二級(jí)復(fù)評(píng)輸血科目錄

1、泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）目錄4-18輸血管理與持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目：4-18-1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理基本要求：4-18-1-1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】:1.依據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核

2、辦法?！綛】:1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。【A】:1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1臨床輸血管理相關(guān)制度輸血科獨(dú)立建科文件C12臨床輸血管理小組組成及活動(dòng)記錄C23對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)記錄C34輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法C45各科室開展輸血管理工作時(shí)對(duì)存在問題的改進(jìn)措施各臨床科室B1見各臨床科室

3、6職能部門對(duì)存在問題的持續(xù)改進(jìn)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科B27輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉并嚴(yán)格履職A1現(xiàn)場(chǎng)查看8全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告A2項(xiàng)目：4-18-1落實(shí)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理基本要求：4-18-1-2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。【C】:1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】:

4、輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。【A】:職能部門督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范 C12對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)制度、流程培訓(xùn)與教育的記錄C23輸血科和各臨床科室共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度輸血科、各臨床科室B4職能部門對(duì)存在問題持續(xù)改進(jìn)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科 A項(xiàng)目：4-18-2具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。基本要求：4-18-2-1輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綜】：

5、1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫(kù)），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。5.必備基本設(shè)備：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、28試劑儲(chǔ)存專用冰箱、28標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、

6、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】:1.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。【A】:輸血科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血科獨(dú)立建科文件及輸血科功能任務(wù) C12輸血科人員資質(zhì)表及輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核記錄C23輸血科工作人員健康體檢表C3

7、4輸血科平面圖及結(jié)構(gòu)設(shè)施C4現(xiàn)場(chǎng)察看 5輸血科基本設(shè)備清單 C56血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定C6現(xiàn)場(chǎng)察看7輸血科主任高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格證人力資源部、輸血科B18輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合G B19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求B2現(xiàn)場(chǎng)察看9人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)比例為1：80120（床）院辦、人力資源部、輸血科A1現(xiàn)場(chǎng)察看項(xiàng)目：4-18-2具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為?；疽螅?-18-2-2具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。【C】：1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血液庫(kù)存量的管

8、理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綛】:有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】:定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注 1與指定供血單位簽定的供血協(xié)議 C12血液庫(kù)存量的管理要求24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)的保證C23應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障C34無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為C4現(xiàn)場(chǎng)查看5有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制人力資源部B16臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度評(píng)價(jià)表院辦、人力資源部、輸血科 A1項(xiàng)目：4-

9、18-3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血?；疽螅?-18-3-1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】：1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】:職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問題督促整改?！続】:合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血適應(yīng)證管理規(guī)定C12醫(yī)務(wù)人員掌

10、握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。各臨床科室C2現(xiàn)場(chǎng)抽查3職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求的督導(dǎo)檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄B14合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)科、輸血科A1項(xiàng)目：4-18-3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血?；疽螅?-18-3-2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血?！綜】：1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定?！綛】:1.各臨床科室每月對(duì)

11、醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。3.輸血科（血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?！続】:職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)記錄C12醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)公示制度C23各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)記錄各臨床科室B14臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核B25輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)記錄B36職能部門每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科A項(xiàng)目：

12、4-18-4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理?；疽螅?-18-4-1有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度?！綜】：1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科

13、批準(zhǔn)（急診用血除外）。2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)?！綛】:科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度C12檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)C23科室對(duì)存在問題整改記錄及職能部門監(jiān)督檢查記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科、各臨床科室B4職能部門對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科、各臨床科室A項(xiàng)目：4-18-4開展血液全程管理，落實(shí)

14、臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理?；疽螅?-18-4-2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存?！綜】：1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，

15、執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%?！綛】:科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【A】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度C12臨床輸血記錄保存完整C2現(xiàn)場(chǎng)察看3科室對(duì)存在問題整改記錄B4職能部門對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科A項(xiàng)目：4-18-4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。基本要求：4-18-4-3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)?！綜

16、】：1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】:輸血科（血庫(kù)）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】:通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1緊急用血制度及急救用血預(yù)案C12關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急預(yù)案C13血庫(kù)工作人員崗位職責(zé)C24輸血科持續(xù)改進(jìn)記錄B5緊急用血的執(zhí)行情況與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致A現(xiàn)場(chǎng)察看項(xiàng)目：4-18-5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、

17、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范基本要求：4-18-5-1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。【C】：1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，

18、記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】:科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度C12血液存放環(huán)境規(guī)定及監(jiān)測(cè)記錄C2查看臺(tái)帳3輸血器械“三證”齊全C3查看臺(tái)帳4血袋保存、銷毀記錄C4查看臺(tái)帳5一次性輸血耗材無害化處理記錄C5查看臺(tái)帳6科室對(duì)存在問題整改記錄B7職能部門對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科A

19、項(xiàng)目：4-18-5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范基本要求：4-18-5-2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)?！綜】：1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。【B

20、】:輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1血庫(kù)領(lǐng)出血液檢查核對(duì)制度C12臨床取血流程圖C23輸血科與臨床科室對(duì)存在問題整改記錄護(hù)理部、各護(hù)理單元、輸血科B4職能部門對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、輸血科A項(xiàng)目：4-18-5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范基本要求：4-18-5-3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的

21、制度與流程?！綜】：醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對(duì)。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可

22、以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】:科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄:編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血過程血液管理制度、輸血器操作規(guī)范與流程C2科室對(duì)存在問題整改記錄各臨床科室、各護(hù)理單元B3職能部門對(duì)存在的問題與缺陷追蹤

23、評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部A項(xiàng)目：4-18-5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范基本要求：4-18-5-4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！綜】：1.有控制輸血感染的方案：（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）

24、當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】:科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血感染控制方案C2科室對(duì)存在問題整改記錄B3職能部門對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄感管科A項(xiàng)目：4-18-5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范基本要求：4-18-5-5有

25、輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范?！綜】：1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是

26、否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，

27、有記錄。3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】:科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】:職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)急措施C12輸血科輸血不良反應(yīng)記錄C23對(duì)相關(guān)人員識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育記錄C34相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求C4現(xiàn)場(chǎng)抽查5科室對(duì)存在問題整改記錄，職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行

28、培訓(xùn)與教育后考核的記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科B6職能部門對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)記錄醫(yī)務(wù)科、輸血科A項(xiàng)目：4-18-6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?；疽螅?-18-6-1落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】：有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序?！綛】:有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序?！続】:相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。資料目錄：編號(hào)資料名稱原件索引其他條款索引檔次備注1輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序C2相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序B1記錄3相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)A1現(xiàn)場(chǎng)察看項(xiàng)目：4-18-6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?；疽螅?-18-6-2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】：建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛】：1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保