CEA的術(shù)前及術(shù)中超聲評價(jià)

1、 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) （CEA）的術(shù)前及術(shù)中超聲評價(jià)血管超聲測量規(guī)范血管超聲測量規(guī)范一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（1）多普勒取樣容積概念）多普勒取樣容積概念 多普勒頻譜所顯示的血流信息來自一個特定的立體空間范圍，稱為取樣容積。多普勒頻譜所顯示的血流信息來自一個特定的立體空間范圍，稱為取樣容積。一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（1）多普勒取樣容積概念）多普勒取樣容積概念 多普勒取樣容積有以下三個特征：多普勒取樣容積有以下三個特征：取樣容積是三維立體的。取樣容積的三維形狀取決于超取樣容積是三維立體的。取樣容積

2、的三維形狀取決于超聲聲束的形狀。聲聲束的形狀。多普勒超聲二維圖像并未顯示取樣容積的三維立體形狀多普勒超聲二維圖像并未顯示取樣容積的三維立體形狀和大小，僅顯示了取樣容積的長度。因此在臨床應(yīng)用中，和大小，僅顯示了取樣容積的長度。因此在臨床應(yīng)用中，有時就可能發(fā)生取樣定位誤差。超聲檢查時，有的血管在有時就可能發(fā)生取樣定位誤差。超聲檢查時，有的血管在灰階超聲上并未顯示，但這些血管可能在取樣容積內(nèi)，因灰階超聲上并未顯示，但這些血管可能在取樣容積內(nèi)，因此，采集的多普勒頻譜信號可以部分有來自這些血管。此，采集的多普勒頻譜信號可以部分有來自這些血管。多普勒頻譜顯示的僅是取樣容積內(nèi)的血流信息。因此，多普勒頻譜顯示

3、的僅是取樣容積內(nèi)的血流信息。因此，如果取樣容積放置不當(dāng)，可能會漏掉關(guān)鍵的信息。如果取樣容積放置不當(dāng)，可能會漏掉關(guān)鍵的信息。一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（2）取樣容積大小設(shè)置）取樣容積大小設(shè)置外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3 3大類：大類：A A 用于診斷動脈狹窄時，需要進(jìn)行頻譜波形分析并準(zhǔn)確測量血流速度：用于診斷動脈狹窄時，需要進(jìn)行頻譜波形分析并準(zhǔn)確測量血流速度：為此目的采集多普勒頻譜時，取樣容積應(yīng)該盡量小，通常將其長度調(diào)為此目的采集多普勒頻譜時，取樣容積應(yīng)該盡量小，通常將其長度調(diào)

4、至至1.5 mm1.5 mm，而非血管內(nèi)徑的，而非血管內(nèi)徑的1/31/3、1/21/2或與管徑一樣寬等。或與管徑一樣寬等。主要原因如下：外周動脈狹窄時，狹窄處的血主要原因如下：外周動脈狹窄時，狹窄處的血流束往往很細(xì)，只有使用小的取樣容積才能敏感流束往往很細(xì)，只有使用小的取樣容積才能敏感地采集到最高流速；正常動脈從動脈壁到動脈地采集到最高流速；正常動脈從動脈壁到動脈中軸線的血流速度呈從零到最高值的梯度分布，中軸線的血流速度呈從零到最高值的梯度分布，如果取樣容積過大，則取樣容積內(nèi)有各種流速的如果取樣容積過大，則取樣容積內(nèi)有各種流速的紅細(xì)胞，血流速度差很大，在多普勒頻譜上表現(xiàn)紅細(xì)胞，血流速度差很大，

5、在多普勒頻譜上表現(xiàn)頻帶增寬。這樣可能會錯誤地判斷異常波形；頻帶增寬。這樣可能會錯誤地判斷異常波形；血管橫截面上不同點(diǎn)的血流動力學(xué)表現(xiàn)不同，如血管橫截面上不同點(diǎn)的血流動力學(xué)表現(xiàn)不同，如頸總動脈分叉處，只有采用小取樣容積才能詳細(xì)頸總動脈分叉處，只有采用小取樣容積才能詳細(xì)分析血管中復(fù)雜的血流動力學(xué)變化。分析血管中復(fù)雜的血流動力學(xué)變化。一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（2）取樣容積大小設(shè)置）取樣容積大小設(shè)置外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為3 3大類：大類：B B 用觀察血流方向或頻譜波形特點(diǎn)（如

6、是否為三相波等），或測量動用觀察血流方向或頻譜波形特點(diǎn)（如是否為三相波等），或測量動脈的阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等：多普勒取樣容積的大小可不進(jìn)行嚴(yán)格要脈的阻力指數(shù)、搏動指數(shù)等：多普勒取樣容積的大小可不進(jìn)行嚴(yán)格要求，取樣容積的長度可以為動脈內(nèi)徑的求，取樣容積的長度可以為動脈內(nèi)徑的1/31/3、1/21/2等。等。主要原因如下：從多普勒原理來講，取樣容積較大時，其涵蓋的紅細(xì)胞數(shù)量多，可能比較容易采集到多普勒頻譜。 一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（2）取樣容積大小設(shè)置）取樣容積大小設(shè)置外周動脈超聲檢查中，取樣容積大小的設(shè)置可以劃分為外周動脈超聲檢查中，取樣容積

7、大小的設(shè)置可以劃分為3 3大類：大類：C C 測量血流量時：目前的超聲儀采用脈沖多普勒測量血流量時，則取測量血流量時：目前的超聲儀采用脈沖多普勒測量血流量時，則取樣容積的長度調(diào)為取樣線與血管內(nèi)壁的交叉點(diǎn)之間的距離。樣容積的長度調(diào)為取樣線與血管內(nèi)壁的交叉點(diǎn)之間的距離。一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（3）取樣容積位置設(shè)置）取樣容積位置設(shè)置取樣容積的置放必須在彩色多普勒指導(dǎo)下完成。在灰階超聲指導(dǎo)下置放取取樣容積的置放必須在彩色多普勒指導(dǎo)下完成。在灰階超聲指導(dǎo)下置放取樣容積，具有盲目性。例如，在彎曲的動脈中，血流速度最快的地方并不在樣容積，具有盲目性。例如

8、，在彎曲的動脈中，血流速度最快的地方并不在血管中軸線；血管中軸線；正常動脈頻譜的采集：對于較直的正常動脈，采集頻譜時應(yīng)仔細(xì)調(diào)節(jié)探頭，正常動脈頻譜的采集：對于較直的正常動脈，采集頻譜時應(yīng)仔細(xì)調(diào)節(jié)探頭，以同時達(dá)到兩個目標(biāo)：首先，超聲切面與血管長軸平行，這時在圖像上血管以同時達(dá)到兩個目標(biāo)：首先，超聲切面與血管長軸平行，這時在圖像上血管內(nèi)徑均勻一致；其次，顯示出血管最大內(nèi)徑，動脈前、后壁內(nèi)膜顯示最清晰。內(nèi)徑均勻一致；其次，顯示出血管最大內(nèi)徑，動脈前、后壁內(nèi)膜顯示最清晰。同時達(dá)到上述同時達(dá)到上述2 2個目標(biāo)，超聲切面即穿過血管的中軸線，這時，在彩色多普個目標(biāo)，超聲切面即穿過血管的中軸線，這時，在彩色多普

9、勒指導(dǎo)下將取樣容積置放在血管中心處，就可以采集到血管中軸線處的多普勒指導(dǎo)下將取樣容積置放在血管中心處，就可以采集到血管中軸線處的多普勒頻譜，測量到動脈的最快血流速度；勒頻譜，測量到動脈的最快血流速度；動脈狹窄處頻譜采集：取樣容積必須準(zhǔn)確放置在最狹窄區(qū)域，采集最高血動脈狹窄處頻譜采集：取樣容積必須準(zhǔn)確放置在最狹窄區(qū)域，采集最高血流速度。在實(shí)際工作中，一般在彩色血流圖像引導(dǎo)下，將取樣容積放于流速度。在實(shí)際工作中，一般在彩色血流圖像引導(dǎo)下，將取樣容積放于“最最窄處窄處”，然后再緩慢移動取樣容積，直到探測到最高血流速度。，然后再緩慢移動取樣容積，直到探測到最高血流速度。一、概述一、概述外周血管多普勒頻

10、譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（4）增益大?。┰鲆娲笮?增益大小直接影響到多普勒頻譜質(zhì)量，以合適為宜，增益過高或增益大小直接影響到多普勒頻譜質(zhì)量，以合適為宜，增益過高或過低均會影響血流速度測量的準(zhǔn)確性。過低均會影響血流速度測量的準(zhǔn)確性。增益過高使測量的血流速度增大，評估動脈狹窄程度時，可能高增益過高使測量的血流速度增大，評估動脈狹窄程度時，可能高估動脈狹窄程度。同時增益過大還可能造成頻譜頻窗變小或消失，估動脈狹窄程度。同時增益過大還可能造成頻譜頻窗變小或消失，頻帶增寬，將正常動脈的層流狀態(tài)判斷為異常的湍流。相反，增頻帶增寬，將正常動脈的層流狀態(tài)判斷為異常的湍流。相反，增益過低，頻

11、譜顯示不清，也影響分析和測量的準(zhǔn)確性。益過低，頻譜顯示不清，也影響分析和測量的準(zhǔn)確性。 增益過高增益過高增益過低增益過低一、概述一、概述外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)外周血管多普勒頻譜采集技術(shù)要點(diǎn)（5）多普勒角度）多普勒角度的校正的校正 多普勒角度校正時的參考標(biāo)桿：多普勒角度校正時的參考標(biāo)桿：在平直的正常動脈，最高血流速度在動脈中軸線，在平直的正常動脈，最高血流速度在動脈中軸線，多普勒角度校正可以以血管壁為參考標(biāo)竿，與血多普勒角度校正可以以血管壁為參考標(biāo)竿，與血管璧平行即可。管璧平行即可。在動脈狹窄時，由于動脈粥樣硬化斑塊多為非對在動脈狹窄時，由于動脈粥樣硬化斑塊多為非對稱性，狹窄處血流束的方

12、向往往與血管璧并不平稱性，狹窄處血流束的方向往往與血管璧并不平行。此時，角度校正應(yīng)以血流束最窄處的血流束行。此時，角度校正應(yīng)以血流束最窄處的血流束長軸為參考標(biāo)竿，而非血管壁。長軸為參考標(biāo)竿，而非血管壁。多普勒角度多普勒角度必須必須6060：采集多普勒頻譜時，：采集多普勒頻譜時，多普勒角度必須多普勒角度必須6060, ,這已經(jīng)成為血管超聲檢這已經(jīng)成為血管超聲檢查的規(guī)范。查的規(guī)范。流速測量的誤差與多普流速測量的誤差與多普勒角度的關(guān)系示意圖勒角度的關(guān)系示意圖 血管走形 分叉水平 二、頸部血管的概二、頸部血管的概況況二、頸部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)1.1.頸動脈測量頸動脈測量（1）血管

13、腔徑）血管腔徑測量點(diǎn)：頸內(nèi)、外動脈水平上下方測量點(diǎn)：頸內(nèi)、外動脈水平上下方11.5cm范圍內(nèi)測量頸總動范圍內(nèi)測量頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑（分叉上方）直徑正常頸動脈灰階圖像正常頸動脈灰階圖像IMTIMT 內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞-等回聲 中膜：平滑肌細(xì)胞-低回聲 外膜：致密結(jié)締組織-強(qiáng)回聲 內(nèi)中膜厚度，intima-media thickness，IMT內(nèi)膜內(nèi)緣與外膜內(nèi)緣之間的垂直距離IMT內(nèi)膜內(nèi)膜中膜中膜外膜外膜正常頸動脈彩色多普勒正常頸動脈彩色多普勒 層流 管腔中部色彩明亮的高速血流，靠近管壁

14、處色彩略暗淡 二、頸部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)1.1.頸動脈測量頸動脈測量（4）血流動力學(xué)參數(shù)）血流動力學(xué)參數(shù)采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動脈球部、采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸總動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)頸內(nèi)動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動脈與頸總動脈算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，流速比值， 頸總動脈：介于內(nèi)外頸總動脈：介于內(nèi)外動脈之間（動脈之間（RI=0.68）頸動脈阻力指數(shù)（RI）頸內(nèi)動脈：頻譜低緩頸內(nèi)動脈：頻譜低緩（

15、RI=0.53）頸外動脈：頻譜高尖頸外動脈：頻譜高尖（RI=0.76）二、頸部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)1.1.頸動脈測量頸動脈測量（5）狹窄百分比）狹窄百分比狹窄內(nèi)徑百分比狹窄內(nèi)徑百分比=（ab）/a100%狹窄面積百分比狹窄面積百分比=（A1-A2）/A1100%二、頸部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)1.1.頸動脈測量頸動脈測量（6）頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)）頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是目前國際采用的標(biāo)準(zhǔn)是20032003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn) 表表1 1 頸動脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頸動脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)二、頸部血管的測量與評

16、價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)2.2.椎動脈測量椎動脈測量（1）血管腔徑）血管腔徑椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（段）、椎間段（V2段）、枕段）、枕段（段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是段（特別是開口處）、開口處）、V2段（段（C2C6）血管直徑）血管直徑二、頸部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)2.2.椎動脈測量椎動脈測量（2）血流動力學(xué)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)以脈沖多普勒超聲檢測以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3段血流頻譜及測量段血流頻譜及測量V1、V2段的峰值及舒張末期流速。段的峰值及舒張末期流速。二、頸

17、部血管的測量與評價(jià)二、頸部血管的測量與評價(jià)2.2.椎動脈測量椎動脈測量（3）椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)椎動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表2為參考標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)表表2 2 椎動脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)椎動脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 三三CEACEA術(shù)前顱外段頸動脈超聲評術(shù)前顱外段頸動脈超聲評價(jià)價(jià)頸動脈超聲檢測頸動脈超聲檢測 灰階灰階超聲 管腔、管壁腔內(nèi)回聲 血管結(jié)構(gòu)彩色彩色多普勒 血流影像 血流充盈 血管結(jié)構(gòu)頻譜頻譜多普勒 血流動力學(xué) 血管功能 狹窄程度 IMTIMT及斑塊特征及斑塊特征術(shù)前評價(jià)術(shù)前評價(jià)IMT增厚增厚 定義為IMT1.0mm 除

18、厚度之外的表現(xiàn)：內(nèi)中膜融合內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、中膜低回聲消失AB頸動脈斑塊的超聲定義頸動脈斑塊的超聲定義 IMT1.5mm或大于周圍正常IMT值至少0.5mm或大于周圍正常IMT值50%以上 且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化動脈粥樣硬化斑塊的病理與超聲動脈粥樣硬化斑塊的病理與超聲 低回聲脂質(zhì)、炎性細(xì)胞、斑塊內(nèi)出血 等回聲纖維成分為主 強(qiáng)回聲（可伴聲影）鈣化頸動脈斑塊超聲分類頸動脈斑塊超聲分類 形態(tài)學(xué)分類 規(guī)則型、不規(guī)則型、潰瘍型 表面是否光滑、纖維帽是否完整、斑塊是否有缺失 聲學(xué)特征分類 均質(zhì)回聲斑塊（低、等、強(qiáng)回聲） 不均質(zhì)回聲斑塊（需除外鈣化部分） 綜合分類 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）：薄的纖維帽

19、和大的脂質(zhì)核心，纖維帽斷裂頸動脈斑塊的超聲描述頸動脈斑塊的超聲描述 部位 大小 回聲性質(zhì) 形態(tài) 數(shù)量：單發(fā)/多發(fā)前壁(R)外側(cè)壁內(nèi)側(cè)壁后壁R扁平斑：扁平斑：均勻的中等回聲，突出于內(nèi)膜表面均勻的中等回聲，突出于內(nèi)膜表面軟斑軟斑低回聲斑塊低回聲斑塊灰階CDFI透聲斑透聲斑無回聲斑塊無回聲斑塊斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低回聲斑塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低回聲斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血潰瘍斑：潰瘍斑：斑塊表面呈斑塊表面呈“火山口火山口”樣樣潰瘍斑潰瘍斑:潰瘍處可見血流穿入潰瘍處可見血流穿入鈣化斑鈣化斑術(shù)前評價(jià)術(shù)前評價(jià) 狹窄評估狹窄評估頸動脈狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)頸動脈狹窄分級標(biāo)準(zhǔn) 正常 50%狹窄 輕度狹窄 5069%狹窄 中度狹窄 7099%狹窄 重度狹窄 閉塞準(zhǔn)確評估顱外段頸動脈狹窄程度有助于臨床準(zhǔn)確評估顱外段頸動脈狹窄程度有助于臨床醫(yī)生把握醫(yī)生把握CEA的手術(shù)指征！的手術(shù)指征！頸動脈狹窄的檢測頸動脈狹窄的檢測管徑法適用于斑塊環(huán)形規(guī)則分布面積法適用于不規(guī)則斑塊血流動力學(xué)法面積法及管徑法均存在一定的計(jì)算誤差，應(yīng)與血流動力學(xué)法相結(jié)合頸動脈輕度狹窄頸動脈輕度狹窄 輕度狹窄顯示血流束變窄頸動脈中度狹窄的頸動脈中度狹窄的CDFICDFI 血管腔內(nèi)顯示彩色明亮血流信號頸動脈中度狹窄的頻譜頸動脈