十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度考核

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度考核.精品文檔.十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度重點(diǎn)考核實(shí)施細(xì)則序號(hào)考核項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核方法考核結(jié)果得分1首診負(fù)責(zé)制101、首診醫(yī)生不推諉病人；2、首診醫(yī)生完成檢診和病例書(shū)寫(xiě)：會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診有規(guī)定和制度保障。1、門診日志登記不全扣1分，超出規(guī)定扣2分；2、抽查門急診首診病例10份；有一份不合格扣1分，無(wú)登記扣2分；3、了解首診醫(yī)師接待情況，不符合要求扣1-3分；4、無(wú)轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定，扣2分；5、其他每項(xiàng)不合格扣2分。2三級(jí)查房制101、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3

2、、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情權(quán)。1、隨機(jī)抽取5份病例，檢查三級(jí)查房?jī)?nèi)容，1份不合格扣1分，超過(guò)扣2分；2、查房不符合規(guī)定1份扣2分；3、查房無(wú)分析討論、無(wú)上級(jí)醫(yī)師修改簽字扣2-3分；4、違反其他規(guī)定扣1-2分。3疑難病例討論制度101、各科有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進(jìn)行病例討論。3討論人員、準(zhǔn)備、程序、記錄符合要求。1、沒(méi)有制度扣5分，無(wú)討論記錄扣3分，執(zhí)行不夠扣2分；2、抽查現(xiàn)疑難病例病例，1份不合格扣1分，1份無(wú)討論扣5分；3、不符合要求扣1分。4會(huì)診制度101、申請(qǐng)會(huì)診單填寫(xiě)清晰、主題明確、程序準(zhǔn)確、到位及時(shí)；2、急會(huì)診及時(shí)到位；3、會(huì)診

3、紀(jì)律書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容符合要求；4、院外會(huì)診申請(qǐng)符合規(guī)定。1、申請(qǐng)會(huì)診單缺一項(xiàng)扣1分；2、檢查醫(yī)師會(huì)診登記，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名醫(yī)師，急會(huì)診不到位每位扣2分；4、未經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案，領(lǐng)導(dǎo)簽字扣2分；5術(shù)前討論制度101、有重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)等討論記錄和審批制度；2、乙類和乙類以上手術(shù)按規(guī)定進(jìn)行討論；3、特殊手術(shù)進(jìn)行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容、記錄齊全。1、重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)，有審批，討論記錄，無(wú)時(shí)扣5分；2、抽查乙類或乙類以上手術(shù)病例5份，1份術(shù)前未討論扣5分；3、內(nèi)容及記錄不合格，1份扣1分；4、科室沒(méi)有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1-2分；6手術(shù)分級(jí)制度101、各級(jí)醫(yī)

4、生按照手術(shù)分緩管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、操作；2、超范圍手術(shù)要申報(bào)審批。1、抽取10份病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分；2、其他不符合規(guī)定每項(xiàng)扣2分。7術(shù)前病例討論制度101、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)及時(shí)討論；3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；1、檢查科室登記本，不符合規(guī)定扣1分；2、死亡病例一周內(nèi)無(wú)討論不得分，一例無(wú)討論扣5分；8危重病歷搶救制度101、有科內(nèi)搶救組織，并能開(kāi)展工作；2、有危重病例管理和報(bào)告制度；3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依據(jù)；5、各種記錄及時(shí)、詳細(xì)。1、查閱科室急救組織，如無(wú)扣5分；2、抽查危重病例病歷，

5、搶救記錄和醫(yī)囑及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；3、其他不合格，每項(xiàng)扣2分；4、無(wú)依據(jù)扣1分；5、無(wú)記錄扣2分，不詳細(xì)扣1分。9分級(jí)護(hù)理制度101、護(hù)理等級(jí)符合規(guī)范要求；2、執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)。1、抽查科室病歷5份，1份不合格扣2分；2、執(zhí)行不及時(shí)扣1分，未執(zhí)行扣2分。10查對(duì)制度101、工作環(huán)境嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其他缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分；3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分。11交接班制度101、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班

6、，有記載可查。1、檢查科室的交接班本，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分；3、其他不符合規(guī)定每項(xiàng)扣1分。12新技術(shù)準(zhǔn)入制度101、執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度；2、新技術(shù)開(kāi)展申請(qǐng)、審核規(guī)范；3、新技術(shù)開(kāi)展有安全保障措施；4、新技術(shù)開(kāi)展有可行性論證。1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入制度扣2分；2、開(kāi)展新技術(shù)無(wú)審批扣10分。3、無(wú)安全保障措施扣5分；4、論證資料不全扣3分。13臨床用血審批制度101、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)定；2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書(shū)；5、各種登記、記錄齊全。1、輸血

7、申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣2分；2、查輸血病歷2-3份，1份缺輸血同意書(shū)扣10分；3、查對(duì)制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣2分。14病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度101.科室有病例治療管理組織；2.每月有病歷質(zhì)量檢查，考核資料；3.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范符合要求；4.病例的歸檔管理符合要求。1、科室病歷質(zhì)量有考評(píng)，資料不全扣2分，無(wú)資料扣5分；2、每名管床醫(yī)生抽查3份病歷，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每份扣1分；3、甲級(jí)率小于90%扣3分；4、發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病例扣10分。15知情同意10查看常規(guī)告知和特殊告知情況和簽字情況。1、無(wú)告知書(shū)，同意書(shū)扣8分；2、告知內(nèi)容不全扣5分，簽字不按規(guī)定扣3分。16危急值管理制度10查看科室危急值班登記本登記情況。無(wú)登記本不得分。17信息安全制度10計(jì)算機(jī)安全管理符合相關(guān)規(guī)定，網(wǎng)絡(luò)人員行為規(guī)范。查看各項(xiàng)制度，不合格不得分。18抗菌藥物