醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)院感染管理手冊(cè)2017年.精品文檔.院感染管理手冊(cè)目錄一、院感管理組織體系7二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)8三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)10四、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃11五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進(jìn)12（一）2016年1月院感工作安排121、一月落實(shí)工作記錄132、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表14（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表14（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表15（3）消毒隔離督查表16（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表17（5）多重耐藥菌感染管理督查表18（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表193、一月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋204、一月質(zhì)

2、量與安全管理自查問(wèn)題清單215、一月質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄單226、一月院感質(zhì)量綜合考核反饋23（二）2016年2月院感工作安排291、二月落實(shí)工作記錄302、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表31（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表31（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表32（3）消毒隔離督查表33（4） 院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表34（5） 多重耐藥菌感染管理督查表35（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表363、二月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋374、二月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單385、二月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單396、二月院感質(zhì)量綜合考核反饋40（三）2016年3月院感工作安排461、三

3、月落實(shí)工作記錄472、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表48（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表48（2） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表49（3） 消毒隔離督查表50（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表51（5）多重耐藥菌感染管理督查表52（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表533、三月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋544、三月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單555、三月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單566、三月院感質(zhì)量綜合考核反饋57（四）2016年4月院感工作安排631、四月落實(shí)工作記錄642、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表65（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表65（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表66（3）消毒隔離督查表

4、67（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表68（5）多重耐藥菌感染管理督查表69（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表703、四月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋714、四月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單725、四月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單736、四月院感質(zhì)量綜合考核反饋74（五）2016年5月院感工作安排801、五月落實(shí)工作記錄812、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表82（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表82（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表83（3）消毒隔離督查表84（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表85（5）多重耐藥菌感染管理督查表86（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表873、五月各科室考核結(jié)果現(xiàn)

5、場(chǎng)反饋884、五月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單895、五月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單906、五月院感質(zhì)量綜合考核反饋92（六）2016年6月院感工作安排971、六月落實(shí)工作記錄982、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表99（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表99（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表100（3）消毒隔離督查表101（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表102（5）多重耐藥菌感染管理督查表103（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1043、六月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋1054、六月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1065、六月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1076、六月院感質(zhì)量綜合考核反饋108（七

6、）2016年7月院感工作安排1141、七月落實(shí)工作記錄1152、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表116（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表116（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表117（3）消毒隔離督查表118（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表119（5）多重耐藥菌感染管理督查表120（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1213、七月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋1224、七月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1235、七月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1246、七月院感質(zhì)量綜合考核反饋125（八）2016年8月院感工作安排1311、八月落實(shí)工作記錄1322、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表133（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)

7、療廢物督查表133（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表134（3）消毒隔離督查表135（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表136（5）多重耐藥菌感染管理督查表137（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1383、八月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋1394、八月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1405、八月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1416、八月院感質(zhì)量綜合考核反饋142（九）2016年9月院感工作安排1481、九月落實(shí)工作記錄1492、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表150（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表150（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表151（3）消毒隔離督查表152（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表153（

8、5）多重耐藥菌感染管理督查表154（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1553、九月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋1564、九月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1575、九月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1586、九月院感質(zhì)量綜合考核反饋159（十） 2016年10月院感工作安排1651、十月落實(shí)工作記錄1662、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表167（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表167（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表168（3）消毒隔離督查表169（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表170（5）多重耐藥菌感染管理督查表171（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1723、十月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋173

9、4、十月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1745、十月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1756、十月院感質(zhì)量綜合考核反饋176（十一）2016年11月院感工作安排1821、十一月落實(shí)工作記錄1832、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表184（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表184（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表185（3）消毒隔離督查表186（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表187（5）多重耐藥菌感染管理督查表188（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表1893、十一月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋1904、十一月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單1915、十一月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單1926、十一月院感質(zhì)量綜合

10、考核反饋193（十二）2016年12月院感工作安排1991、十二月落實(shí)工作記錄2002、醫(yī)院感染管理六項(xiàng)督導(dǎo)表201（1）院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表201（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表202（3）消毒隔離督查表203（4）院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表204（5）多重耐藥菌感染管理督查表205（6）重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表2063、十二月各科室考核結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋2074、十二月質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單2085、十二月質(zhì)量與安全管理檢查持續(xù)改進(jìn)記錄單2096、12月院感質(zhì)量綜合考核反饋210六、醫(yī)院感染管理工作總結(jié)216（一）2016年上半年院感工作總結(jié)216（二）2016年院感工

11、作總結(jié)217七、2016年院感管理學(xué)習(xí)計(jì)劃218第一季度學(xué)習(xí)記錄219第二季度學(xué)習(xí)記錄220第三季度學(xué)習(xí)記錄221第四季度學(xué)習(xí)記錄222八、2016年院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃231第一季度院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃232第二季院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃233第三季院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃234第四季院感監(jiān)測(cè)計(jì)劃235九、院感會(huì)議記錄2362016年院感第一次會(huì)議記錄2362016年院感第二次會(huì)議記錄237十、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)2381、院感理論知識(shí)與技能考試考核成績(jī)匯總表2382、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計(jì)匯總表2393、手衛(wèi)生考核統(tǒng)計(jì)表2404、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)表2415、消毒隔離考核統(tǒng)計(jì)表2426、醫(yī)療廢物檢查考核統(tǒng)計(jì)表243附、醫(yī)院感染管理應(yīng)

12、用表格2441、醫(yī)院感染病例調(diào)查表2442、醫(yī)院感染病例匯總表（一）2453、各科醫(yī)院感染病例登記表（二）2464、多重耐藥菌感染匯總表2475、多重耐藥菌感染患者調(diào)查表2486、醫(yī)務(wù)人員針刺傷登記審批表2497、紫外線消毒記錄單2518、科室用物及床單元終末消毒記錄單2529、醫(yī)療廢物交接記錄單253一、醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)圖院 長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（決 策）護(hù)理部醫(yī)務(wù)部院感辦（組織實(shí)施）供應(yīng)室檢驗(yàn)科臨床科室醫(yī)院感染管理小組（實(shí) 施）感控醫(yī)生感控護(hù)士醫(yī)務(wù)人員降低醫(yī)院感染發(fā)生率消除醫(yī)院感染暴發(fā)（共同目標(biāo)）二、 院感質(zhì)量考核方案（2015年5月26日修訂）項(xiàng)目管理指標(biāo)內(nèi)容要求扣（加）分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)學(xué)

13、習(xí)10分院感知識(shí)培訓(xùn)合格率90%（80分合格）。1.科室組織院感知識(shí)培訓(xùn)每季一次，有記錄。2.針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容有考核，考核醫(yī)、護(hù)、技合格率90%1.科室無(wú)季度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄扣2分，記錄不全扣1分。2. 醫(yī)、護(hù)、技考核合格率90%，扣1分。手衛(wèi)生30分1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。2. 醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%。3. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%。4.手衛(wèi)生用物齊全，洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計(jì)。1.掌握手衛(wèi)生知識(shí)（手衛(wèi)生、洗手指征、洗手及衛(wèi)生手消毒原則）。2.熟練掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手衛(wèi)生依從性（洗手、衛(wèi)生手消毒）科室自查有統(tǒng)計(jì)。4. 洗手液、速干手消毒劑、干手紙有統(tǒng)計(jì)，

14、量適中，科室管理人員知曉。1.提問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)，回答漏掉關(guān)鍵詞或漏一條扣1分。2.現(xiàn)場(chǎng)查看洗手，1人次洗手不正確或用物缺一件扣1分。3.科室無(wú)手衛(wèi)生依從性自查統(tǒng)計(jì)或現(xiàn)場(chǎng)查看1人次不依從扣1分。4.無(wú)洗手液、速干手消毒劑、干手紙消耗量統(tǒng)計(jì)或量極少扣1分。消毒隔離30分1.消毒滅菌物品合格率100%。2.多重耐藥菌感染管理符合要求。1.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，消毒滅菌物品在有效期內(nèi)，過(guò)期及時(shí)更換。（棉織品包裝冬春秋季節(jié)2周，夏季1周；醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月。2.抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，必須注明啟用時(shí)間

15、并簽名。開(kāi)啟的消毒液大瓶（500ml）不超30天，小瓶（50ml）不超7天。3.治療室紫外線消毒每天一次有記錄，內(nèi)容齊全，紫外線燈管每周擦拭一次有記錄，燈車要保存清潔。4. 多重耐藥菌感染患者首選單間隔離或床邊隔離；應(yīng)在住院一覽表及病歷夾頁(yè)右上角均粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，在床欄上掛上接觸隔離標(biāo)識(shí)；為多重耐藥菌患者進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)，做好職業(yè)防護(hù)如隔離帽、口罩、穿隔離衣、手衛(wèi)生等；多重耐藥菌感染患者診療使用的聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表等應(yīng)專用，使用后應(yīng)進(jìn)行消毒，被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)先清潔后消毒；多重耐藥菌感染患者輔助檢查時(shí)，通知相關(guān)科室做好清潔消毒。1. 消毒滅菌物品過(guò)期扣1分。2.一項(xiàng)不符合要求扣1分。3

16、. 紫外線燈管每周擦拭、清潔，一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.多重耐藥菌感染防控，一項(xiàng)不符合要求扣1分。院感監(jiān)測(cè)15分1.醫(yī)院感染發(fā)病率8%、漏報(bào)率20%。2. 消毒液濃度每天監(jiān)測(cè)符合要求。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室每月一次，臨床科室每季一次，均有記錄。4.供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測(cè)每周一次、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求。1.醫(yī)院感染病例由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)院感病例調(diào)查表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)。醫(yī)院感染病例調(diào)查表填寫(xiě)項(xiàng)目無(wú)誤、齊全，并打印備份。醫(yī)院感染發(fā)病率8%、醫(yī)院感染漏報(bào)率20%。2. 消毒液配制正確，每天監(jiān)測(cè)濃度符合要求。3. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣、物表、工作人員手）重點(diǎn)科室每月一次，臨床科室每季一次， 有資料可查，

17、監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。4.供應(yīng)室高壓鍋生物監(jiān)測(cè)每周1次，物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)符合要求，均有資料可查。1. 醫(yī)院感染率超過(guò)8%，扣1分。醫(yī)院感染病例遲報(bào)一人次（1天以上）扣1分，漏報(bào)一人次扣2分。余一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.提問(wèn)消毒液配制和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)濃度，消毒液配制或監(jiān)測(cè)濃度不正確各扣1分。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.供應(yīng)室生物、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)一項(xiàng)不符合要求扣1分。醫(yī)療廢物15分醫(yī)療廢物貯存時(shí)間2天。1.醫(yī)療廢物分類、放置正確。2.損傷性醫(yī)療廢物防滲漏、防穿透符合要求。3.醫(yī)療廢物交接登記符合要求，項(xiàng)目齊全。4. 應(yīng)用于多重耐藥菌患者的醫(yī)療廢物及生活垃圾均用雙層黃色醫(yī)療廢物盛裝密封放置。1.

18、 醫(yī)療廢物分類放置不正確扣1分。2. 損傷性醫(yī)療廢物無(wú)防滲漏、防穿透不符合扣1分。3.醫(yī)療廢物交接登記不符合要求或項(xiàng)目填寫(xiě)不全各扣1分。4.一項(xiàng)不符合要求扣1分。注：原2014年12月30日“院感質(zhì)量考核方案”廢止。三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)序號(hào)質(zhì)量與安全指標(biāo)指標(biāo)值科室目標(biāo)值1洗手正確率95%2手衛(wèi)生依從性95%3消毒滅菌合格率100%4醫(yī)院感染發(fā)生率10%5醫(yī)院感染漏報(bào)率20%6醫(yī)院感染現(xiàn)患率（每年一次）10%7醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間2天四、2016年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃五、 醫(yī)院感染管理質(zhì)量與改進(jìn)2016年1月院感工作安排日 期周安排內(nèi) 容第一周第二周第三周第四周1月工作落實(shí)情況記錄日 期

19、項(xiàng)目?jī)?nèi)容完成情況院感培訓(xùn)、醫(yī)院監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物督查表 日期： 督查人員： 科室： 負(fù)責(zé)人簽名： 培培訓(xùn)培訓(xùn)有簽到培訓(xùn)有課件培訓(xùn)有考核成績(jī)培訓(xùn)小結(jié)科室人員參學(xué)率90%考核合格率90%不合格人員有補(bǔ)考是否是否是否是否是否是否是否院院感監(jiān)測(cè)感染病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)，無(wú)漏報(bào)醫(yī)護(hù)掌握醫(yī)院感染率、漏報(bào)率指標(biāo)院感小組成員掌握空氣、物體、手采樣技術(shù)醫(yī)護(hù)都能熟練掌握環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)消毒液配制、監(jiān)測(cè)符合要求醫(yī)護(hù)能熟練掌握紫外線監(jiān)測(cè)強(qiáng)度指標(biāo)問(wèn)題責(zé)任人是否是否是否是否是否是否醫(yī)醫(yī)療廢物感染性、損傷性醫(yī)療廢物分類正確感染性醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)醒目損傷性醫(yī)療廢物放置符合要求交接記錄本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全填寫(xiě)內(nèi)容無(wú)涂改交接時(shí)間填寫(xiě)符合要求問(wèn)

20、題責(zé)任人是否是否是否是否是否是否（本表格一式兩份，被檢查科室與檢查科室各留1份） 2015年3月1日醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生督查表 日期： 督查人員： 科室： 負(fù)責(zé)人簽名： 項(xiàng)目姓名洗手方法正確（ %） 手衛(wèi)生依從性（ %）手衛(wèi)生知識(shí)手衛(wèi)生用物接觸患者前、后洗手/手消毒無(wú)菌操作前處理清潔物品前洗手/手消毒處理藥物或配餐前洗手/手消毒接觸血液、體液等后洗手/手消毒脫手套后洗手/手消毒接觸患者用物后洗手/手消毒手衛(wèi)生知識(shí)洗手液手消干手紙醫(yī)護(hù)技或工是否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是否量消毒隔離督查表 日期： 督查人員： 科室： 負(fù)責(zé)人簽名： 項(xiàng)目姓名無(wú)菌與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置消毒包、滅菌包均在有效期內(nèi)開(kāi)

21、啟消毒液大瓶1月小瓶1周體溫表用后消毒擦干備用濕化瓶使用滅菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外線照射、燈管每周擦拭1次均有記錄床單元終末消毒有記錄消毒液每天監(jiān)測(cè)濃度符合要求臉盆、毛巾個(gè)人專用，每周消毒1次痰盂、便器保持清潔每周消毒醫(yī)護(hù)技或工是否是否是 否是 否是 否是 否是否是 否是 否是否是否院感制度職責(zé)流程措施預(yù)案督查表 日期： 檢查人員： 科室： 負(fù)責(zé)人簽名：姓 名內(nèi) 容制 度職 責(zé)流 程措 施預(yù) 案合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格多重耐藥菌感染管理督查表 日期： 督查人員： 科室： 負(fù)責(zé)人簽名：督查項(xiàng)目患者信息隔離標(biāo)識(shí)患者物品專用用物消毒處理醫(yī)療廢物管理職

22、業(yè)防護(hù)病人及家屬知曉宣教常識(shí)檢查時(shí)告知輔檢科室責(zé)任人姓名住院號(hào)合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格是否是否重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評(píng)估表日 期： 督導(dǎo)者簽名： 科 室： 負(fù)責(zé)人簽名： 危險(xiǎn)因素發(fā)生可能性×影響嚴(yán)重程度×可控制程度=風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分風(fēng)險(xiǎn)水平高中低高中低高中低321321321重重點(diǎn)環(huán)節(jié)消毒隔離執(zhí)行不到位手衛(wèi)生依從性差無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范職業(yè)防護(hù)不到位醫(yī)療廢物管理不嚴(yán)高高危因素耐藥菌定植或感染留置胃管留置導(dǎo)尿管注： 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 18分評(píng)定為高，9 18分評(píng)定為中， 9分評(píng)定為低。1月醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查現(xiàn)場(chǎng)反饋記錄單檢查科室 院感辦檢查日期&

23、#160;檢查人員： 檢查內(nèi)容  檢查結(jié)果       科室簽名： 檢查者簽名：       年  月   日     （本表格一式兩份，被檢查科室與檢查科室各留1份） 科質(zhì)量與安全管理自查問(wèn)題清單月份質(zhì)控員質(zhì)量?jī)?nèi)容存在問(wèn)題原因分析與整改措施質(zhì)控員簽名年 月 日科主任簽名年 月 日 科質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄單檢查科室 檢查日期 檢查人員：檢查內(nèi)容存在問(wèn)題 

24、;    原因分析以及改進(jìn)措施       科室簽名：      年   月   日 效果評(píng)價(jià)   檢查者簽名：       年   月  日2016年1月院感綜合質(zhì)量考核結(jié)果反饋一、檢查內(nèi)容二、檢查時(shí)間：三、檢查結(jié)果四、存在問(wèn)題五、整改措施六、效果評(píng)價(jià)表1 2016年

25、1月份院感綜合質(zhì)量考核統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目科室手衛(wèi)生消毒隔離醫(yī)療廢物院感監(jiān)測(cè)洗手正確率手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生設(shè)施檢查合格合格率檢查合格合格率檢查合格合格率檢查正確正確率應(yīng)做依從依從性精神一科精神二科精神三科精神四科精神五科精神六科精神七科精神八科心 理 科內(nèi) 科兒少科供應(yīng)室腦功能科急診室檢驗(yàn)科合 計(jì)表2 2016年 1月 院感綜合質(zhì)量考核匯總表、圖項(xiàng)目檢查數(shù)合格數(shù)合格率培訓(xùn)學(xué)習(xí)洗手正確率手衛(wèi)生依從性消毒隔離院感監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物表3 2016年 1月與 2015年12月院感綜合質(zhì)量比較表、圖 月份項(xiàng)目2015年12月2016年1月合格率合格率培訓(xùn)學(xué)習(xí)六步洗手法手衛(wèi)生依從性消毒隔離院感監(jiān)測(cè)醫(yī)療廢物管理表4 2016年1 月醫(yī)院感染部位構(gòu)成比感染部位例 數(shù)構(gòu)成比下呼吸道感染上呼吸道感染口腔、眼部感染泌尿道感染皮膚感染其 它合 計(jì)表5 2015年12月與2016年1 月各科醫(yī)院感染率比較表、圖月份科室2015年