氯吡格雷和華法林代謝相關(guān)基因多態(tài)性檢測(cè)及臨床

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上檢驗(yàn)通訊 第60期北京積水潭醫(yī)院檢驗(yàn)科主辦 2017年4月氯吡格雷和華法林代謝相關(guān)基因多態(tài)性檢測(cè)及臨床應(yīng)用一、概述氯吡格雷是心血管疾病中廣泛用于抗血小板的藥物。多項(xiàng)研究表明，CYP2C19*2功能缺失型突變?cè)趤喼奕朔N出現(xiàn)頻率約為29%-35%，而CYP2C19*3出現(xiàn)頻率約為2%-9%，均高于白種人和非洲人。FDA建議，臨床醫(yī)生在使用氯吡格雷前應(yīng)檢測(cè)患者的CYP2C19基因型，對(duì)已證實(shí)的氯吡格雷代謝不良者應(yīng)考慮增加劑量，或使用其他抗血小板藥物。華法林是一種雙香豆素衍生物，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥物之一，用于預(yù)防和治療深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)及房顫導(dǎo)

2、致的血栓形成。華法林治療窗較窄，很小的劑量都可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，且在不同個(gè)體達(dá)到相同作用效果，高低劑量者之間可相差10倍以上。CYP2C9基因多態(tài)性對(duì)華法林劑量影響較大。VKORC1是維生素K循環(huán)中的關(guān)鍵酶，華法林因抑制該酶而阻斷維生素K以輔因子形式參與羧化酶的催化反應(yīng)，抑制了凝血因子、 的功能活性，從而產(chǎn)生抗凝作用。FDA指出：在使用華法林時(shí)，建議檢測(cè)CYP2C9和VKORC1基因型。二、檢測(cè)方法圖1、焦磷酸測(cè)序檢測(cè)原理本實(shí)驗(yàn)室采用“PCR-焦磷酸測(cè)序法”進(jìn)行該項(xiàng)目的檢測(cè)。本法是由4種酶催化的同一反應(yīng)體系中的酶級(jí)聯(lián)化學(xué)發(fā)光反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)時(shí)，一條生物素標(biāo)記的測(cè)序引物與單鏈模板DNA退火后，在D

3、NA聚合酶、ATP硫酸化酶、熒光素酶和三磷酸腺苷雙磷酸酶4種酶的協(xié)同作用下，將引物上每一個(gè)dNTP的聚合與一次熒光信號(hào)的釋放偶聯(lián)起來(lái)，通過(guò)檢測(cè)熒光的釋放和強(qiáng)度，達(dá)到實(shí)時(shí)測(cè)定DNA序列的目的。判讀結(jié)果時(shí)，根據(jù)熒光信號(hào)峰圖讀取核苷酸序列。焦磷酸測(cè)序具有檢測(cè)速度快、特異性好的特點(diǎn)，比對(duì)試驗(yàn)中，與“金標(biāo)準(zhǔn)”的Sanger測(cè)序符合率100%。三、臨床應(yīng)用1、CYP2C19*2和CYP2C19*3多態(tài)性檢測(cè)CYP2C19參與氯吡格雷、S-美芬妥英、奧美拉唑、伏立康唑、安定、去甲安定等藥物的代謝。CYP2C19遺傳變異可導(dǎo)致酶活性的個(gè)體差異，使人群出現(xiàn)超快代謝者（UM）、快代謝者（EM）、中間代謝者（IM）

4、和慢代謝者（PM）4種表型（表1）。表1.CYP2C19基因型與代謝類(lèi)型代謝類(lèi)型基因型測(cè)序檢測(cè)結(jié)果CYP2C19*2 (G681A)CYP2C19*3 (G636A)超快代謝UM*17/*17(*17位點(diǎn)暫不開(kāi)展檢測(cè))快代謝EM*1/*1GGGG中代謝IM*1/*2*1/*3GAGGGGGA慢代謝PM*2/*2*2/*3*3/*3AAGAGGGGGAAA氯吡格雷是一種抗血小板藥物，廣泛用于急性冠脈綜合征、缺血性腦血栓、閉塞性脈管炎和動(dòng)脈硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。心臟支架手術(shù)后的患者需長(zhǎng)期服用氯吡格雷以防止支架內(nèi)再梗。氯吡格雷主要經(jīng)CYP2C19代謝活化后發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。CYP2C19 PM

5、患者應(yīng)用常規(guī)劑量的氯吡格雷后體內(nèi)活性代謝物生產(chǎn)減少，對(duì)血小板的抑制作用下降。美國(guó)FDA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議，對(duì)于CYP2C19慢代謝基因型患者需考慮改變治療方案，具體意見(jiàn)為：CYP2C19*1/*1基因型個(gè)體應(yīng)用氯吡格雷有效，可常規(guī)使用；CYP2C19*2或*3基因型個(gè)體對(duì)氯吡格雷療效降低，建議更換成普拉格雷或替卡格雷；CYP2C19*2或*3突變型純合子個(gè)體應(yīng)用氯吡格雷效果差，建議換用普拉格雷或替卡格雷。阿米替林為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，主要用于焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥的治療。阿米替林在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19代謝為活性代謝產(chǎn)物去甲替林。CYP2C19活性的高低可通過(guò)影響血液中阿米替林與去甲替林的濃度比

6、，影響阿米替林的療效和不良反應(yīng)的產(chǎn)生。調(diào)整攜帶CYP2C19突變等位基因患者阿米替林的起始用藥劑量有助于降低初始治療的失敗率。CPIC指南建議CYP2C19 EM和IM基因型患者應(yīng)用常規(guī)起始劑量的阿米替林，而CYP2C19 PM基因型個(gè)體阿米替林的起始劑量應(yīng)降低至常規(guī)劑量的50，并進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。伏立康唑是一種廣譜三唑類(lèi)抗真菌藥，CYP2C19是其主要代謝酶之一。CYP2C19 EM與PM個(gè)體間伏立康唑的血液濃度存在顯著差異，PM個(gè)體在應(yīng)用常規(guī)劑量藥物時(shí)可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)，建議減少用藥劑量；EM和IM個(gè)體可給予常規(guī)劑量。在常規(guī)劑量治療時(shí)，若EM個(gè)體出現(xiàn)毒副反應(yīng)或PM療效不佳，均應(yīng)考慮更換藥物。

7、FDA批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)中指出應(yīng)用伏立康唑前需檢測(cè)CYP2C19基因型，以確保用藥安全。2、CYP2C9*2和CYP2C9*3多態(tài)性檢測(cè)CYP2C9是細(xì)胞色素P450酶（CYP）第二亞家族中的重要成員，占肝微粒體P450蛋白總量的20。CYP2C9參與抗凝血藥、抗驚厥藥、降糖藥、非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗高血壓藥以及利尿藥等多種藥物的羥化代謝，其中華法林、甲苯磺丁脲和苯妥因均為治療指數(shù)較窄的藥物。CYP2C9活性變化可導(dǎo)致這些藥物體內(nèi)濃度出現(xiàn)較大變化，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。華法林是臨床上常用的抗凝藥物，是深靜脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換術(shù)和肺栓塞等疾病的一線(xiàn)用藥，其臨床療效和不良反應(yīng)

8、存在很大的個(gè)體差異，血藥濃度過(guò)高或敏感性增加可導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件。CYP2C9*3純合子和雜合子基因型個(gè)體S-華法林的口服清除率分別下降90和66，因此華法林的給藥劑量需相應(yīng)降低。測(cè)定CYP2C9*3等位基因可用于指導(dǎo)中國(guó)人群確定華法林的起始用藥劑量，并預(yù)測(cè)藥物毒性，結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，估計(jì)華法林的維持劑量，確保用藥安全。塞來(lái)昔布是昔布類(lèi)非甾體類(lèi)抗炎藥，通過(guò)特異性抑制環(huán)氧酶-2而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其不良反應(yīng)涉及心血管系統(tǒng)、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，如引起高血壓、消化不良、頭疼等。塞來(lái)昔布在肝臟中主要由CYP2C9代謝。建議攜帶CYP2C9低酶活性基因型的患者降低塞來(lái)昔布的用藥

9、劑量，從而降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。洛沙坦是一種常用的抗高血壓藥物，在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝活化為具有降壓作用的代謝產(chǎn)物E-3174。攜帶CYP2C9*3等位基因的個(gè)體服用洛沙坦后E-3174的生成減少，洛沙坦的代謝率降低?？诜蝿┝柯迳程购?h6h后，CYP2C9*1/*3基因型個(gè)體中洛沙坦的降壓作用下降，需適當(dāng)增加用藥劑量以增強(qiáng)降壓療效。3、VKORC1多態(tài)性檢測(cè)維生素K氧化還原酶是抗凝藥物華法林的作用靶點(diǎn)。維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1的編碼基因VKORC1的遺傳變異可通過(guò)影響VKORC1表達(dá)，從而影響華法林的敏感性。美國(guó)FDA于2007年批準(zhǔn)修改華法林的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，推薦在使用華法

10、林前對(duì)VKORC1進(jìn)行基因檢測(cè)；2010年再次修改說(shuō)明書(shū)，建議結(jié)合VKORC1和CYP2C9基因型考慮華法林的初始用藥劑量（表3）。臨床上也可根據(jù)考慮了VKORC1和CYP2C9基因型、年齡、身高、體重、種族、是否合用肝藥酶誘導(dǎo)劑和是否合用胺碘酮等因素的劑量計(jì)算公式確定華法林初始用藥劑量。表2.根據(jù)VKORC1和CYP2C9聯(lián)合基因型建議的華法林初始用藥劑量（mg）VKORC1（G-1639A）基因型CYP2C9基因型*1*1*1*3*3*3GG6-44-32.5-0.5GA5-33.5-22.5-0.5AA4-22.5-1.251.25-0.5四、醫(yī)囑項(xiàng)設(shè)置1、開(kāi)展時(shí)間：2017年4月5日起

11、開(kāi)展檢測(cè)。2、醫(yī)囑項(xiàng)設(shè)置：可輸入氯吡格雷和華法林拼音首字母（如“l(fā)bgl”、“hfl”），或基因位點(diǎn)（如“cyp2c192”）進(jìn)行檢索（詳見(jiàn)表3）。表3.醫(yī)囑項(xiàng)設(shè)置醫(yī)囑項(xiàng)全名別名 / 簡(jiǎn)稱(chēng)氯吡格雷相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C19*2檢測(cè)lbglxgjydtxcyp2c192jc / cyp2c192氯吡格雷相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C19*3檢測(cè)lbglxgjydtxcyp2c193jc / cyp2c193華法林相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C9*2檢測(cè)hflxgjydtxcyp2c92jc / cyp2c92華法林相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C9*3檢測(cè)hflxgjydtxcyp2c93jc / cyp2c93

12、華法林相關(guān)基因多態(tài)性VKORC1 G-1639A檢測(cè)hflxgjydtxvkorc1-g-1639a / vkorc13、醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：W DNA序列測(cè)定，500元/份，醫(yī)保范圍項(xiàng)目。4、標(biāo)本留取：靜脈抽取2ml全血（無(wú)須空腹），于EDTA抗凝管（紫帽），工作日送檢。5、報(bào)告發(fā)送：5-7個(gè)工作日發(fā)報(bào)告。6、聯(lián)系電話(huà)：7037、7086（檢驗(yàn)科新街口院區(qū)PCR實(shí)驗(yàn)室）7、其他注意事項(xiàng)：7.1基因型檢測(cè)結(jié)果終生不變，同一患者相同基因位點(diǎn)不必重復(fù)檢測(cè)。7.2門(mén)診患者需要領(lǐng)取兩份報(bào)告：一份直接自助報(bào)告機(jī)領(lǐng)取，另一份需至檢驗(yàn)科檢驗(yàn)分理處憑檢驗(yàn)告知單領(lǐng)取。五、主要參考文獻(xiàn)：1. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9 and VKORC1 Genotypes and Warfarin Dosing. Clin Pharmacol Ther. 2011 Oct;90(4):625-92. Clinical Pha