天津生育保險支字5號(醫(yī)療費申請支付表)

1、裝訂線天天津津市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付表表一式二聯(lián)第一聯(lián)社保經辦機構留存 年 月 單位代碼： 表號：津社保生支字5號單位名稱： 單位：人次，元名稱序號小計職工退休甲乙123生育醫(yī)療費人次數(shù)01實際發(fā)生金額02單位申請支付金額03自負拒付金額04社保審核支付金額05生育津貼人次數(shù)06享受津貼天數(shù)07社保審核支付金額08產前檢查費人次數(shù)09實際發(fā)生金額10單位申請支付金額11拒付金額12社保審核支付金額13計劃生育 （含終止妊娠）醫(yī)療費人次數(shù)14實際發(fā)生金額15單位申請支付金額16拒付金額17社保審核支付金額18計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費人次數(shù)19實際發(fā)生金額20單位申請支付

2、金額21拒付金額22社保審核支付金額23其它人次數(shù)24實際發(fā)生金額25單位申請支付金額26拒付金額27社保審核支付金額28實際發(fā)生金額合計29￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分單位申請支付金額合計30￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分自負、拒付金額合計31￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分社保審核支付金額合計32￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分申報單位社保機構制表人：（簽章）審核人：（簽章）復核人：（簽章）負責人：（簽章）負責人：（簽章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付表表（津社保生支字5號）填表說明 1、此表由參保單位根據天天津津市市

3、生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付審審核核單單（津津社社保保生生支支字字6 6號號）匯總填寫，在參保單位向社保經辦機構申請支付產前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、生育津貼、計劃生育手術費、計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費時使用。 2、此表一式二聯(lián)，第一聯(lián)社保經辦機構留存，第二聯(lián)參保單位留存。 3、人數(shù)（序號01、06、11、16、21）：須分別與“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應費用申報份數(shù)相符。 4、實際發(fā)生金額（序號02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“實際費用發(fā)生金額”的合計。 5、享受津貼天數(shù)（序號07）：即“津津社社保保生生支

4、支字字6 6號號”表“合計享受津貼天數(shù)”的合計。 6、單位申請支付金額（序號03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“單位申請支付金額”的合計。 7、自負拒付金額（序號04）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表中“生育醫(yī)療費”自負金額與拒付金額合計的合計。 8、拒付金額（序號09、14、19、24）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表表對對應應的的相相關關費費用用“拒拒付付金金額額”的的合合計計。 9、社保審核支付金額（序號05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應的有關費用“社保

5、審核支付金額”的合計。 10、欄次關系： 賓欄：1欄=2+3 主欄：序號05=03-04 序號10=08-09 序號15=13-14 序號20=18-19 序號25=23-24 序號26=02+12+17+22 序號27=03+08+13+18+23 序號28=04+09+14+19+24 序號29=05+10+15+20+25裝訂線天天津津市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付表表一式二聯(lián)第二聯(lián)申報單位留存 年 月 單位代碼： 表號：津社保生支字5號單位名稱： 單位：人次，元名稱序號小計職工退休甲乙123生育醫(yī)療費人次數(shù)01實際發(fā)生金額02單位申請支付金額03自負拒付金額04社保審

6、核支付金額05生育津貼人次數(shù)06享受津貼天數(shù)07社保審核支付金額08產前檢查費人次數(shù)09實際發(fā)生金額10單位申請支付金額11拒付金額12社保審核支付金額13計劃生育 （含終止妊娠）醫(yī)療費人次數(shù)14實際發(fā)生金額15單位申請支付金額16拒付金額17社保審核支付金額18計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費人次數(shù)19實際發(fā)生金額20單位申請支付金額21拒付金額22社保審核支付金額23其它人次數(shù)24實際發(fā)生金額25單位申請支付金額26拒付金額27社保審核支付金額28實際發(fā)生金額合計29￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分單位申請支付金額合計30￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分自負、拒付金額合計31￥： 萬 仟 佰 拾

7、元 角 分社保審核支付金額合計32￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分申報單位社保機構制表人：（簽章）審核人：（簽章）復核人：（簽章）負責人：（簽章）負責人：（簽章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付表表（津社保生支字5號）填表說明 1、此表由參保單位根據天天津津市市生生育育保保險險醫(yī)醫(yī)療療費費申申請請支支付付審審核核單單（津津社社保保生生支支字字6 6號號）匯總填寫，在參保單位向社保經辦機構申請支付產前檢查費、生育或終止妊娠醫(yī)療費、生育津貼、計劃生育手術費、計劃生育手術并發(fā)癥醫(yī)療費時使用。 2、此表一式二聯(lián)，第一聯(lián)社保經辦機構留存，第

8、二聯(lián)參保單位留存。 3、人數(shù)（序號01、06、11、16、21）：須分別與“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應費用申報份數(shù)相符。 4、實際發(fā)生金額（序號02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“實際費用發(fā)生金額”的合計。 5、享受津貼天數(shù)（序號07）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表“合計享受津貼天數(shù)”的合計。 6、單位申請支付金額（序號03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“單位申請支付金額”的合計。 7、自負拒付金額（序號04）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表中

9、“生育醫(yī)療費”自負金額與拒付金額合計的合計。 8、拒付金額（序號09、14、19、24）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表表對對應應的的相相關關費費用用“拒拒付付金金額額”的的合合計計。 9、社保審核支付金額（序號05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應的有關費用“社保審核支付金額”的合計。 10、欄次關系： 賓欄：1欄=2+3 主欄：序號05=03-04 序號10=08-09 序號15=13-14 序號20=18-19 序號25=23-24 序號26=02+12+17+22 序號27=03+08+13+18+23 序號28=04+09+14+19+24 序號29=05+10+15+20+25天天津津市市生生育育保保險險待待遇遇支