青島市基本醫(yī)療保障

1、青島市基本醫(yī)療保障有關(guān)情況介紹青島市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)處李松山醫(yī)療保障體系的基本框架與城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，中國(guó)大陸的醫(yī)療保障制度也分為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前在城鎮(zhèn)主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；在農(nóng)村主要為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。目前，前兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度有社會(huì)保障部門主管，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門主管，一些地區(qū)實(shí)行了城鄉(xiāng)一體化管理，全部歸口社會(huì)保障部門主管。以上述三種基本醫(yī)療保障制度為主體，再加上針對(duì)低保困難家庭開(kāi)展的醫(yī)療救助制度為托底層，構(gòu)成我國(guó)基本醫(yī)療保障體系的基本框架。第一部分：青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)情況介紹一、青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、發(fā)展現(xiàn)狀：青島市從年月日起，在市內(nèi)四區(qū)實(shí)施了企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年月日實(shí)施了機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，年月，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和自由職業(yè)者也納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍。年月，黃島、城陽(yáng)、嶗山三區(qū)納入了市級(jí)統(tǒng)籌范圍。目前，其他五市仍然分別作為統(tǒng)籌單位實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，從年的萬(wàn)人擴(kuò)大至現(xiàn)在（截止9年年底），青島各區(qū)（市）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工達(dá)到240萬(wàn)人（含退休人員萬(wàn)余人），其中市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域參保人數(shù)達(dá)170萬(wàn)人（含退休人員44萬(wàn)人）。（一）、我市在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐年提高（二）、我市退休職工的醫(yī)療保障待遇逐年提高（四）、我市醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)行結(jié)算辦法2005年，勞動(dòng)

3、、衛(wèi)生、財(cái)政物價(jià)四個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算管理辦法的意見(jiàn)（青勞社200529號(hào)），對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)開(kāi)始實(shí)行以“總量控制、彈性結(jié)算”為主，以單病種結(jié)算、危重病大額住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為補(bǔ)充的復(fù)合式結(jié)算辦法。這種復(fù)合式結(jié)算辦法，比較符合我市實(shí)際，但在運(yùn)行中各結(jié)算體系也暴露出的一些問(wèn)題需要積極加以完善。2009年，四個(gè)部門又下發(fā)了關(guān)于完善青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法的意見(jiàn)，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以“總量控制、半年調(diào)劑、年度決算”為主，以單病種結(jié)算、日均費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用包干結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼為補(bǔ)充的復(fù)合式結(jié)算辦法。二、青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原

4、則“基本水平”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；“廣泛覆蓋”：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；“雙方負(fù)擔(dān)”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；“統(tǒng)帳結(jié)合”：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合?！耙允斩ㄖА保夯踞t(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則籌集和使用。（二）參保范圍1、城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。2、中央、省、部隊(duì)駐青單位及其在職職工和退休人員。、城鎮(zhèn)個(gè)體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員。（三）費(fèi)用籌集建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人

5、帳戶職工個(gè)人按本人工資收入 用人單位按職工工資總額的9 （四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇個(gè)人帳戶待遇（1） 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶記入比例：個(gè)人賬戶金的記入比例：在職職工35周歲以下的,按照本人繳費(fèi)工資的2.3%記入;在職職工35周歲及以上45周歲以下的,按照本人繳費(fèi)工資的2.7%記入；在職職工45周歲及以上的,按照本人繳費(fèi)工資的3.5%記入；退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%記入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于60元的按60元計(jì)入；70周歲及以上月計(jì)入額低于70元的按70元計(jì)入。 （2）個(gè)人賬戶金主要用于支付門診

6、小病醫(yī)療費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣除記入個(gè)人賬戶部分后全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌金，主要用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄的住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)。 統(tǒng)籌基金支付待遇 起付標(biāo)準(zhǔn)：指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的；不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。最高支付限額：9萬(wàn)元。2010年6月1日起12萬(wàn).12月1日起15萬(wàn)左右.住院治療起付線自負(fù)比例(退休減半)最高支付限 一級(jí)醫(yī)院500元二級(jí)醫(yī)院670元三級(jí)醫(yī)院840元 5千以下部分一、二、三級(jí)醫(yī)分別為12%、14%、16%5千至1

7、萬(wàn)一二三級(jí)醫(yī)院分別為10%、12%、14%1萬(wàn)-2萬(wàn)部分自負(fù)10% 2萬(wàn)-封頂線部分自負(fù)5%9萬(wàn)元急病、重病統(tǒng)籌金支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照分檔累加計(jì)算的辦法,由統(tǒng)籌金和個(gè)人按照一定比例分別負(fù)擔(dān).超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付。3、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額或者定額管理在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。4、最低繳費(fèi)年限制度：男滿25年，女滿20年的，退休（職）后個(gè)人不繳費(fèi)，享受待遇。（五）特殊人員醫(yī)療管理1、離休人員：自2010年1月1日起將離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。建立離休干部大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)臺(tái)級(jí)式報(bào)銷制度。2、

8、二等乙級(jí)經(jīng)上革命傷殘軍人：自2008年1月1日起，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3、退休人員：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。4、國(guó)家公務(wù)員：在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的籌集，按用人單位人員（含退休）工資總額的4%籌集。其中，1%計(jì)入個(gè)人帳戶，其余3%作為調(diào)劑金統(tǒng)籌使用。5、失業(yè)人員：個(gè)人帳戶余額可繼續(xù)使用，不享受基本醫(yī)療，在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間，患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。6、職工供養(yǎng)直系親屬：醫(yī)療費(fèi)仍按原辦法解決。三、青島市多層次醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，針對(duì)不同人群的不同醫(yī)療消費(fèi)需求建

9、立多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)和自收自支事業(yè)單位 勞動(dòng)模范特殊人員公務(wù)員和醫(yī)療照顧人員建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，工資4%以內(nèi)計(jì)成本。單位自管或委托管理按工資總額4%建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一二類保健對(duì)象享受醫(yī)療補(bǔ)貼 副市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部單獨(dú)醫(yī)療管理正市以上干部實(shí)行優(yōu)診管理 國(guó)家級(jí)勞模享受一類保險(xiǎn)待遇市級(jí)勞模享受勞模醫(yī)療補(bǔ)貼待遇省部級(jí)勞模享受二類保健待遇 離休人員醫(yī)療待遇建國(guó)前參加革命工作的老工人醫(yī)療待遇四、青島市多形式的醫(yī)療補(bǔ)助辦法為減輕職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，建立多形式多渠道的醫(yī)療補(bǔ)助辦法大額醫(yī)療補(bǔ)助工會(huì)醫(yī)療互助弱勢(shì)群體社會(huì)救助特殊人員用藥目錄每人每月繳5元,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線以上醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷90%,一年最高可報(bào)銷

10、20萬(wàn)元擴(kuò)大公務(wù)員保健對(duì)象離休人員用藥160種 在職職工每月繳3元,統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的自負(fù)部分可報(bào)銷70%-80%民政部門牽頭研究制定低保人群特困居民特殊疾病患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)救助辦法降低尿毒癥透析器官移植抗排異治療患者特殊用藥自負(fù)比例青島市公務(wù)員醫(yī)療待遇一覽表門診小病慢性病門診急病、重病 個(gè)人帳戶支付門診大病管理住院治療個(gè)人帳戶補(bǔ)助1%超支不補(bǔ)節(jié)余歸己 病種審批 專項(xiàng)管理起付線，自負(fù)比例標(biāo)準(zhǔn)同住院(但起付線單設(shè) 起付線分為三級(jí)最高支付限為6萬(wàn)自負(fù)比例分為四檔退休減半按上述標(biāo)準(zhǔn),在職補(bǔ)助70%; 退休補(bǔ)助80%。在45種疾病基礎(chǔ)上補(bǔ)助擴(kuò)大18個(gè)病種按上述比例在職補(bǔ)助50%退休補(bǔ)助60%。使用乙類藥品

11、和特殊檢查治療等項(xiàng)目個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分,補(bǔ)助50%第二部分：青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)情況介紹 一、青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀«青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法»（市政府令第191號(hào)）從2007年7月1日實(shí)施，截至2009年全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員644164人，(其中，市級(jí)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員511131人，)其中,青少年兒童359539人，大學(xué)生209412人，重度殘疾人3888人，老年居民50982人，其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員20343人。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)一是覆蓋面廣。將沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保障的人員，全部納入制度安排。同時(shí)堅(jiān)持分

12、類管理原則，籌資和支付更合理。二是財(cái)政補(bǔ)助大。從政策制定和實(shí)踐上看，財(cái)政補(bǔ)助金額占到總籌資60%以上，充分體現(xiàn)了居民醫(yī)保的福利性質(zhì)。三是保障水平較高。堅(jiān)持保大顧小的原則，對(duì)參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)均有較高的支付比例。同時(shí)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員門診醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷30%。四是與社區(qū)醫(yī)療結(jié)合緊。通過(guò)建立家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和社區(qū)首診轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，有利于合理利用醫(yī)療資源，減輕城鎮(zhèn)居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的范圍：適用于未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列五類城鎮(zhèn)居民 ：1、中等以下學(xué)校的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在冊(cè)兒童和其他具有本

13、市城鎮(zhèn)戶籍的未滿18周歲的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱少年兒童）；2、駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱大學(xué)生）3、具有本市城鎮(zhèn)戶籍，完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾人員（以下簡(jiǎn)稱重度殘疾人）4、具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）5、具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)非從業(yè)人員）四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：（一）醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個(gè)人帳戶。逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的保障方式。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。醫(yī)療保

14、險(xiǎn)費(fèi)在個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，接受社會(huì)捐助。（三）各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項(xiàng)制度改革協(xié)同推進(jìn)、配套實(shí)施。五、五類參保人員的籌集標(biāo)準(zhǔn)類別總籌資額個(gè)人籌資財(cái)政補(bǔ)助備注（元）少年兒童1004060獨(dú)生子女財(cái)政補(bǔ)助65元大學(xué)生402020重度殘疾人900150750老年居民900300600城鎮(zhèn)非從業(yè)人員900720180六、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保兩種保險(xiǎn)制度可以互相轉(zhuǎn)換參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在退休時(shí)如達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的累積繳費(fèi)額可折抵其城

15、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳額。七、滯后及中斷參保的處理方法1城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)的，在以后年度參保時(shí)應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2城鎮(zhèn)居民中斷繳費(fèi)，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障大病住院醫(yī)療和大病門診醫(yī)療。對(duì)老年居民、重度殘疾人員適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療，對(duì)少年兒童和大學(xué)生適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

16、險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。九、老年居民、重度殘疾人普通門診待遇、老年居民、重度殘疾人患病需門診治療的，應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌金按照30%的標(biāo)準(zhǔn)支付。非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。十、老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額10萬(wàn)元。醫(yī)院級(jí)別 分檔區(qū)間一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院起伏線5000元以下50060%67060%84050%5000-10000元65%65%55%10000-2

17、0000元70%70%60%20000元以上70%70%70%十一、老年居民、重度殘疾人、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患大病醫(yī)療待遇、門診大病病種有43個(gè)，門診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額管理，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元，一個(gè)醫(yī)療年度設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)同職工，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行， 以上四病種實(shí)行記賬管理。十二、少年兒童、大學(xué)生住院醫(yī)療待遇在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，基本

18、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額為12萬(wàn)。醫(yī)院級(jí)別 分檔區(qū)間一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院起伏線5000元以下30075%30075%50070%5000-10000元85%85%80%10000元以上90%90%90%十三、少年兒童、大學(xué)生門診醫(yī)療待遇少年兒童、大學(xué)生患大病需門診醫(yī)療的，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，其門診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行.、門診大病一個(gè)醫(yī)療年度單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院標(biāo)準(zhǔn)支付。、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費(fèi)不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。十四、

19、少年兒童、大學(xué)生其它醫(yī)療待遇少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額2000元。受獨(dú)生子女待遇的少年兒童，其住院、大病門診、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。十五、參保人其它醫(yī)療待遇參保人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，無(wú)責(zé)任人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付;有責(zé)任人的 ，應(yīng)當(dāng)先有責(zé)任人給予賠償，賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。責(zé)任人確無(wú)賠償能力或無(wú)法確定責(zé)任人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付保人因病情需要轉(zhuǎn)院到

20、外地住院治療的，須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報(bào)社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法降低5個(gè)百分點(diǎn)支付。參保人因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院費(fèi)，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。具體辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十六、醫(yī)療服務(wù)管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍及管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。老年居民、重度殘疾人普通門診醫(yī)療實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)和協(xié)議管理制度。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保人簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。鼓勵(lì)參

21、保人以家庭為單位與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。以家庭為單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的，其家庭成員均可享受醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)優(yōu)惠政策。老年居民、重度殘疾人基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診制度。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保人患病首先在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。急診、手術(shù)住院治療、搶救直接住院治療的除外。參保人可以自由變更定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保人需變更定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，原定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合

22、，不得干涉。十七、家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度參保人可在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇一名具備相應(yīng)資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務(wù)。第三部分：青島市社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況匯報(bào)一、青島市社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)展情況2000年我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，針對(duì)調(diào)研過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療資源配置不合理、參保人負(fù)擔(dān)較高等瓶頸問(wèn)題，我市結(jié)合實(shí)際，確立了依托社區(qū)衛(wèi)生這一基礎(chǔ)平臺(tái)開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的思路。從2006年1月開(kāi)始，按照先易后難、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)“五步走”辦法，取得了初步成效。目前，有180余家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保

23、定點(diǎn)，基本覆蓋了各個(gè)街道社區(qū)，形成了以“保大病、管小病”為特色的社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本框架 二、醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)社區(qū)“五步走”辦法及主要政策第一步，將門診大病部分病種納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。2006年1月，突破原來(lái)門診大病只能在住院定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定，我們首先遴選了41家定點(diǎn)社區(qū)，將高血壓、糖尿病等18種設(shè)定年度統(tǒng)籌基金最高支付限額的門診大病病種納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。在社區(qū)定點(diǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)一律定為300元，個(gè)人自負(fù)比例一律定為8%（市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500、670、840元，自負(fù)比例從10%到16%不等）。幾年來(lái)，先后有172家定點(diǎn)社區(qū)陸續(xù)開(kāi)展了門診大病業(yè)務(wù)，目前的定點(diǎn)人數(shù)增加到

24、2.8萬(wàn)人，已經(jīng)占到全市可以定點(diǎn)在社區(qū)的門診大病患者的44.4%。從結(jié)算的情況看，定點(diǎn)在社區(qū)的門診大病病人人均醫(yī)療費(fèi)為4439.44元，比定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的5006.41元低566.96元。在社區(qū)結(jié)算的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比定點(diǎn)醫(yī)院低（26.02%-42.13%）16.11個(gè)百分點(diǎn)。從基金支付情況看，定點(diǎn)在社區(qū)的門診大病病人人均統(tǒng)籌支付額3284.37元，比定點(diǎn)醫(yī)院支付額2897.2元高出387.18元。由此看出選擇社區(qū)定點(diǎn)的門診大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比醫(yī)院平均少954.14元。雖然醫(yī)保基金支付多了，但參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)降低了。同時(shí)，門診大病患者選擇社區(qū)作為定點(diǎn)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)了資金，注入了活力，

25、醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)始成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二步，將家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。隨著人口老齡化和醫(yī)學(xué)模式、疾病譜的改變，相當(dāng)多的老年人所患的慢性非傳染性疾病可以通過(guò)辦理家庭病床或到老年護(hù)理院進(jìn)行治療、康復(fù)。這些老年人在生命的最后幾年里，大都百病纏身，生活不能自理，需要常年治療和護(hù)理，其家人和親屬不僅經(jīng)濟(jì)上背負(fù)很大壓力，同時(shí)因工作繁忙難以承擔(dān)沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)。按照青島市原來(lái)的規(guī)定，家庭病床只能由醫(yī)院承辦，這給病人及其家屬帶來(lái)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。2006年5月，在門診大病進(jìn)社區(qū)工作取得初步成效的基礎(chǔ)上，我們將家庭病床和老年醫(yī)療護(hù)理納入社區(qū)醫(yī)保支付管理范圍，選擇了9家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承

26、擔(dān)老年醫(yī)療護(hù)理，56家承擔(dān)家庭病床業(yè)務(wù)。社區(qū)老年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)實(shí)行包干管理，最初每人日包干費(fèi)用（含患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）為30元，目前2008年提高到45元；家庭病床費(fèi)用實(shí)行日均控制結(jié)算，最初的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為35元，2008年同樣提高到了45元。日包干費(fèi)用或日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月結(jié)算的平均控制標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供治療，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。三年來(lái)，每年都有定點(diǎn)社區(qū)申請(qǐng)此項(xiàng)業(yè)務(wù)，截止目前，全市已有17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了老年護(hù)理業(yè)務(wù)，64家開(kāi)展了家庭病床業(yè)務(wù)，共為4519名參?；颊咿k理了家床和老年護(hù)理。盡管費(fèi)用低，但參保人尤其是老年患者卻享受

27、到了專業(yè)護(hù)理，既能夠滿足治療疾病的需要，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較好地提高了老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)又達(dá)到節(jié)約醫(yī)?；鸬哪繕?biāo)。第三步，建立社區(qū)醫(yī)保家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。2007年3月，我們選擇了22家在前兩項(xiàng)試點(diǎn)中比較突出的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，開(kāi)展家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度試點(diǎn)，將預(yù)防保健和慢性病干預(yù)納入醫(yī)保范圍，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生的結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從目前的疾病保險(xiǎn)逐步向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變。家庭醫(yī)生聯(lián)系制度的主要內(nèi)容是：參保職工就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的門診定點(diǎn)醫(yī)療單位，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中選擇一名具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生作為本人或其家庭成員的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，雙方按照平等自愿的原則簽約。家庭醫(yī)生聯(lián)系人對(duì)簽約

28、參保職工提供下列服務(wù)：建立健康檔案，開(kāi)展預(yù)防保健指導(dǎo)，及時(shí)出診，減免掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，對(duì)45周歲以上中老年人進(jìn)行免費(fèi)體檢，對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病患者進(jìn)行跟蹤治療和干預(yù)。同時(shí)，簽約參保人及其家庭成員享受以下優(yōu)惠政策：通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診住院治療的，統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)減半；起付標(biāo)準(zhǔn)以上20000元以下的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自負(fù)比例減少兩個(gè)百分點(diǎn)；簽約的門診大病參?；颊撸约吧鐓^(qū)老年醫(yī)療護(hù)理患者，乙類藥品自付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。這項(xiàng)制度曾引起廣大參保職工和新聞媒體的廣泛關(guān)注。包括中央電視臺(tái)在內(nèi)的各級(jí)新聞媒體給予了連續(xù)報(bào)道。參與試點(diǎn)的定點(diǎn)社區(qū)和參保人積極性都非常高。截止目前，全市已經(jīng)有157家定點(diǎn)社區(qū)開(kāi)展了家庭醫(yī)生聯(lián)系人業(yè)

29、務(wù)，簽約參保人達(dá)11萬(wàn)人，有72065名參保職工通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診享受到了這一優(yōu)惠政策。在讓參保人得到實(shí)惠的同時(shí)，家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度還促進(jìn)了定點(diǎn)社區(qū)思想觀念的轉(zhuǎn)變，第四步，以實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度為契機(jī)，在老年、成年居民中建立門診統(tǒng)籌，落實(shí)社區(qū)首診制。青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度2007年7月1日起全面實(shí)施。為了擴(kuò)大受益面，提高制度的吸引力，我們?cè)诶夏旰椭囟葰埣簿用裰薪⒘碎T診統(tǒng)籌制度，并全部實(shí)行了社區(qū)首診制。城鎮(zhèn)老年和得度殘疾人，自主就近選擇一個(gè)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并從中選擇一名家庭醫(yī)生聯(lián)系人，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保管理部門按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)?；鹬刑崛〗㈤T診統(tǒng)籌金，根據(jù)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生

30、服務(wù)機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)，撥付給社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)包干使用。老年居民、重度殘疾人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。簽約居民因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，由社區(qū)醫(yī)生出具轉(zhuǎn)診證明，未經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診直接到醫(yī)院住院治療的，醫(yī)保基金不予支付（急診、搶救除外）。第一個(gè)保險(xiǎn)年度（2007年10月-2008年9月）下來(lái)，門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)為2萬(wàn)人,門診統(tǒng)籌金支出12萬(wàn)元?？紤]到100元起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)制度推廣的限制，2008年10月，我們?cè)趯⒊擎?zhèn)居民中的非從業(yè)人員納入門診統(tǒng)籌制度的同時(shí)，取消了城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌100元的起付標(biāo)準(zhǔn)。2008-2009居民醫(yī)保年度，實(shí)際簽約居民共計(jì)2.7

31、萬(wàn)人，籌集居民門診統(tǒng)籌金270萬(wàn)元，報(bào)銷1萬(wàn)余人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)109.8萬(wàn)元，統(tǒng)籌支付24.6萬(wàn)元，費(fèi)用結(jié)余245.4萬(wàn)元， 結(jié)余率90.8%。第五步，開(kāi)展城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)。2009年1月，緊緊依托較為成熟的社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，我們首先在市內(nèi)四區(qū)選擇了8家管理較為規(guī)范的定點(diǎn)社區(qū)開(kāi)展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌金按以下方式籌集：退休職工每人每月繳納10元，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接從個(gè)人賬戶中代扣代繳；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照每人每月20元的標(biāo)準(zhǔn)提??；每名退休職工合計(jì)按每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金。在職職工每人每月繳納8元，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接從個(gè)人賬戶中代扣代

32、繳；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)提取；每名在職職工合計(jì)按每人每月18元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金。 參保人自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)單位，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，自簽約次月起享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。簽約職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1500元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付50%。為使有限的門診統(tǒng)籌金發(fā)揮更大的使用效益，我們實(shí)行按簽約定點(diǎn)人數(shù)包干預(yù)算管理的辦法，每季度結(jié)束后10日內(nèi)，社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)單位將本季度門診費(fèi)用匯總報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度

33、使用；超過(guò)預(yù)算定額的部分不予撥付。按人頭包干預(yù)算管理的辦法，有利于增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)單位的控費(fèi)意識(shí)，避免惡意套取基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，也有利于從機(jī)制上激勵(lì)定點(diǎn)社區(qū)提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥原則，杜絕開(kāi)大處方、開(kāi)人情方等現(xiàn)象，從而督促各社區(qū)定點(diǎn)單位以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)吸引人、以良好的技術(shù)留住人，實(shí)現(xiàn)自身的可持續(xù)發(fā)展。第四部分 我市基本醫(yī)療保障主要亮點(diǎn)及存在的主要問(wèn)題 一、主要亮點(diǎn)1.以社區(qū)衛(wèi)生為平臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，特別是門診統(tǒng)籌工作，在艱難中起步，在完善中前行。在由疾病保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變的實(shí)踐上作了積極探索。引起國(guó)家和省相關(guān)部門的關(guān)注。2高度重視基金監(jiān)管工作，推出了許多新的監(jiān)管措施，實(shí)施了許

34、多高科技的監(jiān)管手段。包括醫(yī)保基金在內(nèi)的社會(huì)保障基金管理更加規(guī)范，監(jiān)管資源得到整合，每一筆資金流向都在實(shí)時(shí)監(jiān)控當(dāng)中，基金更加安全 。得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)好評(píng)。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的清理規(guī)范工作全面開(kāi)展，分別出臺(tái)了定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)社區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理辦法，完善了“準(zhǔn)入退出”機(jī)制。一批不合格的定點(diǎn)單位被清除出局。定點(diǎn)市場(chǎng)得到凈化。4.-藥品目錄管理工作更加制度化和規(guī)范化，研究制定了藥品目錄管理辦法，建立了兩級(jí)材料審核和處長(zhǎng)、分管局長(zhǎng)、局長(zhǎng)三級(jí)審批制度等5項(xiàng)制度，6大流程,將藥品目錄的方方面面都進(jìn)行了制度化和流程化。藥品目錄管理水平大大提升，進(jìn)一步維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益。 5醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口建設(shè)成效顯著，

35、從窗口工作人員的著裝、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程等細(xì)節(jié)入手，整合經(jīng)辦資源實(shí)行柜員式服務(wù)，打造醫(yī)保服務(wù)的新形象。二、主要問(wèn)題目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的制度性障礙，主要表現(xiàn)為“兩難兩低”：即擴(kuò)面工作難、制度協(xié)調(diào)難、保障水平低、統(tǒng)籌層次低。（一）擴(kuò)面工作難。1基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度理論上應(yīng)當(dāng)覆蓋全體公民，但目前實(shí)際上還很難做到全面覆蓋。2對(duì)企業(yè)職工來(lái)講，特別是民營(yíng)企業(yè)，一方面年輕職工的參保要求不夠明顯；一方面企業(yè)主的參保意識(shí)不夠強(qiáng)烈。同時(shí)，在金融危機(jī)的影響下，參保還不能作為企業(yè)及其職工的首選。3對(duì)城鎮(zhèn)居民來(lái)講，由于老年居民的醫(yī)療需求較大，只要條件來(lái)得及，大都能夠參保；但對(duì)大學(xué)生和一部分中小學(xué)生來(lái)講，發(fā)病率低、醫(yī)療需求

36、不明顯，同時(shí)又有國(guó)家“自愿參?！钡脑瓌t為借口，因此很難做到全面參保。擴(kuò)面工作缺乏”抓手”。4靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難度較大。（二）制度協(xié)調(diào)難。1主要表現(xiàn)為三項(xiàng)保障體系之間缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，覆蓋人群既面向不同人群，又有重復(fù)交叉。2職工醫(yī)保中的自由職業(yè)者與居民醫(yī)保中的非從業(yè)人員，可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇參保方式，可能造成交叉；3目前98%的農(nóng)民工參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這就意味著上百萬(wàn)在企業(yè)打工的農(nóng)民工實(shí)際上已經(jīng)具備了至少一種社會(huì)醫(yī)療保障。但根據(jù)國(guó)家要求，要積極組織農(nóng)民工參加職工醫(yī)保，存在一定的交叉。上述現(xiàn)象在七區(qū)和五個(gè)縣級(jí)市乃至全國(guó)各地都有存在和反映。這是現(xiàn)階段三種保障模式必然產(chǎn)生的現(xiàn)象。隨著戶籍制度改革的深入，以及保障制度整合的需要，居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的界限將逐步取消，必將走向城鄉(xiāng)一體化的保障模式。（三）保障水平低?；踞t(yī)療保險(xiǎn)要堅(jiān)持低水平起步、廣泛覆蓋，重點(diǎn)向大病、重病患者傾斜。但從實(shí)踐來(lái)看，參保人特別是重病參保人負(fù)