2022年開展醫(yī)?；鹬Ц秾ｍ棛z查行動的實施方案

1、2022年開展醫(yī)保基金支付專項檢查行動的實施方案各定點醫(yī)療機構（藥店）：按照勞動社會保障部_加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查_要求以及_省加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查工作方案精神，結合我縣醫(yī)保運作實際情況，就開展醫(yī)療保險基金支付專項檢查，提出如下實施方案。一、_實施社保中心負責專項檢查的_實施。時間自_年_月_日至_月_日止，組成人員為衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)、醫(yī)保辦等相關人員等。_對全縣六家定點醫(yī)療機構進行檢查。檢查的重點是對由統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊病種進行檢查，并重點查處今年以來定點醫(yī)療機構“掛床或冒名住院”、“偽造醫(yī)療文書”、“亂收費”等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨椤８鶕铱h

2、實際情況，半年考核與專項檢查工作一并實施。二、檢查依據1._加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查_；2._省加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查工作方案；3.泰順縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書；4.泰順縣城鎮(zhèn)（文章來自“秘書不求人”）職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務質量保證金兌付標準（即規(guī)范化管理考核標準）；三、重點查處內容1.拒收本院有能力醫(yī)治的參保人住院。2.非參保人冒用參保人醫(yī)?？ㄗ≡?。3.收治不符合住院標準的參保人入院治療。4.要求或允許不符合出院標準的參保人出院，_日內再次入院，分解定額，套取醫(yī)?；稹?.要求或允許住院參保人外購藥品，套取定額。6.醫(yī)保結算

3、系統(tǒng)收費價格高于his系統(tǒng)價格。7.參保人住院期間，未經參保人同意即未簽訂醫(yī)療保險目錄外用藥、檢查、治療項目自費協(xié)議書的，使用自費自付藥品及收費項目。8.門規(guī)病歷管理不善及超出門規(guī)病種治療用藥以及超規(guī)定量用藥。9.偽造醫(yī)療文書，套取醫(yī)?；?。10.發(fā)放住院參保人滿意度調查表，征求意見。四、檢查方式及辦法（一）重點查與普遍查相結合。對協(xié)議執(zhí)行情況和目標規(guī)范化管理考核標準所細化的內容，包括醫(yī)療機構制度的建立，年度計劃的落實，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書、大型儀器設備陽性率等項目，采取全面普遍檢查考核；對_中要求重點查的，如是否存在掛床、冒名住院、分解住院及偽造醫(yī)療文書的情況，進行重點核查。（二

4、）運用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結合。對于從醫(yī)保結算系統(tǒng)中能夠調出的考核數據，通過計算機語言或程序處理，從系統(tǒng)中調出相關數據，如參保人個人總負擔率、兩系統(tǒng)價格差異即醫(yī)院結算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價格差異、藥品自費率、參保病人轉診率等。對掛名住院、冒名住院、分解住院等采取現(xiàn)場實地核查、手工查的方式進行。五、檢查結果對檢查出的問題，及時向定點醫(yī)療機構進行通報，并根據情節(jié)嚴重情況做出如下處理意見：1.查實后根據質保金兌付辦法，按比例扣除定點醫(yī)療機構當年質保金；2.違規(guī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌不予支付；統(tǒng)籌已經支付的費用市醫(yī)保辦將予以追回；3.對發(fā)生的違規(guī)費用按比例放大，對違規(guī)定點醫(yī)療機構作罰款處罰；4.對存在掛名住院、冒名住院違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構限期整改；整改效果不好的，將停止與其結算，下一個醫(yī)療年度不再續(xù)簽綜合定點醫(yī)療機構（住院）協(xié)議書；對多次發(fā)生此類違規(guī)行為且情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構，拒絕與其續(xù)簽協(xié)議；5.在一個醫(yī)療年度內發(fā)現(xiàn)兩例以上（含兩例）分解住院或連續(xù)兩個醫(yī)療年度內都有分解住院情況發(fā)生的定點醫(yī)療機構將取消當年信用等級a級的評比資格，