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文檔簡介

《藥品經(jīng)營許可證》換證申請表

企業(yè)名稱：

申請人：

填報日期：年月日

受理部門：

受理日期：年月日

填報說明

1、申辦單位或申請人，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，應(yīng)附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。

表1企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)私營倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍（對擬經(jīng)營范圍在□內(nèi)打√）非處方藥□、處方藥□：麻醉藥品□、精神藥品□、醫(yī)療用毒性藥品□；生物制品√；中藥材□、中藥飲片□、中成藥√、化學(xué)原料藥□、化學(xué)藥制劑√、抗生素原藥□、抗生素制劑√、生化藥品√、診斷藥品□。（含冷藏冷凍藥品□、不含冷藏冷凍藥品□）法定代表人

職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷

企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)

技術(shù)職稱、學(xué)歷企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)

技術(shù)職稱、學(xué)歷質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱聯(lián)系人

電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師其它經(jīng)營場所情況經(jīng)營場所面積（平方米）輔助用房面積（平方米）辦公用房面積（平方米）主要設(shè)施設(shè)備倉庫面積（平方米）總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護(hù)室面積倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀

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