日本介護(hù)保險制度中老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)研究-

1、·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·日本介護(hù)保險制度中老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)研究張瑩作者單位:116044遼寧省大連市,大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院【摘要】1997年日本制定了老年長期護(hù)理需求分級標(biāo)準(zhǔn)要介護(hù)認(rèn)定制度。2000年4月日本開始實施介護(hù)保險法,規(guī)定所有需要國家提供護(hù)理服務(wù)的老人都首先要通過護(hù)理級別評估,根據(jù)評估的級別提供相應(yīng)級別的護(hù)理服務(wù)。本文對日本老年護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行介紹,比較分析我國老年護(hù)理分級體系中存在的問題,以期為我國今后制定老年護(hù)理分級制度提供可借鑒的經(jīng)驗?！娟P(guān)鍵詞】老年長期護(hù)理;護(hù)理需求分級;日本【中圖分類號】R 473.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】100795

2、72(201108254402Care needs Certification Standards in the Long term Care Insurance System of Japan ZHANG YingDalian Medical University ,Dalian 116044,China【Abstract 】In 1997,the care needs certification standards in the long term care insurance system was passed by the National Diet of Japan.And this

3、 law was enforced in April of the year 2000.The law stipulated that all the elder people who are in need of care should undergo the care needs assessment firstly ,and appropriate level of care service would then be provided based on the assessment.In this paper ,we introduce the care needs certifica

4、tion standards system of Japan with the hope to find out the shortage of ours and to provide some useful experience for our future institution reform of long term care.【Key words 】Long term care for the elderly ;Care needs certification ;Japan 老年長期護(hù)理分級制度是許多發(fā)達(dá)國家在老年護(hù)理保障中提供護(hù)理服務(wù)與支付護(hù)理補(bǔ)償費(fèi)用時的主要依據(jù)14。合理制定老年護(hù)

5、理分級標(biāo)準(zhǔn),不僅可以使殘障老人得到應(yīng)有的護(hù)理服務(wù),保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量,更可以使國家護(hù)理資源得到合理有效的配置。我國的老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)始于2001年出臺的老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范,規(guī)范規(guī)定:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的護(hù)理級別可根據(jù)生活自理能力和需求劃分為三級,即自理老人(一般照顧護(hù)理、介助老人(半照顧護(hù)理、介護(hù)老人(全照顧護(hù)理5。但是該規(guī)范沒有進(jìn)一步明確各護(hù)理級別判定的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn),對癡呆老人的護(hù)理級別也沒有明確規(guī)定。由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)也沒有明確規(guī)定,因此目前全國各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)各不相同,護(hù)理服務(wù)差異也很大,而護(hù)理費(fèi)用的差別則可達(dá)6倍以上6,這些都嚴(yán)重影響了我國老年護(hù)理保障制

6、度的發(fā)展。因此制定一套能正確反映老年長期護(hù)理需求級別的評估體系,以此為依據(jù)來制定護(hù)理保障政策就顯得極為重要。日本是世界上老齡化最嚴(yán)重的國家,也是養(yǎng)老體系完善、養(yǎng)老護(hù)理方面有著豐富經(jīng)驗的國家。本文以日本介護(hù)保險制度中老年護(hù)理分級評估體系為焦點(diǎn),通過對日本老年護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系的介紹,比較分析我國老年護(hù)理分級體系中存在的問題,以期為我國今后制定老年護(hù)理分級制度提供可借鑒的經(jīng)驗。1日本老年長期護(hù)理分級制度1.1老年長期護(hù)理分級現(xiàn)狀1997年日本制定了老年長期護(hù)理需求分級標(biāo)準(zhǔn)要介護(hù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通過護(hù)理評估體系將老年人生活自理能力分為七個級別,即:自立、要支援、要介護(hù)級。自立老人是指生活完全自理,不需要任何

7、幫助的人;要支援是指生活基本能自理,但社會活動需要幫助的人;要介護(hù)是指需要部分護(hù)理的人;要介護(hù)是指需要輕度護(hù)理程度的人;要介護(hù)是指需要中度護(hù)理程度的人;要介護(hù)是指需要重度護(hù)理程度的人;要介護(hù)是指需要最重度護(hù)理程度的人。2006年日本制定了介護(hù)預(yù)防政策,將原來的7等級護(hù)理修改為8等級護(hù)理級別,即通過調(diào)整評估項目,將原來的自立、要支援、要介護(hù) 級7個等級修改為自立、要支援、要支援、要介護(hù) 級8個等級。其中將護(hù)理級別要支援及以上等級的老人認(rèn)定為有護(hù)理需求的人。1.2老年長期護(hù)理分級的理論基礎(chǔ)老年長期護(hù)理級別的劃分并不是單純以老人身體指標(biāo)為依據(jù),而是以護(hù)理時間、護(hù)理強(qiáng)度為依據(jù)進(jìn)行評估。首先日本采用的“

8、1分間法”(每分鐘護(hù)理強(qiáng)度研究法將護(hù)理時間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,也就是首先對所有的護(hù)理服務(wù)予以不同的編碼,然后記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員連續(xù)2天工作時間內(nèi)的護(hù)理勞動時間,通過電腦統(tǒng)計分析,計算出每分鐘的護(hù)理強(qiáng)度(以點(diǎn)數(shù)的形式體現(xiàn),然后推算出每一項護(hù)理服務(wù)所需要的時間,以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理分級評估。然而這種方法計算出的護(hù)理時間與實際發(fā)生的護(hù)理時間有時會有很大差異,并且計算出來的護(hù)理級別也偏高,于是日本政府經(jīng)過多方論證,2003年將原版要介護(hù)認(rèn)定軟件進(jìn)行改進(jìn),在“1分間法”判定的基礎(chǔ)上,將所有的護(hù)理服務(wù)項目進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析整理,根據(jù)各項目之間關(guān)聯(lián)性的大小,制作出樹形圖模型作為推算護(hù)理時間的路徑。在判定護(hù)理級別時,首先

9、根據(jù)申請人身體與心理失能狀況計算出護(hù)理得分,然后再根據(jù)八種樹形圖模型推算出各項服務(wù)所需時間,再結(jié)合醫(yī)療診察結(jié)果,計算出最終的護(hù)理需求時間,完成護(hù)理級別判定過程。根據(jù)護(hù)理時間各護(hù)理分級如下:自立:25分未滿;要支援:25 32分未滿;要介護(hù):32 50分未滿;·4452·要介護(hù):50 70分未滿;要介護(hù):70 90分未滿;要介護(hù):90 110分未滿;要介護(hù):110分以上。1.3老年長期護(hù)理分級的評估方法與程序在日本,當(dāng)一個65歲以上的老人或40歲以上患有國家指定的某些疾病的人群需要護(hù)理時,就可以申請護(hù)理評估。接到護(hù)理評估申請后,調(diào)查員就會上門就患者的身體、心理、家庭護(hù)理能力以

10、及醫(yī)療處置等方面進(jìn)行調(diào)查,時間約為1小時。調(diào)查表為全國統(tǒng)一的要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表,包括概況調(diào)查、基本調(diào)查和特別項目調(diào)查三個方面?；菊{(diào)查由反映身心障礙程度的67項和與醫(yī)療有關(guān)的12項組成(2003年版。其中反映身心障礙程度的67個項目又分為7個組群,分別為:肢體與關(guān)節(jié)功能組群、移動能力組群、復(fù)雜動作組群、特別護(hù)理組群、日常生活護(hù)理組群、言語交流能力組群、問題行動組群。與醫(yī)療有關(guān)的12個項目為:靜脈注射、中心靜脈營養(yǎng)、透析、人造肛門的護(hù)理、吸氧療法、氣管切開或使用呼吸機(jī)的呼吸管理、氣管切開的處置、疼痛護(hù)理、鼻飼護(hù)理、監(jiān)護(hù)儀的管理、褥瘡的處置、導(dǎo)尿管的管理。所有調(diào)查項目均輸入電腦,由評估軟件進(jìn)行分析判

11、定。此過程稱為一次判定。一次判定后結(jié)合醫(yī)師診斷書,要介護(hù)認(rèn)定審查委員會(保健醫(yī)療福祉專家5人左右組成進(jìn)行第二次判定。第二次判定主要是對老人身體障礙程度和癡呆程度進(jìn)行組合分析。對那些肢體能夠活動的癡呆老人,由于會增加護(hù)理難度,因此在第二次評估時可能將護(hù)理等級由輕度向重度調(diào)整7。評估結(jié)果通常會在遞交申請后30天以內(nèi)通知本人或家屬,如有異議,可以在收到結(jié)果后的第二天至2個月以內(nèi),向介護(hù)保險審查會提出審查請求,介護(hù)保險審查會在接到申請后會審查評估結(jié)果,在2 3個月內(nèi)做出最后結(jié)果判定。護(hù)理等級評估結(jié)果的有效期限通常為3個月至1年。1.4護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)與提供的護(hù)理服務(wù)護(hù)理級別判定后,由具有“護(hù)理管理員”

12、(care manager資格的專業(yè)人士制定護(hù)理計劃。護(hù)理賠償方式通常是以提供護(hù)理服務(wù)為主,不采用現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)姆绞?。日本政府認(rèn)為現(xiàn)金補(bǔ)償方式由于無法監(jiān)督主要護(hù)理人的護(hù)理行為而難以控制護(hù)理質(zhì)量1。自立老人在護(hù)理補(bǔ)償范圍之外。要支援級別的老人可以接受康復(fù)訓(xùn)練服務(wù),并具有居家護(hù)理服務(wù)利用的權(quán)利,如上門生活支援、身體護(hù)理、上門沐浴、上門醫(yī)療護(hù)理、上門康復(fù)訓(xùn)練等。還可以享有日托護(hù)理、日托康復(fù)、短期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、入住小型癡呆老人家庭養(yǎng)老院以及住宅改建與租借介護(hù)福祉工具等服務(wù)的權(quán)利。但不能長期入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(非介護(hù)保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)除外。要介護(hù) 級的老人不但享有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的權(quán)利,還可以享有介護(hù)保險法所規(guī)定的所有居家

13、護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理等全方位綜合護(hù)理服務(wù)的權(quán)利。在護(hù)理保險支付標(biāo)準(zhǔn)方面,根據(jù)護(hù)理級別不同護(hù)理服務(wù)價格也不同,其中賠償最少的為要支援級別,每月護(hù)理費(fèi)用為6萬日元;要介護(hù)的老人則每月護(hù)理費(fèi)用高達(dá)35萬日元。護(hù)理費(fèi)用支付時個人支付10%,其余的90%由國家護(hù)理保險來提供。1.5日本老年長期護(hù)理分級制度評價日本老年長期護(hù)理分級制度,由于其以實證調(diào)查為基礎(chǔ),以統(tǒng)計學(xué)分析為理論,制定出的分級標(biāo)準(zhǔn)比較客觀地反映了護(hù)理需求程度,因此其合理性與科學(xué)性在世界上受到高度的評價1。但是2009年版的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)由于將調(diào)查項目判斷標(biāo)準(zhǔn)由原來的自理能力判斷改為護(hù)理服務(wù)利用情況8,這樣容易引起對那些身體癱瘓老人的護(hù)理級別判定偏輕

14、,因為癱瘓老人長年臥床而不存在下床移動等護(hù)理服務(wù)的利用情況,而引起了日本各界人士的批判9。2對我國的啟示人口老齡化的加速使我國生活不能自理的老年人數(shù)量也在迅速增加。如何科學(xué)地制定老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn),提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),如何合理配置護(hù)理資源等,成為我國護(hù)理保障中的一個重要課題。目前由于我國老年長期護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)體系不完善,很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理分級沒有依據(jù),護(hù)理內(nèi)容比較單一,對心理與精神健康關(guān)注很少10。由于缺少法律法規(guī)的強(qiáng)制約束和評估標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作程序,政府資源配置的不足或缺失,眾多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在收住服務(wù)對象時更多地運(yùn)用市場法則和市場定位,并拒絕癡呆老人入住。導(dǎo)致大量需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的老人因患有癡呆或支

15、付能力不足住不進(jìn)來;另一方面卻是許多高收入但身體健康的自理老人占據(jù)了大量床位,使得我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)出現(xiàn)了一種與社會福利和社會公益法則悖行的現(xiàn)象11。因此我國應(yīng)該盡快建立科學(xué)的護(hù)理分級評估體系,學(xué)習(xí)日本這種在充分考慮到癡呆老人護(hù)理難度的基礎(chǔ)上制定的以護(hù)理強(qiáng)度、護(hù)理時間為依據(jù)的護(hù)理評估體制。根據(jù)護(hù)理級別進(jìn)行合理的護(hù)理補(bǔ)償,合理配置國家護(hù)理資源。同時還要考慮到護(hù)理分級評估標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一的問題,為我國今后實行老年長期護(hù)理保險政策打下堅實的基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)1和田勝.介護(hù)保険制度政策過程M東京:東洋経済新報社出版社,2007:229.2Takako Tsutsui,Naoko Muramatsu.Car

16、eneeds certification in the long term care insurance system of JapanJJ Am Geriatr Soc,2005, 53(3:522527.3John Creighton Cambell,Naoki Ikegami,Mary jo Gibson.Lessons From Public LongTerm Care Insurance In Germany and JapanJHealth affairs,2010,29(1:8795.4朱微微,舒婷,黃成禮,等.國外老年人口長期護(hù)理服務(wù)支付方式及其對中國的啟示J中國護(hù)理管理,2010,10(2:6971.5中華人民共和國民政部.中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范(MZ