新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染回顧性分析(一)

1、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染回顧性分析(一)    作者：李春艷 刁士燕 王峰 劉飛 仲偉碩 李玉萍 徐鵬【摘要】 目的 調(diào)查新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)院內(nèi)感染的發(fā)生情況，分析其危險(xiǎn)因素，為院內(nèi)感染的防控提供依據(jù)。方法 對(duì)213例新生兒進(jìn)行院內(nèi)感染監(jiān)控，觀察感染發(fā)生率、感染部位，并做感染病原學(xué)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 213例新生兒中25例發(fā)生29次院內(nèi)感染，發(fā)生率為11.7%。新生兒發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括胎齡32周、出生體質(zhì)量1 500 g、胃腸外營(yíng)養(yǎng)及機(jī)械通氣治療(P0.05)。感染部位中以肺炎占首位(37.9%);院內(nèi)感染病死率為8.0%。入院后有細(xì)菌定植

2、者較無(wú)細(xì)菌定植者院內(nèi)感染率高。結(jié)論 低出生體質(zhì)量、胎齡以及機(jī)械通氣是院內(nèi)感染重要外部因素，明確NICU患兒個(gè)體細(xì)菌的定植情況將有助于控制院內(nèi)感染并對(duì)臨床合理用藥提供參考。 【關(guān)鍵詞】 院內(nèi)感染; 重癥監(jiān)護(hù)室; 嬰兒，新生; 細(xì)菌定植; 危險(xiǎn)因素隨著重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，危重新生兒的存活率在不斷提高，院內(nèi)感染亦呈上升趨勢(shì)，對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒構(gòu)成嚴(yán)重威脅，已成為所有醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)和新生兒室面臨的主要挑戰(zhàn)。為了解新生兒院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并分析其危險(xiǎn)因素，對(duì)監(jiān)護(hù)和干預(yù)院內(nèi)感染的措施提供依據(jù)，現(xiàn)對(duì)本院NICU住院的213例新生兒中發(fā)生院內(nèi)感染的25例患兒進(jìn)行總結(jié)分析如下。1 資料與方法1.1

3、 臨床資料 200501/200712山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院NICU住院患兒213例，其中早產(chǎn)兒131例，足月兒82例;男116例，女97例;日齡221 d，平均18.7 d;平均出生體質(zhì)量2 007.15 g，其中1 500 g 16例;平均胎齡36.5周，32周25例;平均住院時(shí)間31 d(690 d)。機(jī)械通氣45例，應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)98例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)1。1.3 研究方法 (1)所有新生兒作為檢測(cè)對(duì)象，詳細(xì)記錄其臨床資料。入院當(dāng)日及入院后每周常規(guī)行1次咽及直腸拭子培養(yǎng)，了解其細(xì)菌定植情況;機(jī)械通氣和中心靜脈插管患兒更換氣管插管或

4、拔除靜脈插管時(shí)常規(guī)留取導(dǎo)管頭培養(yǎng);懷疑感染時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn)行各種相關(guān)病原學(xué)檢查，更換或使用抗生素前均行血培養(yǎng)、咽及直腸拭子培養(yǎng)。(2)細(xì)菌培養(yǎng)方法以血培養(yǎng)瓊脂為培養(yǎng)基，在37 空氣中培養(yǎng)1824 h后行進(jìn)一步分離鑒定。單個(gè)菌落增殖后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法測(cè)定抑菌環(huán)直徑，操作按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行2。(3)對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染者及時(shí)上報(bào)醫(yī)院院內(nèi)感染管理辦公室，計(jì)算院內(nèi)感染發(fā)生率并統(tǒng)計(jì)匯總：與住院時(shí)間相關(guān)的院內(nèi)感染發(fā)生率=感染例次/1 000住院病例天;與有創(chuàng)性操作相關(guān)的感染率，導(dǎo)管相關(guān)血行感染率=血行感染數(shù)/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管天;機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生率=

5、肺炎發(fā)生數(shù)/1 000機(jī)械通氣天3。(4)部位不明的感染是指臨床上有感染的非特異性全身表現(xiàn)，如反應(yīng)差、殘余奶、代謝性酸中毒等，化驗(yàn)室檢查有C反應(yīng)蛋白升高、血象異常或血涂片異常的表現(xiàn)，但血培養(yǎng)陰性，臨床上找不到具體的感染部位。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 NICU中院內(nèi)感染的發(fā)生率總體來(lái)看，出生體質(zhì)量及胎齡與院內(nèi)感染的發(fā)生率成反比例關(guān)系。出生體質(zhì)量1 500 g的早產(chǎn)兒共16例，占總例數(shù)的7.5%(16/213)，其中有10例發(fā)生14次院

6、內(nèi)感染，感染發(fā)生率高達(dá)62.5%(10/16)，出生體質(zhì)量增加，發(fā)生院內(nèi)感染的比例明顯降低，不同體質(zhì)量患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=146.69,P0.001)。同樣隨胎齡的增加，院內(nèi)感染的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，不同胎齡的院內(nèi)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=120.62,P0.001)。2.2 感染部位及構(gòu)成比 見(jiàn)表3。表3 29例次院內(nèi)感染的部位和構(gòu)成比由表3可見(jiàn)，感染部位中肺炎居首位，占總感染的37.9%(11/29)，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎5例，占使用呼吸機(jī)例數(shù)的27.3%。4例敗血癥中，2例為極低出生體質(zhì)量?jī)骸?.3 感染病原學(xué)統(tǒng)計(jì) (1)有12.7%(27/213)的患兒入院第

7、1天即存在咽或直腸的細(xì)菌定植，入院后1周咽或直腸的細(xì)菌定植率達(dá)92.5%(74/80)，定植菌以大腸桿菌和屎腸球菌為主。在定植后發(fā)生院內(nèi)感染者22例，占總定植例數(shù)的24.4%(22/90)，而入院后無(wú)細(xì)菌定植者院內(nèi)感染的發(fā)生率為2.5%(3/122)。定植者與無(wú)定植者感染率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=79.7,P0.01)。(2)對(duì)每例院內(nèi)感染者均進(jìn)行了病原學(xué)檢查，25例患兒共有17株陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，其中痰9株(52.9%)，血4株(23.6%)，臍分泌物3株(17.7%)，大便培養(yǎng)1株(5.8%)。革蘭陰性桿菌13株(76.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌4株(23.6%)。感染最常見(jiàn)的病原菌為大腸桿菌及肺

8、炎克雷伯菌。血培養(yǎng)以黏質(zhì)沙雷和肺炎克雷伯菌為主，痰培養(yǎng)主要為肺炎鏈球菌及腸球菌屬，臍分泌物培養(yǎng)以凝固酶陰性葡萄球菌為主。部位不明的6例感染者血培養(yǎng)均為陰性。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原菌以綠膿桿菌和肺炎鏈球菌為主。3 討論院內(nèi)感染即醫(yī)院獲得性感染，是指病例在入院時(shí)既不存在、又不處于潛伏期，而是在住院過(guò)程中獲得的感染，也包括在醫(yī)院獲得感染出院后才出現(xiàn)癥狀者。一般來(lái)說(shuō)，新生兒入院后48 h發(fā)生的感染就要考慮為院內(nèi)感染;對(duì)于有明確潛伏期的疾病，自入院第1天算起，超過(guò)平均潛伏期后所發(fā)生的感染即為院內(nèi)感染;在原有院內(nèi)感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體，也稱

9、之為院內(nèi)感染4。過(guò)去對(duì)感染發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)僅簡(jiǎn)單采用感染百分率，即每住院100例中感染例數(shù)的百分比，但這種統(tǒng)計(jì)法并不能準(zhǔn)確反映出院內(nèi)感染的實(shí)際情況。因此目前主張NICU院內(nèi)感染率以與住院時(shí)間相關(guān)的感染率(即感染數(shù)/1 000個(gè)在NICU的新生兒天)、有創(chuàng)性操作相關(guān)的感染發(fā)生率(即血行感染數(shù)/1 000血管內(nèi)導(dǎo)管天或肺炎發(fā)生數(shù)/1 000機(jī)械通氣天)來(lái)表示。隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)，定植菌迅速增加，而有細(xì)菌定植者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯偏高。從定植菌的構(gòu)成比及患兒的血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，本組NICU以革蘭陰性桿菌感染占主導(dǎo)地位。在革蘭陰性桿菌中，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性高，近年來(lái)由這些致病菌

10、引起的院內(nèi)感染逐漸上升，除與感染發(fā)生前應(yīng)用廣譜抗生素增多有關(guān)外，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)細(xì)菌定植也起到非常重要的作用，即使小劑量應(yīng)用一種新藥，長(zhǎng)期持續(xù)使用都會(huì)產(chǎn)生耐藥菌株。本組所有新生兒中有57.3%(122/213)至少用過(guò)一種抗生素，常用抗生素為先鋒美他醇、阿莫西林/舒巴坦、美羅培南等。因此為了預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，在進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)合理使用抗生素?？刂坪皖A(yù)防院內(nèi)感染是NICU工作的一個(gè)重要任務(wù)，明確感染的危險(xiǎn)因素才是對(duì)正確制定防控措施必不可少的。本研究通過(guò)觀察得出的導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要外部危險(xiǎn)因素為低出生體質(zhì)量(1 500 g)、胎齡(32周)以及機(jī)械通氣，其他的危險(xiǎn)因素包括侵入性操作

11、、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、住院和接受抗生素治療時(shí)間等，與Kawagoe等5的報(bào)道一致。低出生體質(zhì)量(1 500 g)以及胎齡32周是院內(nèi)感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，且有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其次，侵入性操作是院內(nèi)感染的又一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。尤其對(duì)于極低出生體重兒，許多敗血癥都是由于靜脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管周圍的細(xì)菌定植引起。而對(duì)插管出口處局部消毒以及使用肝素抗凝護(hù)理有助于減少感染6。本組統(tǒng)計(jì)表明，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率越高，許多研究表明機(jī)械通氣與院內(nèi)感染的發(fā)生有顯著相關(guān)性，氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣是導(dǎo)致VAP的直接原因7。降低機(jī)械通氣并發(fā)VAP的發(fā)生率，筆者的經(jīng)驗(yàn)是以預(yù)防為主，加強(qiáng)NICU的消毒

12、隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作。VAP病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌居多，一旦發(fā)生VAP，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢他啶、哌拉西林+三唑巴坦等，待病原菌明確，即應(yīng)按藥敏選擇藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間盲目用藥，以防多重耐藥及高度耐藥菌株產(chǎn)生。入院后每周的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)可以幫助了解NICU內(nèi)定植菌的流行趨勢(shì)及患兒個(gè)體的細(xì)菌定植狀態(tài)并進(jìn)一步明確其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)有耐藥菌定植的患兒加強(qiáng)消毒隔離，有助于減少耐藥菌的傳播并降低院內(nèi)感染發(fā)生率，因此應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取預(yù)防措施：要加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒的早期微量喂養(yǎng)，提高喂養(yǎng)耐受性，以減少腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間;要嚴(yán)格無(wú)菌操作、慎用侵入性操作及治療，對(duì)呼吸機(jī)和中心靜脈置管等裝置進(jìn)行定期消毒并加強(qiáng)對(duì)感

13、染的檢測(cè)，一旦出現(xiàn)感染跡象及時(shí)撤除。在未明確致病菌之前，可考慮根據(jù)相應(yīng)咽及直腸拭子的培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來(lái)初步選取抗生素?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)J.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2003,15(7)：460465.2 劉健慧，王丹華.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒細(xì)菌定植的臨床研究J.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21(1):4144.3 徐焱，張樂(lè)嘉，戈海延，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的院內(nèi)感染638例分析J.中華兒科雜志，2007,45(6):437441.4 周子君.醫(yī)院管理學(xué)M.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:239240.5 Kawagoe JY,Segre CA,Pereira CR,et al.Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns:a 5year prospective cohort studyJ.Am J Infect Control,2001,29(2):109122.6 Saiman L.Risk factors for hospitaLacquired infections in the