晚期癌癥病人的治療困惑與倫理選擇

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2002年10月第15卷第5期5晚期癌癥病人的治療困惑與倫理選擇王昆(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科,天津300060)中圖分類號(hào)R73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-8565(2002)05-0005-021晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的倫理學(xué)意義隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生活質(zhì)量(Qualityoflife)這一包含患者一般健康狀況(生理狀態(tài)、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀態(tài)、社會(huì)生活狀態(tài)及對(duì)生活的滿意程度的綜合指標(biāo),在惡性腫瘤防治評(píng)價(jià)中的應(yīng)用越來(lái)越廣。對(duì)于腫瘤的評(píng)價(jià),傳統(tǒng)的測(cè)量是用治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡等傳統(tǒng)指標(biāo)以及生存分析來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)的,這種作為疾病結(jié)局的變量只是身體機(jī)能狀況,而未考慮到

2、心理、社會(huì)等方面的功能障礙。解決這一問(wèn)題的方法之一就是用生活質(zhì)量來(lái)作為疾病的評(píng)價(jià)指標(biāo)。那么究竟何謂生活質(zhì)量呢?通俗地說(shuō),它主要指的是一個(gè)人每天發(fā)揮生活機(jī)能的程度,以及在機(jī)體、精神狀態(tài)和生活狀況方面體驗(yàn)的幸福感和滿足感。生活質(zhì)量由以下四個(gè)要素所組成:正常生活能力;心理狀態(tài);維持人際關(guān)系的能力;身體是否舒適愉快。生活質(zhì)量既包括個(gè)體身體和智力狀態(tài),也包括個(gè)體生命在社會(huì)中存在的意義,即對(duì)他人和社會(huì)的作用和影響。在衡量我們身體是否健康、生活幸福與否的綜合指標(biāo)中,生活質(zhì)量可以稱得上首要的、全面的金標(biāo)準(zhǔn)!從倫理上考慮,對(duì)生命的神圣論、生命的價(jià)值論和生命的質(zhì)量論加以具體分析,得出相對(duì)統(tǒng)一的正確生命道德觀。生命

3、應(yīng)該是神圣不可侵犯的,但生命的意義在于生命的價(jià)值和生活質(zhì)量,生命的神圣是價(jià)值和生活質(zhì)量的前提和歸宿。在臨床癌癥疼痛治療中,必須考慮如何盡力延長(zhǎng)病人的生存期的同時(shí)提高病人的生活質(zhì)量,調(diào)整好兩者的關(guān)系是非常重要的,也是醫(yī)學(xué)倫理的具體表現(xiàn)。2晚期腫瘤患者的恰當(dāng)治療問(wèn)題晚期癌癥治療的主要目的不僅是延長(zhǎng)生命,而且應(yīng)盡可能維持舒適而有意義的生活質(zhì)量。不是“治療或不治療?”的問(wèn)題,而是“什么是最恰當(dāng)?shù)闹委?”,而這個(gè)問(wèn)題決定于病人的生物學(xué)前景及其個(gè)人的和社會(huì)的環(huán)境。心臟復(fù)蘇,人工呼吸,靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以及抗生素是用于急、慢性疾病,幫助病人恢復(fù)健康。而這樣一些措施如何恰當(dāng)?shù)赜糜诮咏劳龆鴽](méi)有希望恢復(fù)健康的病

4、人是值得研究的問(wèn)題。醫(yī)生對(duì)晚期癌癥疼痛病人應(yīng)盡量減輕其痛苦,提高有限的生活質(zhì)量。因此,癥狀處理對(duì)于癌癥疼痛病人是必不可少的治療,消除疼痛和其他不適癥狀對(duì)晚期癌癥病人更有意義,比延長(zhǎng)生存時(shí)間可能更有價(jià)值。在姑息治療中,要注意以下關(guān)鍵問(wèn)題:病人的一般狀況和醫(yī)學(xué)預(yù)后;每一項(xiàng)處理的治療目的;從病人的觀點(diǎn)考慮治療的潛在好處;治療的不良反應(yīng)。對(duì)終末期病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熓欠浅＠щy的,醫(yī)生、病人和家屬對(duì)治療的選擇是不同的,很難作到理智的選擇符合病人具體病情的治療,有時(shí)為滿足病人家屬的要求采取無(wú)效治療。2.1放棄治療的倫理學(xué)問(wèn)題收稿日期2002-07-28對(duì)于沒(méi)有臨床救治意義的病人,要不要繼續(xù)治療?這既是臨床醫(yī)

5、療問(wèn)題,又是一個(gè)涉及社會(huì)、倫理、法規(guī)的問(wèn)題。在社會(huì)多元化發(fā)展的今天,對(duì)于臨床無(wú)效治療無(wú)論放棄與否,都應(yīng)當(dāng)把維護(hù)病人的利益作為醫(yī)療活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上,知情同意和尊重病人自主權(quán)是醫(yī)務(wù)人員必須遵循的基本道德原則,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮衛(wèi)生資源的有效分配和社會(huì)公眾的健康利益。放棄治療在臨床上是一個(gè)十分復(fù)雜的現(xiàn)象,只有將其放在“醫(yī)學(xué)文化”框架中進(jìn)行全方位考察,才能從整體上加以正確把握。就倫理選擇而言,放棄治療必然面對(duì)諸多倫理沖突,臨床醫(yī)師若要化解倫理沖突,實(shí)現(xiàn)優(yōu)化選擇,就必須熟知和遵循基本的倫理準(zhǔn)則。病情程度和變化是臨床治療無(wú)效最為常見(jiàn)的情況。疾病的表現(xiàn)形式及其變化錯(cuò)綜復(fù)雜,因此,治療有效或無(wú)效實(shí)際上有部

6、分性和完全性、相對(duì)性和絕對(duì)性的差別,并隨著病情變化而轉(zhuǎn)化。例如對(duì)植物狀態(tài)的病例,當(dāng)采用支持療法或當(dāng)對(duì)并發(fā)癥采取對(duì)癥治療時(shí),可以在一定程度上控制并發(fā)癥,使其生命得以延續(xù),從狹義上說(shuō)這些措施是有效的,但是從生命質(zhì)量或生活質(zhì)量的角度看,并沒(méi)有獲得根本改變,從廣義上說(shuō)又是無(wú)效的。廣義上,醫(yī)療無(wú)效已經(jīng)超出了純醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域,帶有社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的色彩。中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2002年10月第15卷第5期2針對(duì)成因,尋求對(duì)策2.1在臨床實(shí)踐中,有意識(shí)地培養(yǎng)辯證思維的能力,努力擺脫直線思維、慣性思維模式,學(xué)會(huì)能動(dòng)地、靈活地認(rèn)識(shí)問(wèn)題,做到勤于思考、敢于否定、善于創(chuàng)新,確立系統(tǒng)性、開(kāi)放性、逆向性的辯證思維方式,多方位、多角度

7、、多途徑地思考問(wèn)題。比如在腫瘤的化療中,就必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案,醫(yī)者根據(jù)患者的性別、年齡、體重、機(jī)體免疫力等因素,選用合適的劑量。在用藥過(guò)程中,還要根據(jù)患者表現(xiàn)和不同反應(yīng),不斷調(diào)整劑量,達(dá)到最佳治療效果。2.2醫(yī)者持續(xù)的、有計(jì)劃的專業(yè)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)是增強(qiáng)其主體性的保證和前提。隨著我國(guó)加入WTO,舊有的醫(yī)療體制將會(huì)發(fā)生深刻的變革。醫(yī)者的內(nèi)涵及外延均得到了擴(kuò)展。這不僅要求其在?？频尼t(yī)學(xué)知識(shí)上不斷充實(shí)、更新,也要具備環(huán)境、社會(huì)、行為科學(xué)等方面的知識(shí);還需要掌握有關(guān)的管理和組織技巧,才能為病人提供完善的醫(yī)療護(hù)理。因此,設(shè)立知識(shí)管理與應(yīng)用的制度至關(guān)重要,這些制度包括醫(yī)者接受繼續(xù)教育,發(fā)展循證醫(yī)學(xué),展開(kāi)全面

8、醫(yī)療質(zhì)量控制程序,如ISO9000等方面。同時(shí),衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和評(píng)估制度,包括病人投訴機(jī)制。如果醫(yī)療服務(wù)人員因?qū)I(yè)失當(dāng)而被裁定違反紀(jì)律及專業(yè)規(guī)則,有關(guān)組織可以施加懲罰,向其發(fā)出警告,甚至撤消醫(yī)師資格。目前,國(guó)內(nèi)頻繁見(jiàn)諸報(bào)端的醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)引起人們愈來(lái)愈多的關(guān)注,可見(jiàn)系統(tǒng)性監(jiān)管及投訴機(jī)制的建立勢(shì)在必然。2.3健全各類儀器工作人員(醫(yī)生、技術(shù)員)的最低要求和(上接第5頁(yè))指責(zé)。然而在姑息性治療中,治療的建議都是基于對(duì)病人的利益來(lái)考慮。醫(yī)生通?？梢院戏ǖ夭扇『脦追N治療方案。采取哪一種治療方法的理由是圍繞這一方法可預(yù)見(jiàn)的有效性來(lái)考慮的。連帶一起要考慮的后果和對(duì)病人、家庭和整個(gè)社會(huì)的影響

9、。換句話說(shuō),醫(yī)生是在考慮生物學(xué)效果和社會(huì)影響的基礎(chǔ)上,決定給予病人最為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?英國(guó)法律修正委員會(huì)1983)“認(rèn)為這個(gè)醫(yī)生是有罪責(zé)的”;醫(yī)生的責(zé)任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一種可用的方法去盡可能地延長(zhǎng)不再是一個(gè)完整的人的生命或者這個(gè)(教皇保羅四世,Coiombo引用1980)。當(dāng)生命即將走向結(jié)束”一個(gè)晚期病人瀕臨死亡,維持生命變得越來(lái)越?jīng)]有意義而解除痛苦就成為首要的目的。即使這樣,醫(yī)生仍然需用對(duì)病人生命影響最小的治療方法達(dá)到解除痛苦的目標(biāo)。另外為了達(dá)到解除病人的痛苦,采用的治療方法即使可能會(huì)縮短病人的生存時(shí)間也是可以接受的(雙倍效應(yīng)的原則)。但是讓病人服用諸如鉀或箭毒,其主要目

10、的是導(dǎo)致死亡則不能接受。因而,給予止痛藥物不等于故意給予致死劑量以結(jié)束生命。有時(shí)候,一種阿片類藥物的作用可以稍稍縮短病人的生命,但如果符合治療的基本原則,而且使用的藥物劑量是恰當(dāng)?shù)?對(duì)病人的死因是沒(méi)有法律責(zé)任的。在道德上它和故意殺死病人是不一樣的,因?yàn)橛盟幨菫榱司徑獠∪说奶弁?。然?用于癌癥疼痛的緩解,嗎啡的恰當(dāng)使用的危險(xiǎn)相15職責(zé)范圍以及推行合格證制度勢(shì)在必行,對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備知識(shí)的再教育也更為迫切。國(guó)外已有成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒,國(guó)內(nèi)已經(jīng)實(shí)行醫(yī)療儀器上崗考試制度,進(jìn)行儀器診斷的人員應(yīng)具備器械檢查規(guī)定的最低要求。對(duì)現(xiàn)在的工作人員由中華醫(yī)學(xué)會(huì)各?？茖W(xué)會(huì)進(jìn)行認(rèn)真考核,而后授予合格證書(shū)。對(duì)考核成

11、績(jī)較差者給予系統(tǒng)培訓(xùn),然后進(jìn)行考核。這樣可在較短時(shí)間內(nèi)改進(jìn)工作,提高水平。2.4在中級(jí)醫(yī)科學(xué)校設(shè)立相關(guān)專業(yè)培養(yǎng)儀器設(shè)備的技術(shù)人員,在高等醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)設(shè)立相關(guān)專業(yè);并在各系講課中增加有關(guān)系統(tǒng)內(nèi)容。增加后備力量。并應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校中加大人文學(xué)科的成分,以提高醫(yī)者的綜合素質(zhì),培養(yǎng)科學(xué)的思維方法以及廣泛的良知。經(jīng)過(guò)各方面的努力定會(huì)使我國(guó)醫(yī)療設(shè)備的更新和使用達(dá)到合理有序,最大限度地發(fā)揮各類設(shè)備的優(yōu)點(diǎn),減少因?yàn)E用造成的浪費(fèi),造福于廣大患者。參考文獻(xiàn)121996,8張建華主編1科學(xué)的力量M1北京:團(tuán)結(jié)出版社,2001,6作者簡(jiǎn)介喬力東(1967-)男,第四軍醫(yī)大學(xué)政教室講師。責(zé)任編輯李恩昌對(duì)要少些。嗎啡常規(guī)給予

12、,特別是口服途徑,是一種非常安全的藥物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和營(yíng)養(yǎng)不良達(dá)數(shù)周或數(shù)月而造成的枯竭以致死亡,嗎啡的正確使用是延長(zhǎng)了病人的生命而不是縮短,因?yàn)椴∪说靡愿玫匦菹⒑椭雇础Ｒ蛑?在這種情況下,醫(yī)生能做到減輕病人的疼痛和痛苦。所以,在治療晚期癌癥疼痛病人過(guò)程中,當(dāng)疼痛緩解的不滿意時(shí),首先要考慮的是采用的治療方法是否符合病情的需要,大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)調(diào)整治療方法均可達(dá)到控制疼痛的目的。瀕臨死亡的人的苦惱是什么?仔細(xì)觀察疼痛以外的癥狀是重要的。尿潴留和便秘可能是苦惱的原因,需要及時(shí)給予處理。然而,假設(shè)沒(méi)有找到容易消除病因的辦法,給予抗焦慮鎮(zhèn)靜劑可以減輕痛苦。實(shí)際上常常需要聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁類藥物。所有這些的目的是解除病人的痛苦。參考文獻(xiàn)賈廷珍,汪有蕃,王憲玲主譯.晚期癌癥止痛M1沈陽(yáng):遼寧教育出版社,1999:77-1002李霽,張懷承.選擇的困惑與困惑的選擇醫(yī)學(xué)道德沖突初論J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2000,12:33-53靳鳳林,郭清秀.傳統(tǒng)文化中死亡歸屬理論與臨終關(guān)懷學(xué)J.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),1996,6:54-564張朝霞,廖曉平.112名住院病員及其親屬對(duì)待生命的態(tài)度的調(diào)查報(bào)告J.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),1997,5:565北京醫(yī)科大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院等.癌癥止痛姑息治療高級(jí)講習(xí)班講義J.1998:27-366陳振東,高宗熔,李海享.終末期癌癥患者及