第四章功能障礙

1、 寶雞職業(yè)技術學院 辛明第四章第四章 功能障礙功能障礙一一 殘損、活動受限和參與局限殘損、活動受限和參與局限二二 功能障礙的評定功能障礙的評定三三 功能障礙的康復治療功能障礙的康復治療內(nèi) 容 提 要重點難點殘損、活動受限、參與局限的概念功能障礙的評定程序方法功能障礙的康復治療計劃的制定 殘損殘損 活動受限活動受限 參與局限參與局限第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限 是指各種原因所致的身體結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)問題，是心理、身體或解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常或缺乏。 它反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。 殘損(impairment) 視、聽、輔助感覺功能的障礙以及疼痛 失語癥出現(xiàn)發(fā)音和語言障礙 高血壓、慢性阻塞性肺疾

2、病出現(xiàn)心肺功能障礙 消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等 尺橈神經(jīng)損傷、四肢骨折等導致運動功能障礙 嚴重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙 兒童腦癱、腦血管意外患者出現(xiàn)認知障礙、不自主運動等 腦損傷時出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。 殘損水平常見的功能障礙 活動受限是指個體在進行正?；顒拥哪芰κ芟藁騿适?。如活動幅度減小、速度減慢或完成質(zhì)量差等。 例如：肱骨骨折患者，患側(cè)上肢不能活動，日?；顒邮艿较拗?。 是從個體或整體完成任務、進行活動的水平上評定功能障礙的嚴重程度?；顒邮芟藁顒邮芟?參與局限是指個體投入到生活情境中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關系和主要生活領域，（如社區(qū)、社會和公

3、民生活）等方面受到限制。 參與局限的含義在不同的背景（社會制度、種族、社區(qū)、家庭等）下是不一樣的，應根據(jù)具體情況確定。按照ICF的分類，用參與局限代替殘障的概念，這是一大進步。參與局限參與局限 參與局限可以是外界或環(huán)境因素，也可以是個人因素。例如一位脊髓損傷患者下肢癱瘓，活動受限制，但可以使用上肢移動輪椅。 在一些落后地區(qū)，他無法參與看電影、超市購物的活動，因為沒有設計無障礙設施，環(huán)境限制了他的參與。 而在比較發(fā)達地區(qū)，商場和影院都有無障礙設施，他可購物看電影，因為有無障礙設施，良好社會環(huán)境使他社會參與活動得以實現(xiàn)。參與局限參與局限 功能障礙的評定是制定康復治療計劃的前提和基礎，也是評定康復治

4、療效果的客觀依據(jù)。 對患者進行功能障礙評定時，要認真收集、篩選和分析評定對象的個人基本信息和臨床基本情況，工作流程：確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平確定功能受限制的性質(zhì)及嚴重程度確定功能受限制因素以ICF體系作為功能障礙評定的基本框架。 第二節(jié) 功能障礙的評定 例如一位腦出血（小量、右側(cè)內(nèi)囊）病人，經(jīng)住院治療，現(xiàn)有言語認知功能正常，樂觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、大小便可自控?，F(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙。 此次前來康復的目的是能站立心走，左側(cè)肢體活動自如。經(jīng)康復治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以采用站立架或平行杠做站立訓練，但患者提出棄掉輔助器械行走或左側(cè)肢體活動自如那就比較困難。 現(xiàn)存的功能水平

5、和現(xiàn)有的康復醫(yī)療水平很大程度決定了今后所達到的康復目標。一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平 例如中風患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓練，而不直接進行站立評定與訓練。所以必須弄清各種動作的難易度。 一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平 在評定過程中，要明確患者上下肢運動功能、言語功能、認知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質(zhì)和程度，這是非常重要的內(nèi)容。 例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷中，錐體系（脊髓前角運動神經(jīng)元和腦干運動神經(jīng)元以上部分）受損后肢體會出現(xiàn)典型的上運動神經(jīng)元癱瘓；而錐體外系受損后肢體相應會出現(xiàn)肌張力變化，產(chǎn)生共濟失調(diào)、手足徐動、平衡能力下降等運動功能障礙

6、等。 二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴重程度二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴重程度 例如：一位51歲女性患者因“左肩疼痛伴左手腫脹一周”前來就診，患者自訴三月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動，入院檢查診斷腦梗死，行改善循環(huán)、降壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療，病情穩(wěn)定，遺留左側(cè)肢體活動不利癥狀，近一周來出現(xiàn)左肩疼痛，被動活動時加重，左手腫脹，壓痛（+），無關節(jié)畸形。請思考 功能受限制的性質(zhì)？ 功能障礙的程度？案案 例例 限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮。 內(nèi)在的限制因素：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如肱二頭肌萎縮無力致屈肘困難、脊髓損傷導致下肢髖膝關節(jié)屈伸運動受限。 外在限制因素：如環(huán)境(交通工具、上下階梯

7、、公共場所的無障礙設施)、雇主的態(tài)度以及對工作者的用工限制等。 有些限制因素可以解除，一旦解除，功能障礙就可較好恢復。如顱內(nèi)占位性病變解除，肢體功能障礙可以得到恢復 三、確定功能受限制因素三、確定功能受限制因素 ICF從身體結(jié)構(gòu)或功能、活動受限和參與局限三個水平提出了相關標準評定方法和量表。四、以四、以ICFICF體系作為功能障礙評定的基本框架體系作為功能障礙評定的基本框架 ( (一一) )腦卒中康復評定示例腦卒中康復評定示例 表 4-1腦卒中康復評定項目項目評定水平評定水平評定結(jié)果評定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評定包括腦卒中的病變部位和大小。部位，如大腦、小腦、腦干、大腦前動脈、大腦

8、中動脈等；大小，如頭顱CT、MRI等測量的結(jié)果；身體功能評定包括精神功能、感覺功能、吞咽和語言功能、神經(jīng)肌肉功能和運動相關功能等多方面的評定活動情況個體水平主要以日常生活活動能力（ADL）評定參與情況社會水平工作、學習、社會活動等方面情況背景因素環(huán)境因素自然環(huán)境、社會環(huán)境、家庭環(huán)境支持情況等；個人因素年齡、生活習慣、行為方式、教育水平、心理素質(zhì)等 患者，男，患者，男，35歲，工人，因車禍而截去左小腿下段，歲，工人，因車禍而截去左小腿下段，住院住院60天，待家休養(yǎng)天，待家休養(yǎng)3月。按照月。按照ICF進行評定，會更加全進行評定，會更加全面準確，因為有些患者的社會參與水平跟環(huán)境設計、面準確，因為有些

9、患者的社會參與水平跟環(huán)境設計、社會支持度有很大關系社會支持度有很大關系 。( (二二) )截肢康復評定示例截肢康復評定示例項目項目評定水平評定水平評定結(jié)果評定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評定：截肢部位是左小腿下段，其余部位完好；身體功能評定：患者害怕到公眾場合而不敢外出（精神功能），左小腿中下段 幻肢痛（感覺功能）活動情況個體水平依靠拐杖在家中移動，穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所等日常生活運動基本正常。參與情況社會水平工廠工作暫停，社會活動范圍較?。ㄠ徖镩g活動為主，不敢外出逛街、超市購物等）。背景因素環(huán)境因素工廠能接納其繼續(xù)上班（愿意為其換工種），社會無歧視殘疾人的行為規(guī)定，家庭支持安裝

10、假肢等；個人因素個人心理素質(zhì)不佳，一直擔心他人用異樣眼光看待等( (三三) )截肢康復評定示例截肢康復評定示例 表4-2截肢康復評定 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障礙。脊髓損傷后，患者受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙。 ( (四四) )脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例 表表4-3脊髓損傷康復評定脊髓損傷康復評定 項目項目評定水平評定水平評定結(jié)果評定結(jié)果身體結(jié)構(gòu)與

11、功能身體水平身體結(jié)構(gòu)評定：明確脊髓損傷的部位，如頸部脊髓、胸部脊髓、腰骶部脊髓或者圓錐馬尾等，損傷部位大小，如脊椎的CT測量和脊髓MRI的檢查結(jié)果身體功能評定：神經(jīng)肌肉功能等運動功能、消化功能、代謝和分泌功能、泌尿生殖功能、感覺功能、精神功能等活動情況個體水平家庭日常生活活動（穿衣、飲食、洗漱、洗澡、上廁所、移動等）情況，樓道活動情況，輪椅或拐杖使用情況等參與情況社會水平社區(qū)活動，社會活動范圍（觀看影劇、超市購物、走親訪友等活動），參加工作情況背景因素環(huán)境因素助行器和輪椅的使用、社會環(huán)境（體制、政策）、家庭支持情況等；個人因素教育水平、心理素質(zhì)、意志毅力等 功能障礙的轉(zhuǎn)歸有兩個不同結(jié)果。 第一

12、種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善； 第二種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉(zhuǎn)變，障礙進一步加重。 第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的康復治療功能障礙的康復治療 明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系 減少內(nèi)在限制因素的原則減少內(nèi)在限制因素的原則 減少外在限制因素的原則減少外在限制因素的原則 使用必要的輔助器具使用必要的輔助器具 以以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架 康復治療計劃的制訂原則 例如，一位完全性脊髓損傷的患者，損傷平面以下肢體的感覺和運動功能的

13、恢復，就不宜投入過多的資源；對急性腦出血患者，應先進行止血、降壓、吸氧、嚴密觀察病情，病情穩(wěn)定后（12周后）再進行功能訓練。 一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關系 內(nèi)在限制因素即指個人因素，是與個體相關聯(lián)的、不利于功能障礙恢復的背景性因素，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會階層、生活經(jīng)歷等等。個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個人特征所構(gòu)成，包括教育、職業(yè)和習慣教養(yǎng)等。 二、減少內(nèi)在限制因素的原則二、減少內(nèi)在限制因素的原則 外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素。環(huán)境因素

14、是指構(gòu)成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個體的功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、與個體有不同關系和作用的其他人員的態(tài)度和價值觀、社會體制和服務以及政策、法規(guī)和法律。 三、減少外在限制因素的原則三、減少外在限制因素的原則 使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一種行之有效的方法。各類輔助器具，如輪椅、助行器、拐杖等，能夠幫助殘疾人補償功能，改善狀況，減輕家庭的負擔，最大程度地參與社會生活。在發(fā)達國家輔助器具的應用已經(jīng)非常普及，輔助器具已成為殘疾人康復、就業(yè)、生活和娛樂的重要手段。 我國現(xiàn)狀城市與農(nóng)村，發(fā)達地區(qū)與貧困地區(qū)差異較大 四、使用必要的輔助器具四、使用必要的輔

15、助器具吃飯自助具助行架拐 杖脊柱矯形器頸部矯形器頸胸矯形器胸腰骶矯形器上肢矯形器肩部矯形器肘部矯形器腕矯形器手部矯形器 用簡易方式操作電腦用簡易方式操作電腦 用輪椅實現(xiàn)轉(zhuǎn)移用輪椅實現(xiàn)轉(zhuǎn)移 對殘疾人來說，輔助工具很重要對殘疾人來說，輔助工具很重要 1. 1. 很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分 2. 2. 輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面 3.3.輔助器具貫穿功能障礙者康復的全過程輔助器具貫穿功能障礙者康復的全過程 4. 4. 輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應 5. 5.

16、 最好的輔助器具是適用的輔助器具最好的輔助器具是適用的輔助器具 康復工作者需要提高對輔助器具的認識 康復醫(yī)學的主要任務是研究和處理功能障礙的預防、診斷評估、康復治療等重要問題。 康復工作者的主要目的是讓個體盡可能不發(fā)生殘疾，即使有病有傷了，通過功能訓練，不發(fā)生功能障礙，或者有了功能障礙，盡可能將功能障礙降低一點，而生活自理程度提高一點 。五、以五、以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架 根據(jù)根據(jù)ICF有關殘疾分類的理論與方法，有關殘疾分類的理論與方法，分析評定兒童腦癱功能障礙分析評定兒童腦癱功能障礙的的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的

17、影響情況。表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況。 主要包括：主要包括：從身體功能和結(jié)構(gòu)方面從身體功能和結(jié)構(gòu)方面，對運動功能障礙、特殊感知，對運動功能障礙、特殊感知覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進行分析和評定；覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進行分析和評定；從兒童活從兒童活動水平動水平，對兒童進食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、，對兒童進食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、認知交流等日常生活活動方面進行分析和評定；認知交流等日常生活活動方面進行分析和評定；從兒童參與社會從兒童參與社會水平水平，對參與社區(qū)活動、學校學習等活動狀況進行分析和評定；，對參與社區(qū)活動、學校

18、學習等活動狀況進行分析和評定；從背景因素分析從背景因素分析，要對當?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學校、政府福，要對當?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學校、政府福利政策等工作情況和兒童心理狀況進行分析。利政策等工作情況和兒童心理狀況進行分析。 兒童腦癱的康復評定過程 制訂康復治療計劃： 運動功能障礙的康復治療由物理治療師實施，采取Bobath法或Vojta法或引導式教育提高患兒的運動功能； 語言功能障礙的康復治療由言語治療師實施，進行接受語言能力訓練和表達語言能力訓練； 日常生活活動能力的訓練由作業(yè)治療師實施，進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常生活活動訓練； 兒童腦癱的康復計劃制訂過程 社會參與度和社會參與能力的提高由康復工作小組成員、家庭和社區(qū)社會各類相關機構(gòu)協(xié)作完成，降低對無障礙環(huán)境依賴程度及進行必要的環(huán)境改造，由職業(yè)治療師、社會工作者等實施； 個體自信心的提高和對康復滿意度的提高由心理治療師或康復心理專家實施，可以采取集體心理療法、個體心理療法、行為療法、家庭療法等心理康復方法； 針對病損本身或其他臨床問題進行相應的臨床處理由臨床醫(yī)師、物理治療師、康復護士等協(xié)作完成。 兒童腦癱的康復計劃制訂過程 注重兒童的發(fā)育水平和認知發(fā)展狀況，要根據(jù)其個