血流動力學(xué)監(jiān)測

1、編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測 ICU 編輯ppt什么是血流動力學(xué)監(jiān)測？l血流動力學(xué)監(jiān)測（ hemodynamic monitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標。編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測的意義l定量、動態(tài)、連續(xù)監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律l反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗l了解疾病的嚴重程度和臟器功能并指導(dǎo)治療l必須綜合評價編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測的分類 1 、無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù) 特點特點：使用安全方便

2、無創(chuàng)，患者易于接受編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測分類 2、 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（invasive hemodynamic monitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法。 特點特點：血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測全面，適用于危重癥患者的診治，但是對機體有一定的傷害性，操作不當容易引起并發(fā)癥。編輯ppt血流動力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容l動脈血壓的監(jiān)測l中心靜脈壓的監(jiān)測l肺動脈壓的監(jiān)測l心排出量的監(jiān)測l經(jīng)食道彩色超聲心動圖l周圍循環(huán)監(jiān)測l循環(huán)功能的判斷編輯ppt一、動脈壓的監(jiān)測 l 動脈壓（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測項目。主要

3、反映心排出量和外周血管總阻力（前負荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等。正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運動和精神狀態(tài)等而不同。 編輯ppt（一）無創(chuàng)性測量法 1)手動測壓法：使用方便。 l1、 擺動顯示法（oscillatory method）：收縮壓大致為最大擺動點，舒張壓在擺動不明顯處。 l2 、聽診法（auscultatory method）：放氣時首次聽到響亮的柯氏音（Korotkoff sound）時的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時的壓力為舒張壓。 l3、 觸診法（palpate method）：放氣時脈搏出現(xiàn)時的壓

4、力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時的壓力為舒張壓。 編輯ppt 2）自動間斷測壓法主要采用振蕩原理（oscillometry），可定時測定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。 編輯ppt（二）有創(chuàng)性測量法l經(jīng)動脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個心動周期的血壓變化。編輯ppt適應(yīng)癥與途徑l適應(yīng)癥： 1 危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)； 2 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)； 3 需低溫或控制性降壓的手術(shù)； 4 嚴重低血壓或休克病人的手術(shù)； 5 需反復(fù)采取動脈血樣的病人； 6 需用血管活性藥進行調(diào)控的病人； 7 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。 l途徑：橈動脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen

5、試驗：手部轉(zhuǎn)紅時間，正常7s為試驗陽性，不宜選用該橈動脈?？蛇x其它動脈如：尺動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等 編輯ppt 測定方法 l器材與儀器：套管針，測壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測儀。l動脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動脈向心方向進針，見血后略進少許，退針芯同時將套管推進，如有血涌出，表明已進入動脈，連接測壓系統(tǒng)并固定套管。 l注意：A不同部位的動脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測定儀的零點或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。 編輯ppt 測定方法l注意：A不同部位的動脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以

6、防凝血和堵塞；C測定儀的零點或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。l并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動脈瘤或動靜脈瘺形成；感染等。 編輯ppt 二、中心靜脈壓測定 l中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標。l由四部分組成： 1 右室充盈壓； 2 靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量； 3 靜脈外壁壓或靜脈收縮壓； 4 靜脈毛細血管壓。lCVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。l正常值為：510cmH2O。lCVP監(jiān)測是有創(chuàng)的。 編輯ppt適應(yīng)癥與途徑l適應(yīng)癥：1 嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能

7、衰竭等危重病人；2 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3 需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人；4 需大量、快速輸血、補液 的病人。 l途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。 編輯ppt（三）方法 l器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測裝置或儀器。 l穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。 l注意： 1、 確定導(dǎo)管位置正確； 2 、正確調(diào)節(jié)零點； 3、 確保管道暢通、無空氣； 4 、嚴格無菌操作； 5 、注意體位與局部解剖的關(guān)系。 編輯ppt（四）并發(fā)癥的防治 l感染l出血或血腫l氣胸、氣栓l靜

8、脈撕裂l心包填塞l神經(jīng)損傷等 編輯ppt 三、肺動脈壓監(jiān)測 l利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進行各種血液動力學(xué)監(jiān)測。其中，在肺動脈主干測得的壓力為肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP），在肺小動脈嵌入部位所測壓力為肺小動脈嵌壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）；或肺毛細血管嵌入壓（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）。l這些都是反映左心前負荷、右心后負荷的重要指標。lPAP的正常值為：1520/612（917）mmHg，PCWP為：512mmHg。

9、編輯ppt 適應(yīng)癥l1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷；l2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測；l3、指導(dǎo)休克的擴容治療；l4、指導(dǎo)和評價血管活性藥治療的效果；l5、AMI時的監(jiān)測；l6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。 編輯ppt（二）監(jiān)測方法l器材與儀器器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測、CO監(jiān)測等）。 l 穿刺與置管穿刺與置管： 1） 途徑：與CVP相同。 2 ）置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從 外周沿腔靜脈進入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動 脈、肺小動脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。 編輯ppt 并發(fā)癥

10、的防治 1、心律失常； 2、氣囊破裂； 3、肺動脈撕裂和出血； 4、感染； 5、肺栓塞； 6、導(dǎo)管打結(jié)等。編輯ppt 四、持續(xù)心排出量監(jiān)測 P PI ICCOCCO（p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o outpututput）其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)l采用熱稀釋方法測量單次的CO, 通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量l同時可計算胸血容量 ( ITBV ) ( ITBV )、血管外肺水( EVLW )、肺血管通透性指數(shù) ( P

11、VPI )、全心舒張末期容積( GEDV )、每搏量變異( SVV )、脈壓變異( PPV )、全心射血分數(shù)( GEF )、心臟功能指數(shù)( CI )、外周血管阻力( SVR)等。編輯ppt PICCO 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 中心靜脈注射中心靜脈注射右心右心肺肺左心左心PICCO導(dǎo)管插導(dǎo)管插在股動在股動脈內(nèi)脈內(nèi)編輯ppt PICCO 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋l在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）生理鹽水作為指示劑l動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線l使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量（CO） lPiCCO測得的CO與肺動脈導(dǎo)管測得的CO相關(guān)良好Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射

12、指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容

13、積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)編輯ppt PICCOl只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動脈導(dǎo)管l經(jīng)肺熱稀釋法測定心輸出量進行定標l心輸出量與主動脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)l對每一次心臟搏動進行分析和測量編輯ppt 放置PICCO步驟l插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接l插入動脈導(dǎo)管，連接測壓管路l動脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接l觀察壓力波形調(diào)整儀器，準備注射液測定心排血量l為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測定編輯ppt 實施方法l經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度探

14、頭相連。l另外經(jīng)股動脈處置動脈專用監(jiān)測導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。l測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 10 ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢l經(jīng)過上腔靜脈右心房右心室肺動脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動脈腹主動脈股動脈PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測定。編輯ppt單次測量單次測量COCO步驟步驟1. 測定CVP,并輸入PiCCO中2. AP調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（8 15ml）4. 保存數(shù)據(jù),進行計算編輯pptPICCO的主要測量參數(shù)l熱稀釋參數(shù)（單次測量）熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量心輸出量

15、CO / CICO / CI 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDVGEDV 胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW / EVLWIEVLW / EVLWI 肺毛細血管通透性指數(shù)肺毛細血管通透性指數(shù)PVPIPVPIl脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCIPCCO / PCCI 每搏量每搏量SV / SISV / SI 動脈壓動脈壓 MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力全身血管阻力SVRSVR 每搏量變異每搏量變異SVVSVV編輯ppt重要監(jiān)測參數(shù)l全心舒張末容

16、積（GEDV）l胸腔內(nèi)血容量（ITBV）l血管外肺水（EVLW）l毛細血管通透性指數(shù)（PVPI）l外周血管阻力指數(shù)（SVRI）l每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）編輯pptl胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積(ITBV)(ITBV)是心臟4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量l全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量 ITBVITBV和GEDVGEDV在反映心臟前負荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動脈嵌頓壓 不受機械通氣及通氣時相的影響ITBVGEDV編輯pptl血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLW P PI ICCOCCO 的特有參數(shù), 是對肺水監(jiān)測的重要指標

17、EVLWEVLW 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時補充容量不再有利肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。編輯pptl每搏量變異每搏量變異 (SVV) (SVV) 對于沒有心律失常的受控機械通氣病人 反映了心臟對因機械通氣導(dǎo)致的心臟前負荷周期性變化的敏感性。可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加。編輯pptl適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適用于需要監(jiān)測心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護病房中的病人，其它特殊監(jiān)護病房中需要進行心血管監(jiān)護的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進行心血管方面監(jiān)護的病人,休克、ARDS

18、、急性心衰、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。編輯pptl禁忌癥禁忌癥由于測量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動脈置管部位不適合置管，則不能使用。 PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風險相比是值得的病人。接受主動脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進行監(jiān)測。編輯pptl禁忌癥禁忌癥 出血性疾病、 主動脈瘤、大動脈炎 動脈狹窄，肢體有栓塞史 肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變 體外循環(huán)期間 體溫或血壓短時間變異過大 嚴重心律紊亂 嚴重氣胸、心肺壓縮性疾病 心腔腫瘤 心內(nèi)分流編輯pptP PI ICCOCCO參數(shù)分析及應(yīng)用參數(shù)分析及應(yīng)用 容量容量/ /前負荷前負荷 中心靜脈壓 CVP

19、全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負荷后負荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 左室收縮力指數(shù) dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI編輯ppt編輯ppt 五、經(jīng)食道彩色超聲心動圖 l 利用經(jīng)食道彩色超聲心動圖，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動圖、脈沖多普勒血流計，結(jié)合ECG對心臟及大血管進行連續(xù)、無創(chuàng)檢查的方法。可對心臟舒縮功能、心壁運動情況、瓣膜活動、瓣口大小、血流速度與方向、有無栓子、心肌缺血等進行有效的監(jiān)測。是近年

20、來發(fā)展很快，應(yīng)用漸趨廣泛的血流動力學(xué)監(jiān)測手段。其優(yōu)點為：成像更清晰；測量更準確；連續(xù)而無創(chuàng)；影響因素較少。 編輯ppt 六、周圍循環(huán)監(jiān)測 l周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標:l毛細血管充盈時間毛細血管充盈時間：正常為：23s。l體溫體溫：正常時中心溫度與外周溫度差3C，表明周圍循環(huán)監(jiān)測不良。 l尿量尿量：正常時不應(yīng)少于1ml/min。少尿或無尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。 編輯ppt 七、循環(huán)功能的判斷 l 血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的就是循環(huán)系統(tǒng)功能進行判斷 l1 低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項指標均低于正常水平。 編輯ppt 心泵功能的判斷l(xiāng) 心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素。反映前負荷的指標左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LV