一般患者護(hù)理記錄書寫ppt課件

1、編輯ppt2017-4編輯ppt一、概一、概 念念 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。 編輯ppt二、意義二、意義 護(hù)理病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理水平； 病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息； 在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)； 在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。 病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。編輯ppt證據(jù)憑據(jù) 護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)，護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)

2、，是診療記錄的一部分是診療記錄的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事沒被記錄即沒如果某事沒被記錄即沒有發(fā)生有發(fā)生)” -摘自摘自國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展編輯ppt三、護(hù)理記錄書寫中存在的共性問題 1、記錄缺乏真實(shí)性 ； 2、主觀臆斷 ； 3、 囑托性語言較多； 4、連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄； 5、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)； 6、 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動態(tài)過程 ； 7、護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 ； 8、 護(hù)理記錄不全 ； 9、護(hù)理記錄連續(xù)性差 ； 10、護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) ；編輯

3、ppt怎樣記錄 患者 護(hù)理記錄 編輯ppt基本要求基本要求 客觀客觀 真實(shí)真實(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時及時 完整完整 規(guī)范規(guī)范編輯ppt重點(diǎn)要求重點(diǎn)要求 客觀性-真實(shí)、準(zhǔn)確 時效性-及時、動態(tài)、完整 循證性-學(xué)科、科學(xué)、規(guī)范編輯ppt寫什么寫什么 記你看到的 記你監(jiān)測到的 記你聽到的 記你做到的編輯ppt 護(hù)理記錄的思維模式 以整體護(hù)理為思維模式 體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用 按PIO思路書寫：PProblem（問題） Iintervention（措施） Ooutcome（結(jié)果) 護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī) 要有證據(jù)意識，護(hù)理記錄是重要的書證編輯ppt護(hù)理記錄的主要內(nèi)容編輯pptA 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容 患

4、者的客觀病情:患者的主訴，護(hù)士觀察和評估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過整理，則不用。編輯pptB 護(hù)理記錄的主要內(nèi)容 護(hù)理措施:護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。 效果評價:采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化 。編輯ppt護(hù)理記錄形式及要求護(hù)理記錄要體現(xiàn)出動態(tài)變化、連續(xù)的過程，以PIO方式記錄 PProblem(問題) Iintervention（措施） Ooutcome（結(jié)果）形式

5、：編輯ppt適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者（包括特級/級護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄）。編輯ppt記錄頻次記錄頻次A 根據(jù)醫(yī)囑及患者病情決定記錄頻次，入院當(dāng)天要有首次記錄，病情有變化及特殊治療、護(hù)理時隨時記錄。 一般情況下： 一級護(hù)理每日至少記錄一次； 二級護(hù)理至少三日記錄一次； 三級護(hù)理至少一周記錄一次； 急診入院連續(xù)記錄2天； 特殊檢查前后各記錄一次； 編輯ppt記錄頻次記錄頻次B 手術(shù)前要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況； 手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄； 術(shù)后前3天，每天至少記1次； 出院應(yīng)有出院

6、記錄。 護(hù)士記錄后及時簽全名 病情變化應(yīng)及時書寫護(hù)理記錄。 心電監(jiān)護(hù)者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生。編輯ppt記錄頻次記錄頻次C 存在安全潛在糾紛隱患者記錄頻次要求： 1.按分級護(hù)理巡視要求 2.按護(hù)理常規(guī)要求 3.病情變化有生命危險時，記錄病情變化的整個觀察處理過程，體現(xiàn)護(hù)士注意義務(wù)、符合護(hù)理規(guī)范護(hù)理常規(guī)要求、搶救措施有力，醫(yī)務(wù)人員盡心盡職。編輯ppt一般患者一般患者護(hù)理書寫要求護(hù)理書寫要求編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（一）一般患者護(hù)理書寫要求（一） 1一般護(hù)理記錄應(yīng)遵循護(hù)理文書書寫相關(guān)護(hù)理文書書寫相關(guān)

7、規(guī)范規(guī)范。 2應(yīng)用一般患者護(hù)理記錄單，楣欄項目填寫齊全齊全，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院患者姓名、科室、住院號、床號、頁碼、記錄日期時間號、床號、頁碼、記錄日期時間?？陀^記錄病情觀察情況、護(hù)理措施和效果病情觀察情況、護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名簽名，記錄時間具體到分鐘具體到分鐘。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（二）一般患者護(hù)理書寫要求（二）3.新入院新入院患者護(hù)理記錄在由責(zé)任護(hù)士或值班患者護(hù)理記錄在由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在護(hù)士在本班內(nèi)本班內(nèi)完成。完成。 記錄內(nèi)容包括患者主訴患者主訴、簡要病史、入院簡要病史、入院時間、診斷、入院方式、入院時體溫、脈搏、時間、診斷、入院方式、入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓

8、、病情、護(hù)理級別、飲食、入院呼吸、血壓、病情、護(hù)理級別、飲食、入院時生理心理、社會文化等時生理心理、社會文化等方面的情況、采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況及向下一班護(hù)士重點(diǎn)交代的內(nèi)容重點(diǎn)交代的內(nèi)容。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（三）一般患者護(hù)理書寫要求（三） 4.在簡化護(hù)理記錄的同時，應(yīng)當(dāng)在簡化護(hù)理記錄的同時，應(yīng)當(dāng)采用護(hù)理程序采用護(hù)理程序的方法，按時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄的方法，按時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄。 （1）護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病例資料等評估方法，將所獲取的病史、癥狀、檢查結(jié)果等反應(yīng)病情變化的客觀資料準(zhǔn)確描述并做好記錄。避免使用含糊不清含糊不清或難

9、以衡量的主觀判斷用詞或難以衡量的主觀判斷用詞，如“患者血壓偏高”、“雙側(cè)瞳孔不等大”等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)當(dāng)記錄其具體數(shù)值。具體數(shù)值。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（三）一般患者護(hù)理書寫要求（三） （2）護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危護(hù)理問題、與疾病相關(guān)映患者現(xiàn)存、潛在高危護(hù)理問題、與疾病相關(guān)的陰性活陽性體征、檢查結(jié)果等的陰性活陽性體征、檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí) 施護(hù)理措施，及時評價效果及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（三）一般患者護(hù)理書寫要求（三）（

10、3）病程護(hù)理記錄包括病情觀察、護(hù)理措施和病情觀察、護(hù)理措施和效果，健康教育執(zhí)行情況以及向患者交代的效果，健康教育執(zhí)行情況以及向患者交代的注意事項注意事項。病情觀察記錄為護(hù)士動態(tài)觀察記錄，其記錄內(nèi)容包括患者病情變化、特殊治療、特殊檢查及有創(chuàng)性的醫(yī)療操作、特殊護(hù)理操作、臨時特殊用藥等，特殊情況予以客觀描述并做好記錄。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（四）一般患者護(hù)理書寫要求（四） 5.護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致致（1）診療過程時間診療過程時間（如住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容藥物治療性內(nèi)容（如藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后

11、反應(yīng)等）應(yīng)與治療記錄醫(yī)囑內(nèi)容相一致。一致。（2）根據(jù)醫(yī)囑、病情、及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑到等相關(guān)內(nèi)容保持一致一致。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（四）一般患者護(hù)理書寫要求（四） 5.護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致護(hù)理記錄中關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致（3）護(hù)理記錄描述內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)，如資料病例診斷左心衰竭，護(hù)理記錄應(yīng)描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀，體征，遵醫(yī)囑給予治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。（4）如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)給予及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（五）一般患者護(hù)理書寫要求（五） 6.手術(shù)患者護(hù)理記錄手術(shù)患者護(hù)理

12、記錄（1）術(shù)前記錄術(shù)前記錄 一般在術(shù)前術(shù)前1日日記錄 ，記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況，采取準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況，采取護(hù)理措施及術(shù)中、術(shù)后需注意的問題，需特護(hù)理措施及術(shù)中、術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題殊交代的問題。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（六）一般患者護(hù)理書寫要求（六） 6.手術(shù)患者護(hù)理記錄手術(shù)患者護(hù)理記錄（2）術(shù)后記錄術(shù)后記錄 患者回病房處置后應(yīng)即刻記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)、估計級別、稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)

13、、估計級別、體位、生命特征、液體輸注情況、各種引流管體位、生命特征、液體輸注情況、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等等。并繼續(xù)動態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康動態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理等。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（七）一般患者護(hù)理書寫要求（七）7.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄 患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。 編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（八）一般患者護(hù)理書寫要求（八）8、出院小結(jié)、出院小結(jié) 一般于出院前1-2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)并記錄、記錄內(nèi)容包括患者一般情

14、況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。編輯ppt一般患者護(hù)理書寫要求（九）一般患者護(hù)理書寫要求（九） 9、對于病重、病危大搶救及大手術(shù)等需 要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。編輯ppt編輯ppt(一）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄u一般情況不需記錄u與病情觀察護(hù)理措施密切相關(guān)的檢查結(jié)果需要記錄 大便潛血 血鉀3.0mmol/L 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 同時要有相關(guān)的護(hù)理措施和健康指導(dǎo)內(nèi)容的記錄編輯ppt（二）出入量的記錄要求A 一般患者記錄在專用出入量記錄單上 危重患者出入量記錄在重護(hù)單出入量欄內(nèi)入量欄入

15、量欄出量欄出量欄飲食、飲水、輸入液飲食、飲水、輸入液體的量及給液的時間，體的量及給液的時間，管飼患者還應(yīng)記錄管管飼患者還應(yīng)記錄管飼的方式及內(nèi)容飼的方式及內(nèi)容患者的嘔吐物、滲患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引出液、穿刺液、引流液、出汗量、大流液、出汗量、大小便量等，并記錄小便量等，并記錄性狀性狀編輯ppt（二）出入量的記錄要求B 為了保證計算的準(zhǔn)確性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計算患者的出入量 液體應(yīng)該以毫升計算，流汁和水果應(yīng)記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。 大便含水量3080%，100-200ml/次，應(yīng)計大便重量和含水量。編輯ppt（二）出入量的記錄要求c 液體出入總量每24小時

16、進(jìn)行總結(jié)，為7時至次日7時, 總量于晨間7時記錄結(jié)束后，用紅筆劃兩條紅線以藍(lán)（黑）水筆總結(jié)于重護(hù)單并記錄在體溫單上 總結(jié)時未輸入的液體如何計算？編輯ppt(三）各種導(dǎo)管評估記錄要求 評估內(nèi)容：部位、留置時間、深度（根據(jù)導(dǎo)管特點(diǎn)）、固定情況、是否通暢、局部情況、護(hù)理措施（包括健康宣教）等 記錄：應(yīng)按患者病情觀察要求記錄，拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。發(fā)生導(dǎo)管滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)過編輯ppt防止導(dǎo)管滑脫管理流程編輯ppt（四）墜床/跌倒危險因素評分記錄要求 入院時立即進(jìn)行評分，有高危情況，實(shí)施相關(guān)預(yù)防措施，每周評估一次，記錄于護(hù)理記錄單上 評分4分，須向患者及家屬宣教相關(guān)預(yù)防措施，并在

17、告知書上簽字編輯ppt（五）壓瘡危險因素評估記錄的要求 按壓瘡危險因素Braden 評分法進(jìn)行評分 入院時立即進(jìn)行評分，評分為13-18分需每周評估一次， 病情變化時及時評估 評分12分應(yīng)建立翻身卡，并填寫壓瘡上報單，護(hù)理部備案編輯ppt（六）血壓、藥物 血壓脈搏監(jiān)測：q8h體現(xiàn)在體溫單上，q6h體現(xiàn)在重癥監(jiān)測單上； 特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細(xì)記錄，便于觀察療效。 常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可 長期醫(yī)囑執(zhí)行時間簽名杜絕出現(xiàn)醫(yī)護(hù)時間倒置或同步現(xiàn)象。編輯ppt（七）健康教育 可只寫一些 重要告知內(nèi)容或告知項目 例入院宣教+特殊注意事項，術(shù)前宣教+特殊注意事項，

18、術(shù)后宣教+特殊注意事項，?？铺厥庵委?、護(hù)理、檢查、監(jiān)測事項等宣教。 健康教育內(nèi)容按護(hù)理部2010年新出臺健康教育評估表為指引。 編輯ppt（八）病人外出找不到 護(hù)士當(dāng)班期間如發(fā)現(xiàn)病人外出找不到，須與家屬溝通或打電話告知值班醫(yī)生、總值班等，并在記錄中體現(xiàn)什么時間發(fā)現(xiàn)、報告誰、什么時間返回。編輯ppt（九）護(hù)理記錄中的安全提示 關(guān)于患者請假離院的記錄 重要的告知記錄 記錄中任何遺漏、不屬實(shí)、不規(guī)范都可能使本可擁有的證據(jù)喪失，導(dǎo)致處于舉證不能的困境 患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問題編輯ppt（十）其他補(bǔ)充要求A 高熱患者采取降溫措施后，半小時后測體溫并在體溫單上繪畫，體溫單上不能反映者，在病程護(hù)理記錄上記錄 轉(zhuǎn)科前記錄有缺項，接科者不能補(bǔ)寫，應(yīng)退回原科室書寫編輯ppt（十）其他補(bǔ)充要求B 特殊用藥使用微量注射泵，重護(hù)單上應(yīng)記錄執(zhí)行時間、速度（新開醫(yī)囑、接班時間、更改劑量、停用、換組等），時間具體到分鐘 輸血要求： “三步曲”：輸血開始，15分鐘，結(jié)束，三時間段觀察記錄。 輸血雙簽名，開始時記錄血袋編號編輯ppt（十）其他補(bǔ)充要求C 精練 概括 防止重復(fù) 醫(yī)護(hù)一致 具有動態(tài)和連續(xù)性的特點(diǎn) 危重護(hù)理記錄結(jié)束后的再次記錄劃“紅線” 12MN后寫次日日期，24時不要寫 0：00，寫24：00，以后寫0：-編輯ppt提高護(hù)理