于慢性肝衰竭、肝硬化合并自發(fā)性腹膜 炎、肝硬化患者，有助于降低病死率與繼發(fā)感染發(fā)生率。對(duì)肝衰竭合并感染患者 建議早期應(yīng)用（）。3、1、3病因治療3、1、3、1 去除誘因如重疊感染、各種應(yīng)激狀態(tài)、飲酒、勞累、藥物影響、出血等。3、1、3、2 針對(duì)不同病因治

12、療（1）肝炎病毒感染：對(duì) HBVDN陽(yáng)性的肝衰竭患者,不論其檢測(cè)出的HBVDNA載量高低,建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在肝衰竭前、早、中 期開始抗病毒治療，療效相對(duì)較好；對(duì)慢加急性肝衰竭的有關(guān)研究指出，早期快速 降 低HBVDN載量就是治療的關(guān)鍵,若HBVDN®量在2周內(nèi)能下降2次方，患者 存活率可提高?？共《舅幬飸?yīng)選擇快速?gòu)?qiáng)效的核苷（酸）類藥物。建議優(yōu)先使用核 苷類似物，如恩替卡韋、替諾福韋（）。HCVRNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，可根據(jù)肝衰竭 發(fā)展情況選擇抗病毒時(shí)機(jī)及藥物治療。其她病毒感染：確診或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致急性 肝衰竭的患者,應(yīng)使用阿昔洛韋（5

13、10mg/kg,1次/8h,靜脈滴注）治療,且危重者 可考慮進(jìn)行肝移植（）。（2）藥物性肝損傷：因藥物肝毒性所致急性肝衰竭，應(yīng)停用所有可疑的藥物（）。追溯過(guò)去6個(gè)月服用的處方藥、某些中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳 細(xì)信息（包括服用數(shù)量與最后一次服用的時(shí)間）（）o盡可能確定非處方藥的成分 （）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有效 （）。在非APAF引起的急性肝衰竭患者中，NAC能改善輕度肝性腦病的急性肝衰竭成人患者的預(yù)后。確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，考慮應(yīng)用青霉素G與水飛薊素()。(3) 急性妊娠期脂肪肝/HELLP綜合征導(dǎo)致的肝衰竭：建議立即終止

14、妊娠, 如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展,需考慮人工肝與肝移植治療()。(4) 肝豆?fàn)詈俗冃裕翰捎醚獫{置換、白蛋白透析、血液濾過(guò)，以及各種血液凈化方法組合的人工肝支持治療，可以在較短時(shí)間內(nèi)改善病情。3、1、4并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療3、1、4、1腦水腫3、1、4、2肝性腦病3、1、4、3感染3、1、4、4低鈉血癥及頑固性腹水3、1、4、5AKI及肝腎綜合征3、1、4、6出血3、1、4、7肝肺綜合征3、2非生物型人工肝支持治療3、2、1 概述人工肝就是治療肝衰竭的有效方法之一一 ,其治療機(jī)制就是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化與生物裝置，清除各種 有害物質(zhì),補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫

15、時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞 再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型與混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效(-2)。3、2、2 適應(yīng)證()(1)各種原因引起的肝衰竭前、早、中期，PTA介于20%- 40%勺患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見,治療風(fēng)險(xiǎn)大 臨床醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重進(jìn)行治療，同時(shí)積極尋求肝移植機(jī)會(huì)。(2)終末期肝病 肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。(3)嚴(yán)重膽汁淤積性肝病，經(jīng)內(nèi)科治療效果欠佳者；各種原因引起的嚴(yán)重高膽紅素血癥者。3、2、3 相對(duì)禁忌證()(1)嚴(yán)重

16、活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；(2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素與魚精蛋白等高度過(guò)敏者；(3)循環(huán)功 能衰竭者；(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者;(5)妊娠晚期。3、2、4 并發(fā)癥()人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏反應(yīng)、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血癥等。需要在人工肝治療前充分評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中與治療后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥。隨著人工肝技 術(shù)的發(fā)展,并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn),可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。3、3 肝移植肝移植就是治療各種原因所致的中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用 于經(jīng)積極內(nèi)科綜合 治療與/或人工肝治療療效欠佳，不能通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或

17、恢 復(fù)者。3、3、1 適應(yīng)證(1)對(duì)于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者,MEL評(píng)分就是評(píng)估肝移植的主要參考指標(biāo)，MELD評(píng)分在1540分就是肝移植的最 佳適應(yīng)證。(2)對(duì)于慢加急性肝衰竭，經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分 級(jí)為23級(jí)的患者，如CLIF-C評(píng)分<64分，建議28d內(nèi)盡早行肝移植。(3)對(duì)于 合并肝癌患者，應(yīng)符合腫瘤無(wú)大血管侵犯；腫瘤累計(jì)直徑w 8cm或腫瘤累計(jì)直徑 >8cm術(shù)前AFPW400ng/mL且組織學(xué)分級(jí)為高/中分化。3、3、2 禁忌證(1)4個(gè)及以上器官功能衰竭(肝、腎、肺、循環(huán)、腦);(2)腦水腫并發(fā)腦疝;(3)循環(huán)功能衰竭,需要2種及以上血管活性物質(zhì)維持,且對(duì)血