4腫瘤有效性評估解析

1、. Jerry Hu 2017-Dec-21腫瘤有效性評估解析.1 1基本知識基本知識2 2RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3 3irRECIST標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)4 4Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)目目錄CONTENTS5 5總結(jié)總結(jié).章節(jié)1基本知識基本知識.國內(nèi)外著名的腫瘤研究組織國內(nèi)外著名的腫瘤研究組織 NCI：美國國立癌癥研究所 NCCN：美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò) ECOG：美國東部腫瘤協(xié)作組 ASCO：美國臨床腫瘤協(xié)會 CSCO：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作中心 RTOG：放射治療腫瘤協(xié)作組 EAU：歐洲泌尿協(xié)會 AUA：美國泌尿協(xié)會 ODAC：美國FDAFDA腫瘤藥物顧問委員會 基本知識基本知識.1980198

2、1-WHO criteria1990200020101994-RECICL2000-EASL criteria2004-RECICLrevised 2008-AASLD/JNCI criteria 2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised)2000-RECIST2007-Choi critera (GIST)2009-RECIST 1.1實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)的演變實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)的演變實(shí)體瘤指南肝癌指南基本知識基本知識.章節(jié)2RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) RECIST: R Response E Evaluation C C

3、riteria I In S Solid T Tumors RECIST 1.1（2009） 國際癌癥研究機(jī)構(gòu)的循證醫(yī)學(xué)合作 更新基于大量的數(shù)據(jù)（6,500患者，18,000病灶） 參考學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和行業(yè)建議 被廣泛接受作為腫瘤緩解的評價標(biāo)準(zhǔn)，尤其在腫瘤研究，主要終點(diǎn)是基于腫瘤的評估（ORR、TTP等）.8病灶測量病灶測量CT、MRI掃描 最常規(guī)使用的評估方法： 可重復(fù)性、一致性、可行性MRI掃描用于腦/脊髓評估推薦使用造影劑胸片 僅用于界限清晰且周圍為充氣肺組織的病灶骨掃描: 經(jīng)骨掃描發(fā)現(xiàn)、并經(jīng)過CT掃描、MRI或X線確認(rèn)的骨骼病變，在基線和 后續(xù)的訪視中應(yīng)記錄為非靶病灶，并用相同的手段進(jìn)行隨訪

4、評價, 在隨訪中任何時候進(jìn)行的骨掃描檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)基線時不存在的濃聚點(diǎn),應(yīng) 經(jīng)X線或CT證實(shí)為新病灶。超聲：不能用于評價病灶的手段, 可重復(fù)性差, 操作者差異明顯體檢：僅當(dāng)病灶位于體表時適用, 不用于評價靶病灶, 臨床查體發(fā)現(xiàn)的病灶，如果可以通過CT或MRI檢查評估，可作為靶病灶, 臨床查體可用于評估非靶病灶，并確定新病灶的存在腫瘤標(biāo)記物：不能單獨(dú)用來評價療效。但是，評價CR要求治療前高于正常值上限的腫瘤標(biāo)記物降至正常值范圍內(nèi)內(nèi)鏡：未被證實(shí)用于客觀療效評價細(xì)胞學(xué)，組織學(xué)：罕見情況RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)用直尺或測量器進(jìn)行測定，用國際單位進(jìn)行記錄所有的基線評價應(yīng)盡可能接近治療開始日期， 不要超

5、過4周在對于每一個選定的病灶，在基線和隨訪中的評價都采用同一種檢查手段，不允許不同成像模式的交換.在整個研究過程中，建議由同一位醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的測量基線及后續(xù)訪視應(yīng)使用相同的評估/測量方法評評估估方方法法.9病灶可測量病灶不可測量病灶可測量病灶未被選入靶病灶靶灶非靶灶病灶分類病灶分類RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)基線時的所有腫瘤負(fù)荷都需要記錄。一旦選為靶病灶，一直將是靶病灶。.10可測量病灶可測量病灶RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)至少在一個維度是可準(zhǔn)確測量， 并且： 非淋巴結(jié)病灶：CT掃描下，病灶直徑需 10mm (假設(shè)CT層厚為5mm)，或者層厚的2倍 (如果CT掃描層厚5mm)胸片掃描下，病灶最

6、直徑需要 20mm 臨床卡尺檢查，如果可準(zhǔn)確記錄，病灶直徑需 10mm 惡性淋巴結(jié)：CT掃描下，淋巴結(jié)的最短徑 （Short Axis Diameter， SAD） 15mm (假設(shè)CT層厚不超過5mm).不可測量病灶不可測量病灶 包括小病灶( 非淋巴結(jié)病灶直徑 10 mm或10mm淋巴結(jié)短軸 15mm) 其他情況： 軟腦膜病灶 腹水、胸水或心包積液 炎性乳腺疾病 皮膚和肺部淋巴管炎 體檢發(fā)現(xiàn)的腹部包塊或器官腫大，未經(jīng)過可重復(fù)的影像學(xué)檢 Note：淋巴結(jié)短軸10 mm認(rèn)為是正常組織，不需要記錄。RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).特殊情況特殊情況 RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 骨病灶骨掃描、PET掃

7、描或平片：不足以進(jìn)行測量CT/MRI發(fā)現(xiàn)的溶骨性病灶且含有可辨認(rèn)的軟組織成分（如果可測量）：可測量成骨性病灶：不可測量 囊性病灶單純囊性病灶：被認(rèn)為非惡性囊性轉(zhuǎn)移：可測量，但不推薦選為靶病灶 接受過局部治療的病灶接受過放療或局部治療的腫瘤病灶：不可測量發(fā)生新的疾病進(jìn)展：可測量.13靶病灶靶病灶靶病灶（TL）：基線時指定的可測量病灶，徑線總和每個患者最多記錄5個TL，單個器官不超過2個 基于大小、器官代表性和可重復(fù)測量性邊界清晰，可重復(fù)；代表整個腫瘤負(fù)荷；盡量分布在多個具有代表性部位；基線值：非LN靶病灶最長徑（LD）之和 + LN病灶最短徑 （SAD）之和隨訪：v在每次治療后隨訪中應(yīng)測量同樣的

8、病灶，按同樣的方法記錄v應(yīng)繼續(xù)記錄變小的目標(biāo)病灶的測量。如果目標(biāo)病灶變的太小而不能測量，如認(rèn)為病灶已消失則記錄為0 mm；反之應(yīng)記錄為默認(rèn)值5 mm。v每次隨訪的緩解情況取決于每次LD總和與以下兩者相比：基線所記錄的最小LD總和RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).14非靶病灶非靶病灶 除靶病灶以外所有病灶 所有不可測量病灶 未選為靶病灶的可測量病灶 所有小于可測量病灶定義的腫瘤病灶 (長徑10mm)； 所有被懷疑與腫瘤相關(guān)的病灶； 囊性不能確診的病灶； 所有鑒別診斷不能完全排除是否存在殘余活性腫瘤的治療后病灶； 基線時需要完整記錄 無需測量，按以下隨訪評估： 不存在：完全緩解（CR） 明確的進(jìn)展：疾

9、病進(jìn)展 存在：非完全緩解（non-CR）/非疾病進(jìn)展（non-PD）RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).淋巴結(jié)的檢測規(guī)則淋巴結(jié)的檢測規(guī)則 測量短軸:15mm, 為靶病灶10 短軸 15, 非靶病灶 10 mm, 正常 將淋巴結(jié)的短軸長度加于非淋巴結(jié)病灶的最長徑之和即為基線的腫瘤靶病灶負(fù)荷RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).16病灶的選擇和測量病灶的選擇和測量 為避免偏見，靶病灶和非靶病灶都必須在基線時確定。 如一個腫塊在之后的隨訪中，分裂成兩個較小的腫塊，則需要將兩個小腫塊直徑相加。其中的小腫塊不能算作是新病灶。 如果先前的靶病灶分裂成2個或更多的不同病變，則應(yīng)分別測量每個病灶，并計算直徑總和。 測量靶病

10、灶盡量選擇最大層面，最長直徑。RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).17融合病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）融合病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）融合病灶-靶病灶 按融合后SOD計算并判斷是否PD 將其整體作為靶病灶測量001002001RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).18分裂病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）分裂病變（以非淋巴結(jié)病灶為例）001若先前的靶病灶分裂成2個或更多的不同病變，系統(tǒng)允許分開測量，再把值相加。并不代表新病灶，故不應(yīng)視作新病灶。001.1001.2RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).19數(shù)據(jù)缺失數(shù)據(jù)缺失/ /不完整（不完整（1 1）基線無此數(shù)據(jù)基線無此數(shù)據(jù) 如果病灶在下次隨訪時出現(xiàn)，應(yīng)算作新病灶 評估 = P

11、D基線有此部位，在隨訪時缺失基線有此部位，在隨訪時缺失/ /無此數(shù)據(jù)無此數(shù)據(jù) 基線此部位無病灶 隨訪評估基于其他部位的掃描 基線此部位有一個或多個靶病灶 隨訪將無法評估（ND）RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).20某個解剖部位某個解剖部位在在基線未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤轉(zhuǎn)移灶，但在之后的檢查點(diǎn)未包含：基線未發(fā)現(xiàn)任何腫瘤轉(zhuǎn)移灶，但在之后的檢查點(diǎn)未包含：若此檢查部位在方案和影像手冊中不是硬性規(guī)定要求掃描的部位，則可根據(jù)已獲得的檢查部位進(jìn)行評估；或根據(jù)閱片者醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn)，判斷此解剖部位是否具有較大的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能性，而判斷此節(jié)點(diǎn)是否可以評估；若在隨訪某時間點(diǎn)第一次顯示PD，該時間點(diǎn)即為PD的時間，同時應(yīng)保持后續(xù)

12、隨訪時間點(diǎn)也顯示PD；數(shù)據(jù)缺失數(shù)據(jù)缺失/ /不完整（不完整（2 2）RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).21療效等級描述完全緩解 (CR)所有目標(biāo)病灶均消失部分緩解 (PR)與基線SOD相比，靶病灶的SOD減小 30%病情穩(wěn)定 (SD)自治療開始后，和整個治療期間最小的SOD相比，既沒有顯著的SOD減小可以判定為PR，也沒有顯著的SOD增大可以判定為病情惡化（PD）病情惡化 (PD)自治療開始后，和整個治療期間最小的SOD（注意，并非必須基線值）相比，SOD有 20% 的增加，且絕對值有5mm的增加，或者新增1個或更多的新病灶靶病灶評估準(zhǔn)則（定量評估）靶病灶評估準(zhǔn)則（定量評估）RECIST 1.1標(biāo)

13、準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)v 淋巴結(jié)的療效判斷：淋巴結(jié)短軸淋巴結(jié)的療效判斷：淋巴結(jié)短軸 10 mm, 10 mm, 認(rèn)為是正常，如認(rèn)為是正常，如果之前有淋巴結(jié)屬于靶病灶，此時，果之前有淋巴結(jié)屬于靶病灶，此時，CRCR的直徑不一定是的直徑不一定是0 0v 既往由于殘存淋巴結(jié)既往由于殘存淋巴結(jié) 10 mm 10 mm，而被認(rèn)為是，而被認(rèn)為是PRPR的患者，按照的患者，按照新規(guī)則，可以判斷為新規(guī)則，可以判斷為CRCR.22療效等級描述CR所有非靶病灶消失，并且腫瘤標(biāo)記物恢復(fù)到正常值；淋巴結(jié)短軸須 10 mm；SD（非CR非PD）一個或更多的非靶病灶持續(xù)存在且無進(jìn)展依據(jù)和/或腫瘤標(biāo)記物仍高于正常值PD新增1個或更多的新病

14、灶, 或現(xiàn)存非靶病灶的無爭議的進(jìn)展非靶病灶評估準(zhǔn)則（定性評估）非靶病灶評估準(zhǔn)則（定性評估）RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)非靶病灶進(jìn)展，例如：胸腔積液從“痕量”到“較多”，淋巴管炎從局部到擴(kuò)散，或是在方案中描述為“足以要求改變治療”。.23任何基線不存在的病灶不考慮病灶大小，以及是否與基礎(chǔ)病灶位于相同或不同器官，只要是基線未發(fā)現(xiàn)的與腫瘤相關(guān)的病灶=新病灶新病灶的診斷不應(yīng)當(dāng)由掃描技術(shù)的差異所致新病灶并不納入NTL的隨訪療效評價基線陰性，隨訪時陽性發(fā)現(xiàn)意味PDCR評估后復(fù)發(fā)的病灶屬于新病灶=PD 新病灶的日期應(yīng)記錄為最初懷疑的日期與NTL和TL一起進(jìn)行總體隨訪療效評價 懷疑新病灶應(yīng)該重復(fù)掃描以明確，如

15、果確認(rèn)，記錄初次發(fā)現(xiàn)時的掃描日期為進(jìn)展時間一定是確鑿無疑的，掃即不受到檢測技術(shù)、成像方法 的影響。如有疑問，復(fù)查如果新病灶位于基線檢查解剖位置以外，發(fā)現(xiàn)時即作為PDFDG-PET的應(yīng)用: FDG-PET掃描中陽性病灶的定義是，病灶部位的攝取值大于周圍正常組織的兩倍基線陰性，現(xiàn)陽性，則PD 基線未作，現(xiàn)陽性，則做CT/MRI檢查證實(shí)為新出現(xiàn)病灶，則PD基線未作，現(xiàn)陽性，CT/MRI未顯示是新出現(xiàn)，則隨訪 新新病病灶灶RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).每個隨訪時間點(diǎn)每個隨訪時間點(diǎn)總體療效總體療效( (靶病灶靶病灶+/-+/-非靶病灶非靶病灶) )靶病灶靶病灶TLTL非靶病灶非靶病灶NTLNTL新病灶新

16、病灶總體療效總體療效(ORR)(ORR)CRCR無CRCRIR/SD無PRCR未全部評估無PRPR非PD或未全部評估無PRSD非PD or未全部評估無SD未全部評估非PD無未評估(NE)PD任何有或無PD任何PD有或無PD任何任何有PDRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).每個隨訪時間點(diǎn)總體療效（僅有非目標(biāo)病灶）每個隨訪時間點(diǎn)總體療效（僅有非目標(biāo)病灶）非目標(biāo)病灶新病灶總體療效CRNoCRNon-CR/Non-PDNoNon-CR/Non-PD未知No NEPDYes/NoPDAnyYesPD新病灶新病灶 在基線掃描中未包括的解剖學(xué)位置若在之后隨訪研究中檢出的病灶，不論大小均應(yīng)當(dāng)記錄并進(jìn)行觀察。未知未知

17、 一個或多個目標(biāo)病灶未被評估時或未記錄到的PD NENE 不可評價RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).26RECIST 1.1 RECIST 1.1 版版- -舉例（舉例（完全緩解）完全緩解）所有靶病灶所有靶病灶非靶病灶非靶病灶都消失，淋巴結(jié)病灶都消失，淋巴結(jié)病灶沒有新發(fā)病灶沒有新發(fā)病灶淋巴結(jié)短徑淋巴結(jié)短徑1010mmmmRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).療效確認(rèn)療效確認(rèn)當(dāng)緩解率(response rate)為主要終點(diǎn)時，需要確認(rèn)當(dāng)僅為次要終點(diǎn)時(以O(shè)S或PFS為主要終點(diǎn)的RCT研究中)，不需要確認(rèn) 對照組可以幫助解讀 但是有可能數(shù)值上比較高RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)首次評價再次評價最佳總體療效CRC

18、RCRCRPRSD,PD or PRCRSD SD+時間間隔的要求;否則PDCRPDSD+時間間隔的要求;否則PDCRNESD+時間間隔的要求;否則NEPRCRPRPRPRPRPRSDSDPRPDSD+時間間隔的要求;否則PD.28 CR: 必須有必須有2次次CR + 時間間隔的要求時間間隔的要求 (兩次評估時間間隔兩次評估時間間隔 4 周周) PR：必須有必須有2次次PR 或或1次次CR+ 時間間隔的要求時間間隔的要求 (兩次評估時間間隔兩次評估時間間隔 4 周周) SD：從基線評估開始至少從基線評估開始至少6周周后有后有1次次SD最佳總體療效的確認(rèn)最佳總體療效的確認(rèn): : 時間間隔的要求時

19、間間隔的要求RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).29嚴(yán)格遵循隨訪日程以避免偏倚嚴(yán)格遵循隨訪日程以避免偏倚 與死亡日期不同，進(jìn)展日期只會知道在一段時間內(nèi) 舉例，患者并不是在第18周進(jìn)展而是在24周內(nèi)進(jìn)展 如果一組的評估比另一組頻繁，就會帶來偏倚 頻繁評估的一組可能會更早嚴(yán)格遵循隨訪日程非常重要 必須執(zhí)行所有方案規(guī)定的緩解評估 即使患者達(dá)到CR或者PR RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).30舉例：由于不按日程評估造成的偏倚舉例：由于不按日程評估造成的偏倚 以下假設(shè)基于一個患者是在第6月和第9月之間出現(xiàn)進(jìn)展 假設(shè)A：在第9月檢測出進(jìn)展（日程安排的隨訪） 假設(shè)B：第7月非日程安排的評估中發(fā)現(xiàn)進(jìn)展Time非安排的

20、評估非安排的評估第3個月第6個月第9個月SDSDSDSDPD第第7 7個月個月PDScenario AScenario BRECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).31總結(jié)總結(jié) RECIST 總體療效應(yīng)該包括靶病灶、非靶病灶和新病灶的情況 患者應(yīng)該按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評估直到進(jìn)展，之后隨訪生存 盡可能嚴(yán)格遵循隨訪日程非常必要RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).章節(jié)3irRECIST標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn). 對于癌癥的免疫治療，RECIST 1.1有其不足 在免疫治療臨床試驗(yàn)中使用RECIST 1.1，會導(dǎo)致在藥物療效未完全顯現(xiàn)之前，過早的做出疾病進(jìn)展（PD）的判定 在免疫治療期間，由于免疫細(xì)胞浸潤和其它機(jī)制，可能會出現(xiàn)假性疾

21、病進(jìn)展，表現(xiàn)是現(xiàn)有腫瘤的體積明顯增大，或者是出現(xiàn)了新的腫瘤灶 疫苗, 單克隆抗體, 檢查點(diǎn)抑制劑, 細(xì)胞因子.irRECISTirRECIST的意義的意義irRECIST 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).irRECIST 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)假假性性進(jìn)進(jìn)展展.假性進(jìn)展假性進(jìn)展irRECIST 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)在患者使用PD-1類抗體出現(xiàn)腫瘤增大的時候（2-3個月之后影像檢查），考慮利用其他指標(biāo)判斷假性進(jìn)展，比如患者的疼痛感、食欲、疲勞感、體重和患者自身的感覺等。假性進(jìn)展發(fā)生的概率并不高，一般認(rèn)為小于10%.irRECIST 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)主要差異RECIST 1.1irRECIST基線后出現(xiàn)新病灶疾病進(jìn)展新發(fā)可測量病灶*將計入基線TMTB，

22、并隨訪非靶病灶可能決定是否評估為整體疾病進(jìn)展主要用于決定是否評估為CR；除此之外，僅體積較大且明確的疾病進(jìn)展會對總體評估產(chǎn)生影響影像學(xué)進(jìn)展直徑總和較最小最小SODSOD增長 20%時；出現(xiàn) 1個新病灶時；或非靶病灶出現(xiàn)明確進(jìn)展時TMTB較基線基線/ /最小最小TMTBTMTB增大 20%時；或是非靶病灶（基線/新）出現(xiàn)體積較大且明確的進(jìn)展時（即使此時TMTB未出現(xiàn)進(jìn)展）* 新發(fā)可測量病灶且最多選5處，每個器官最多選擇2處新病灶 總測量腫瘤負(fù)荷RECIST 1.1與與irRECIST之間的主要差異之間的主要差異.irRECIST 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)irRECIST腫瘤整體評估指南腫瘤整體評估指南 非靶病灶

23、并不影響irPR和irSD的評估。僅在非靶病灶出現(xiàn)體積較大且明確的惡化時才評估為irPD，即使此時TMTB未出現(xiàn)進(jìn)展。 在每個時間點(diǎn)每個器官選擇 2個病灶，總共選擇 5個病灶。 僅在新發(fā)不可測量病灶出現(xiàn)體積較大且明確的進(jìn)展時，才將該時間點(diǎn)的總體評估結(jié)果計為irPD。持續(xù)存在的新發(fā)不可測量病灶會影響irCR的評估。 如果將淋巴結(jié)納入為靶病灶，即使達(dá)到了完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，直徑總和也可能不是100%縮小，因?yàn)檎５牧馨徒Y(jié)的定義是短徑 10 mm。任何病變的淋巴結(jié)（靶病灶或非靶病灶）都必須在短徑縮小至 10 mm 時才能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)。 PD指的是非靶病灶出現(xiàn)體積較大且明確的進(jìn)展。.章節(jié)4Cheso

24、n標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al: Report of an International Workshop to standardizeresponse criteria for non-Hodgkins lymphomas.J Clin Oncol 17:1244-1253, 1999Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（1999版）版）.Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al: Report of an International Workshop to standardize re

25、sponse criteria for non-Hodgkins lymphomas. J Clin Oncol 17:1244-1253, 1999Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（1999版）版）.PET 已經(jīng)成為淋巴瘤分期、治療后再分期以及評價療效的有效手段.對于典型的FDG高親和性、可能治愈的淋巴瘤如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），霍奇金淋巴瘤患者，強(qiáng)烈推薦在治療前給予PET檢查以更準(zhǔn)確的評價病變范圍. 對于不可治愈的、典型的FDG高親和性的惰性與侵襲性組織學(xué)類型（如濾泡性淋巴瘤和套細(xì)胞淋巴瘤）以及大多數(shù)FDG親和性不定的淋巴瘤，臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)通常包括PFS、無事件生存

26、期和總生存期。除非緩解率是試驗(yàn)的主要終點(diǎn)之一，否則不推薦在治療前進(jìn)行PET檢查。目前還沒有資料證明根據(jù)PET信息作出的治療調(diào)整能夠提高療效。在確鑿證據(jù)發(fā)表前，應(yīng)僅限于在臨床試驗(yàn)中評估PET。對于DLBCL和霍奇金淋巴瘤，由于需達(dá)完全緩解以期治愈，因此PET作為治療后的評價是必須的。對于其他不可治愈的類型，只有當(dāng)治療前PET陽性或緩解率是臨床研究的主要終點(diǎn)時，才推薦進(jìn)行PET檢查。1.治療后PET掃描的時間 淋巴瘤患者單獨(dú)化療后的炎癥反應(yīng)可持續(xù)2周，放療或放化療后則可持續(xù)23個月或更長。為最大限度的降低這些可能因素對結(jié)果分析的影響，PET掃描應(yīng)在治療結(jié)束至少3周后進(jìn)行，68周更佳。Cheson標(biāo)

27、準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007版）版）骨髓評價 骨髓檢查常用于再分期時的療效評價。鑒于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故對于確定骨髓是否侵犯可能存在困難。常用的確定療效的方法依賴于骨髓活檢的形態(tài)學(xué)評估以及在能夠獲得足夠標(biāo)本情況下的切片活檢，而輔助手段如免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)與多聚酶鏈反應(yīng)方法在很大程度上被忽略或未充分利用。 這些輔助方法不能直接對比，在檢測有臨床意義的隱匿病灶時，均缺乏敏感性和特異性。因此，目前推薦這些輔助方法的使用及結(jié)果分析主要依賴于經(jīng)驗(yàn)。Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007版）版）Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-586Cheson標(biāo)準(zhǔn)

28、標(biāo)準(zhǔn).Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007版）版）Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-586Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).CRCRCR定義需符合下列標(biāo)準(zhǔn)（表2）：在治療前出現(xiàn)的所有可測量臨床病灶和疾病相關(guān)癥狀完全消失。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陽性者，治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性。FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療前未行PET掃描，或PET掃描陰性者，治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶須已縮至正常大?。▽τ谥委熐?.5 cm的結(jié)節(jié)，其最大橫徑1.5 cm）。治療前最長軸在1.1至1.5 cm，且最短軸大于1.

29、0 cm的結(jié)節(jié)，治療后其最短軸須1.0 cm。治療前體檢或CT發(fā)現(xiàn)脾和/或肝腫大者，治療后應(yīng)體檢不能觸及，影像學(xué)檢查顯示正常大小，且淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失。然而，判斷脾臟侵犯并非始終可靠，因?yàn)檎４笮〉钠⑴K仍可能包含淋巴瘤，而增大的脾臟可能是解剖學(xué)、血容量、應(yīng)用造血生長因子或淋巴瘤之外的其他原因造成的。1.如果治療前骨髓侵犯，重復(fù)骨髓活檢時必須已消除。確診的活檢標(biāo)本必須夠大（單側(cè)空心針活檢組織20 mm）。如果標(biāo)本的形態(tài)學(xué)結(jié)果不確定，其免疫組化檢查應(yīng)呈陰性。對于免疫組化結(jié)果陰性，但流式細(xì)胞學(xué)顯示少量克隆性淋巴細(xì)胞的標(biāo)本，在有資料證實(shí)其預(yù)后有明顯不同之前，可視為CR。Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007

30、版）版）Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).CRuCRu上述CR定義和以下PR定義排除了CRu這一范疇。Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007版）版）Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).PRPRPR定義需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：6個最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊的最大垂直徑乘積之和（SPD）至少縮小50%。這些淋巴結(jié)或腫塊應(yīng)根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)選擇：至少有2個可以準(zhǔn)確測量的垂直徑線；盡可能選擇不同的淋巴結(jié)區(qū)域；只要病變侵犯縱隔和腹膜后淋巴結(jié)，即應(yīng)將這些區(qū)域包括在內(nèi)。其他淋巴結(jié)、肝或脾應(yīng)無增大。肝脾淋巴結(jié)的SPD，或單個淋巴結(jié)的最大橫徑須縮小50%。除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官通?？稍u價且未見可測量病灶。如果治療前骨髓標(biāo)本陽性，則確定PR時不涉及骨髓評價。但

31、是對于陽性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類型（例如大細(xì)胞淋巴瘤或小B細(xì)胞淋巴瘤）。符合上述CR標(biāo)準(zhǔn)但骨髓形態(tài)學(xué)顯示持續(xù)侵犯的患者，應(yīng)視為PR。如果治療前有骨髓侵犯且臨床達(dá)到CR，但治療后未行骨髓評價，應(yīng)視為PR。無新病灶。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陽性者，治療后至少有一個先前侵犯部位的PET陽性。1.FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療前未行PET掃描或PET掃描陰性者，應(yīng)通過CT來評價。對于濾泡性淋巴瘤或套細(xì)胞淋巴瘤患者，只有在CT顯示一個或最多兩個殘留病灶縮小超過50%的情況下需進(jìn)行PET掃描；超過兩個殘余病灶者PET不太可能為陰性，應(yīng)視為PR。Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（

32、2007版）版）Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定（SD）定義為：患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)見疾病復(fù)發(fā)（CR后）/疾病進(jìn)展（PR，SD后）。典型的FDG高親和性的淋巴瘤：先前病灶治療后PET為陽性，且治療后CT或PET未見新病灶。1.FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 如果治療前未行PET掃描，或治療前PET陰性，治療后CT掃描須顯示先前病灶大小無改變。Cheson標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)（2007版）版）Cheson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn).疾病復(fù)發(fā)（疾病復(fù)發(fā)（CRCR后）后）/ /疾病進(jìn)展（疾病進(jìn)展（PRPR，SDSD后）后）異常淋巴結(jié)是指長徑超過1.5 cm的任何淋巴結(jié)。若長徑為1.11.5 cm，只有在短徑超過1.0 cm時視為異常。淋巴結(jié)1.0 cm1.0 cm不作為代表疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的異常表現(xiàn)。在治療中或治療結(jié)束時出現(xiàn)任何徑線超過1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶縮小。對于FDG攝取