介入治療腎血管性高血壓

1、    介入治療腎血管性高血壓        【摘要】目的總結(jié)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTRA)內(nèi)支架植入術(shù)治療腎血管性高血壓的療效。方法19951998年介入治療腎血管性高血壓患者26例。對(duì)腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎動(dòng)脈近端病變直接行支架植入術(shù)。對(duì)腎動(dòng)脈硬化致腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)端病變及大動(dòng)脈炎，纖維肌肉發(fā)育不良性腎動(dòng)脈病變先行PTRA術(shù)，效果不好或失敗者行支架植入術(shù)。選擇Palmaz支架。結(jié)果PTRA支架植入術(shù)技術(shù)成功率100，近期臨床治愈改善率92.3，隨訪治愈改善率86.4。結(jié)論P(yáng)TRA支

2、架植入術(shù)即時(shí)安全有效,治愈改善率滿意，可作為腎血管性高血壓的首選治療方法?！娟P(guān)鍵詞】高血壓，腎血管介入治療 Interventional therapy for renal vascular hypertensionYANG Jianguo,CHENG Shuping,LIU Jinxiang,et al.Department of Cadiology,Cangzhou Central Hospital,Changzhou,Hebei 061001【Abstract】ObjectivTo evaluate the efficacy of percutaneous transluminal re

3、nal angioplasty (PTRA) and intraluminal stent implantation for patients with renal vascular hypertension.Methodspalmaz stent was directly implanted to the atherosclerotic proximal segment of the renal artery.In case the atherosclerotic lesion,aorto-arteritis or fibromuscular dysplasia affected the m

4、iddle or distal segment of the renal artery,PTRA was performed first and stenting procedure was reserved for cases when the therapeutic result of PTRA has been unsatisfactory.ResultsThe success rate of PTRA and stent placing has been 100%.The shortterm and follow-up clinical improvement rates were 9

5、2.3% and 86.4% respectively.ConclusionsPTRA and stenting procedures should be the treatemnt of first choice as they are safe and less traumatic with satisfactory improvement rate.【Key words】Hypertension,renovascularInterventional therapy經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA)，由Grunzig等1于1978年首先應(yīng)用于腎動(dòng)脈狹窄所致腎血管性高血壓的治療。近年腎動(dòng)脈支架

6、植入術(shù)的應(yīng)用，使PTRA的臨床療效得到了明顯提高，再狹窄率顯著降低。我院自1995年2月至1998年1月采用介入治療腎血管性高血壓26例。報(bào)告如下。資料與方法一、臨床資料全組26例。男性8例，女性18例。年齡1462歲，平均31歲。大動(dòng)脈炎引起的腎動(dòng)脈狹窄16例（占62）。男性4例，女性12例，年齡1434歲，平均23歲。其中2例曾行PTRA術(shù)后復(fù)發(fā)。動(dòng)脈硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄6例（占23）。男性4例，女性2例，年齡4862歲，平均58歲。纖維肌性發(fā)育不良引起的腎動(dòng)脈狹窄4例（占15）。男性2例，女性2例，年齡1642歲（平均30歲）。二、動(dòng)脈造影16例多發(fā)性大動(dòng)脈炎者，單側(cè)腎動(dòng)脈受累10例，雙

7、側(cè)腎動(dòng)脈受累6例。近端病變15段，中遠(yuǎn)端病變7段。狹窄段長(zhǎng)度(8.5±4.3)mm。狹窄程度2：輕中度（50）4段，重度（50）18段，遠(yuǎn)近端壓力階差(48±14)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。6例動(dòng)脈硬化者單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3例，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄3例。近端病變2段，中段病變7段，狹窄長(zhǎng)度(7.6±2.5)mm。狹窄程度：輕中度2段，重度7段。遠(yuǎn)近端壓力階差(42±8)mmHg。4例纖維肌性發(fā)育不良者均為單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，均為中遠(yuǎn)端病變。狹窄長(zhǎng)度(6.9±1.6)mm。狹窄程度為重度狹窄。狹窄遠(yuǎn)近端壓力階差(46±9)mmHg。2

8、6例介入治療前均有高血壓，病程238個(gè)月，平均16個(gè)月。三組之間高血壓程度差異無(wú)顯著性。三、方法穿刺右股動(dòng)脈，置入57F Cobra導(dǎo)管選擇性腎動(dòng)脈造影，明確腎動(dòng)脈狹窄部位，長(zhǎng)度及程度。將導(dǎo)絲送至狹窄部位遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至狹窄部位遠(yuǎn)端，測(cè)定狹窄遠(yuǎn)近端壓力階差，更換長(zhǎng)交換導(dǎo)絲至腎動(dòng)脈分支，導(dǎo)入Judkin引導(dǎo)導(dǎo)管。將選擇好的球囊送至病變部位，使球囊中部位于狹窄區(qū)，用帶壓力表的注射器，以稀釋造影劑加壓充盈球囊，動(dòng)脈硬化與纖維肌性發(fā)育不良一般用46個(gè)大氣壓，大動(dòng)脈炎610大氣壓，每次持續(xù)6090秒，擴(kuò)張完畢后，行腎動(dòng)脈造影，觀察血管形態(tài)及測(cè)定狹窄遠(yuǎn)近段壓力階差。對(duì)效果不良或失敗者行支架植入術(shù)，共

9、16例植入21只支架（2例選用Wall支架，其余均為Palmaz支架）。放置內(nèi)支架程序?yàn)檠貙?dǎo)絲送入支架及相關(guān)器械，造影復(fù)查支架位置，然后釋放支架，重復(fù)造影，評(píng)價(jià)治療效果。擴(kuò)張前經(jīng)導(dǎo)管注入肝素3 000U，術(shù)后3天肝素3 000U皮下注射，每6小時(shí)1次，以后噻氯匹定250mg，1次/日，潘生丁25mg，3次/日，PTRA術(shù)后服用36個(gè)月，支架植入術(shù)6個(gè)月后長(zhǎng)期服用噻氯匹定250mg，1次/日。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法結(jié)果本組26例患者35段病變，14段病變單純行PTRA術(shù)，21段植入內(nèi)支架。技術(shù)評(píng)定指標(biāo)3，4：(1)成功：?jiǎn)坞p側(cè)腎動(dòng)脈殘余狹窄<30，狹窄遠(yuǎn)近端壓力階差30mmHg。(2)部分成功：雙

10、側(cè)腎動(dòng)脈一側(cè)殘余狹窄<30，另一側(cè)30。(3)失?。簾o(wú)論單雙側(cè)腎動(dòng)脈殘余狹窄均30或?qū)Ч懿荒艿竭_(dá)或通過(guò)狹窄部位。本組26例35段病變，2段為腎動(dòng)脈硬化致腎動(dòng)脈近端病變而直接植入內(nèi)支架，33段病變均先行PTRA術(shù)，19段病變術(shù)后狹窄程度>30，壓力階差>30mmHg，技術(shù)成功率42(14/33)。PTRA術(shù)后失敗者植入內(nèi)支架狹窄<30，全組技術(shù)成功率100(35/35)。大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、纖維肌肉發(fā)育不良三組病例術(shù)后腎動(dòng)脈病變遠(yuǎn)近端壓力階差分別降至(13±3)mmHg、(15±4)mmHg、(13±3)mmHg。臨床指標(biāo)5：(1)治愈：在不

11、需抗高血壓藥物情況下，舒張壓<90mmHg。(2)改善：舒張壓<110mmHg，或術(shù)后至少下降15mmHg，同時(shí)抗高血壓治療較術(shù)前減少或不變。(3)失?。翰荒苓_(dá)到1或2的要求。術(shù)后1周為近期觀察病例，1周后為隨訪。本組病例中2例術(shù)后近期內(nèi)血壓未達(dá)治愈改善水平（1例為腎動(dòng)脈硬化，1例為腎動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良）。近期臨床治愈改善率92(24/26)。本組4例在術(shù)后2個(gè)月失訪，其中2例為近期失敗病例。22例隨訪232個(gè)月，平均(10.9±4.8)個(gè)月。其中14例(18枚)支架植入術(shù)后6個(gè)月行腎動(dòng)脈造影：1例腎動(dòng)脈硬化造影腎動(dòng)脈狹窄60%70；2例大動(dòng)脈炎75狹窄，臨床血壓回升，

12、分別經(jīng)PTRA技術(shù)后臨床指標(biāo)改善。其余病例彩色多普勒超聲血流速正常。達(dá)臨床治愈12例，改善7例，失敗3例。隨訪治愈改善率86(19/22)。PTRA支架植入術(shù)后血壓平均水平較術(shù)前下降程度差異有顯著性(表1，t=2.89,P0.01)。本組除1例股動(dòng)脈穿刺部位出現(xiàn)血腫外，其余病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。表1三組腎血管性高血壓病例手術(shù)前后血壓變化(mmHg)病種收縮壓舒張壓術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后大動(dòng)脈炎192±18134±34122±994±17動(dòng)脈硬化201±26152±31128±1896±16纖維肌肉發(fā)育不良193±2

13、2137±28123±1589±21     討論國(guó)內(nèi)腎血管性高血壓發(fā)生率0.2%102。單純PTRA術(shù)技術(shù)成功率各家結(jié)果不一。文獻(xiàn)報(bào)道19811994年1 080例腎動(dòng)脈擴(kuò)張技術(shù)成功率77%95（平均86.3）6。近年內(nèi)支架植入技術(shù)的應(yīng)用，使其技術(shù)成功率明顯提高，成為治療腎血管性高血壓的首選方法。我們體會(huì)：(1)順序應(yīng)用PTRA內(nèi)支架植入術(shù)是提高技術(shù)成功率，降低再狹窄率的有效方法。本組單純行PTRA技術(shù)成功率42，PTRA支架植入術(shù)技術(shù)成功率100。隨訪臨床治愈改善率86，較文獻(xiàn)報(bào)道單純PTRA術(shù)技術(shù)成功率、臨床治愈率顯著

14、提高。(2)既往曾行PTRA術(shù)，臨床癥狀復(fù)發(fā)，造影顯示腎動(dòng)脈狹窄者，首選支架植入術(shù)，本組有2例為PTRA術(shù)后復(fù)發(fā)者，經(jīng)再次PTRA術(shù)，狹窄>30，而置入支架后無(wú)殘余狹窄，隨訪未再發(fā)生狹窄。(3)PTRA術(shù)后殘余狹窄>30者，隨訪期再狹窄率高，應(yīng)植入內(nèi)支架，本組病例在PTRA術(shù)后，殘余狹窄>30者均植入內(nèi)支架。(4)腎動(dòng)脈硬化引起的近端腎動(dòng)脈狹窄，首選內(nèi)支架，防止再狹窄。(5)支架選擇以Palmaz支架為好7，它是由氣囊導(dǎo)管膨脹力超過(guò)支架的空間結(jié)構(gòu)改變，并以幾何穩(wěn)定性保持結(jié)構(gòu)不變，根據(jù)測(cè)壓結(jié)果，可作一定范圍的調(diào)整，可視性好。本組除1例選擇Wall支架，余均為Palmaz支架。(6)支架直徑應(yīng)比相應(yīng)腎動(dòng)脈大10%15，有利于支架嵌入血管壁，促進(jìn)內(nèi)膜在短期內(nèi)覆蓋，對(duì)減少內(nèi)膜過(guò)度增生，對(duì)降低再狹窄發(fā)生率有重要意義7。(7)在施行PTRA內(nèi)支架植入術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用引導(dǎo)導(dǎo)管，避免由于反復(fù)