型糖尿病的診斷及治療

1、編輯ppt2型糖尿病的診斷與治型糖尿病的診斷與治 療療汝汝 州州 市市 濟濟 仁仁 糖糖 尿尿 病病 醫(yī)醫(yī) 院院 副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 劉海立劉海立 參考參考中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010(2010年版年版) )編輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病是由遺傳因素、

2、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以慢性高血糖慢性高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，長期血糖控制不良會引發(fā)心臟、腦、腎、眼、足、消化道及生殖系統(tǒng)各種并發(fā)癥，且無法治愈無法治愈。 糖尿病屬中醫(yī)消渴病范疇。中醫(yī)將糖尿病的“三多”謂“三消”，即多飲為“上消”，多食為“中消”，多尿為“下消”。編輯ppt高血糖治療愿景和現(xiàn)實間的巨大差距高血糖治療愿景和現(xiàn)實間的巨大差距病因的復(fù)雜性病因的復(fù)雜性疾病的進展性疾病的進展性手

3、段的局限性手段的局限性行為的局限性行為的局限性編輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下,在全國14 個省市進行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20 歲以上的成年人糖尿病患病率

4、為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村4310 萬，城市4930 萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。1 型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。2008 年的資料顯示，通過對16,286 名中國18 個城市妊娠女性進行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%.編輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt胰島素生理胰島

5、素生理胰腺約含胰腺約含2550萬個胰島，總重量約萬個胰島，總重量約1克；克；每個胰島直徑約每個胰島直徑約40400um，包含四種細(xì)胞：，包含四種細(xì)胞： A細(xì)胞，占胰島細(xì)胞細(xì)胞，占胰島細(xì)胞25%胰胰高高血糖素血糖素 B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞細(xì)胞，占胰島細(xì)胞60%胰島素胰島素 生長抑素（生長抑素（）細(xì)胞）細(xì)胞生長抑素（抑制上述兩種生長抑素（抑制上述兩種激素分泌）激素分泌） 胰多肽（胰多肽（PP）細(xì)胞）細(xì)胞胰多肽（抑制胰酶分泌）。胰多肽（抑制胰酶分泌）。上述四種細(xì)胞占胰島細(xì)胞總量的上述四種細(xì)胞占胰島細(xì)胞總量的95%98%。另外還有另外還有 D1 VIP樣舒血管腸肽樣舒血管腸肽 Ec5-羥色胺羥色胺 胎兒胰

6、島內(nèi)尚有分泌胃泌素胎兒胰島內(nèi)尚有分泌胃泌素G細(xì)胞細(xì)胞胃泌素胃泌素編輯ppt胰島內(nèi)幾種細(xì)胞之間的相互關(guān)系胰島內(nèi)幾種細(xì)胞之間的相互關(guān)系 胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細(xì)胞所分泌的激素相互制約、相胰島作為一功能單位島內(nèi)幾種細(xì)胞所分泌的激素相互制約、相互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都互影響以調(diào)節(jié)代謝內(nèi)環(huán)境的恒定，一旦這種調(diào)節(jié)失靈或紊亂，都會導(dǎo)致或加重糖尿病的高血糖。會導(dǎo)致或加重糖尿病的高血糖。 編輯ppt胰島素分子結(jié)構(gòu)胰島素分子結(jié)構(gòu)前胰島素原前胰島素原109個氨基酸組成。個氨基酸組成。 胰島素原胰島素原86個氨基酸組成。個氨基酸組成。胰島素胰島素51個氨基酸組成。個氨基酸組成。胰島

7、素胰島素 由由51個氨基酸組成，酸性，等電個氨基酸組成，酸性，等電點點5.3； 由由A鏈和鏈和B鏈組成，鏈組成，A鏈鏈21個氨個氨基酸、基酸、B鏈鏈30個氨基酸組成。個氨基酸組成。C肽是由肽是由31個氨基酸組成的連接胰島素個氨基酸組成的連接胰島素A鏈和鏈和B鏈的連接肽，與胰島素等分子分鏈的連接肽，與胰島素等分子分泌。泌。編輯ppt編輯ppt健康人全天血糖和胰島素的變化健康人全天血糖和胰島素的變化9.05.607 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9胰島素胰島素血糖血糖上午上午下午下午早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素胰島素(U/mL)血糖

8、血糖(mmol/L)時間時間11.1編輯ppt胰島素的釋放胰島素的釋放每日分泌約每日分泌約2mg (48u)胰島素，占儲存總量胰島素，占儲存總量的約的約1/5?；A(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素1u/小時，共小時，共24u ，基礎(chǔ)胰島素，基礎(chǔ)胰島素呈呈脈沖式分泌脈沖式分泌，5秒鐘分泌一次秒鐘分泌一次。三餐后負(fù)。三餐后負(fù)荷量總量約荷量總量約24u。胰島素原胰島素原小于小于2%（活性近為（活性近為真胰島素真胰島素的的1015%）。）?？崭挂葝u素空腹胰島素水平水平520U/ml?？诜咸烟呛罂诜咸烟呛笠葝u素胰島素濃度可以升高濃度可以升高510倍。倍。首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約首經(jīng)門靜脈時，在肝臟大約4050%的胰

9、島的胰島素被降解。素被降解。編輯ppt胰島素注射葡萄糖或進餐時分泌時相胰島素注射葡萄糖或進餐時分泌時相靜脈注射靜脈注射25克葡萄糖：克葡萄糖： 第一時相第一時相 1分鐘開始升高，分鐘開始升高， 35分達(dá)高峰。分達(dá)高峰。血糖血糖5.5mmol/L，出現(xiàn)第二相分泌，出現(xiàn)第二相分泌， 第二時相第二時相 3060分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰 。進餐后進餐后810分開始升高，分開始升高， 3045分達(dá)高峰，分達(dá)高峰， 90120恢復(fù)到基礎(chǔ)值。恢復(fù)到基礎(chǔ)值。編輯ppt胰島素分泌時相胰島素分泌時相時間時間 ( (分鐘分鐘) )0 020204040606080801001000 0303060609090第一時相第

10、一時相第二時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌葡萄糖葡萄糖血漿胰島素血漿胰島素 U/L編輯ppt編輯ppt葡萄糖葡萄糖促進骨骼肌對葡萄糖的攝取（促進骨骼肌對葡萄糖的攝?。℅LUT4GLUT4）促進細(xì)胞對葡萄糖利用（進入三羧酸循環(huán)氧化）促進細(xì)胞對葡萄糖利用（進入三羧酸循環(huán)氧化）促進肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，減少肝糖促進肝糖原的生成，抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。輸出。抑制糖異生為葡萄糖抑制糖異生為葡萄糖脂肪脂肪抑制脂肪分解抑制脂肪分解促進脂肪酸再酯化促進脂肪酸再酯化- -脂肪合成脂肪合成抑制酮體生成抑制酮體生成促進蛋白質(zhì)合成促進蛋白質(zhì)合成促有絲分裂促有絲分裂編

11、輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt2 2型糖尿病的病理生理：傳統(tǒng)包括三方面主要缺陷型糖尿病的病理生理：傳統(tǒng)包括三方面主要缺陷胰島胰島高血糖高血糖肝臟 胰島素不足胰島素不足胰島素抵抗胰島素抵抗 ( (葡萄糖攝取減少葡萄糖攝取減少)胰腺肌肉和脂肪肌肉和脂肪過多胰高糖素過多胰高糖素胰島素減少胰島素減少細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多

12、胰高糖素胰高糖素糖輸出過多糖輸出過多B B細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生胰產(chǎn)生胰島素減島素減少少編輯ppt2 2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理環(huán)境因素：環(huán)境因素： 妊娠、內(nèi)分泌疾病、妊娠、內(nèi)分泌疾病、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物宮內(nèi)營養(yǎng)不良、藥物胰島素抵抗（胰島素抵抗（IRIR）（肌肉、肝臟）（肌肉、肝臟）環(huán)境因素：環(huán)境因素： 肥胖、吸煙、藥物肥胖、吸煙、藥物2 2型糖尿病型糖尿病遺傳因素遺傳因素B B 細(xì)胞分泌缺陷細(xì)胞分泌缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖糖耐量減低糖耐量減低編輯ppt2型糖尿病的兩大發(fā)病機制型糖尿病的兩大發(fā)病機制基因易感性基因易感性 環(huán)境環(huán)境糖耐量正常糖耐量正常糖耐量減低糖耐量減低糖尿病糖尿病B

13、細(xì)胞細(xì)胞衰竭期衰竭期胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分胰島素分泌受損泌受損第一時相胰島素分泌缺失第一時相胰島素分泌缺失胰島素脈沖分泌受損胰島素脈沖分泌受損B細(xì)胞細(xì)胞衰減期衰減期編輯ppt2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理2型糖尿病發(fā)病機理主要包括胰島素抵抗胰島素抵抗和胰島素分胰島素分泌缺陷泌缺陷二個方面。胰島素抵抗從糖尿病糖尿病前前期就開始期就開始，并貫穿病程全過程貫穿病程全過程。胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)主要包括：1、胰島素對葡萄糖刺激的第一相分泌喪失；2、胰島素第二相延緩；3、對葡萄糖刺激的感知喪失或反應(yīng)遲鈍；4、胰島素分泌的脈沖數(shù)、頻率、振幅變化及其節(jié)律紊亂等，以至胰島素水平與血糖水平不同步，導(dǎo)致糖

14、代謝紊亂。其中糖毒性糖毒性和脂毒性脂毒性在糖尿病發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。編輯ppt時 間 8006am10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100胰島素分泌速率(pmol/min)健康人健康人T2DM編輯ppt1、24小時胰島素分泌總量與健康者相似小時胰島素分泌總量與健康者相似 ；2、胰島素分泌搏動小而不規(guī)則、胰島素分泌搏動小而不規(guī)則 ；3、缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素、缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時相胰島素分泌應(yīng)答分泌應(yīng)答 ；4、餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值、餐后胰島素第二時相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)降低，兩餐間

15、不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) ；5、對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)、對其它胰島素分泌促進劑反應(yīng)“正常正?！?，葡萄糖增效作用降低或者消失葡萄糖增效作用降低或者消失 ；6、胰島素原分泌增加、胰島素原分泌增加，高達(dá)，高達(dá)5%8%。編輯ppt胰島素第一時相快速釋放的意義胰島素第一時相快速釋放的意義1、抑制肝葡萄糖產(chǎn)生：直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出；抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟；抑制胰高血糖素分泌。2、減輕餐后血糖上升。3、減輕后期的高胰島素血癥。 第一相釋放消失是第一相釋放消失是2型糖尿病的早期缺陷，型糖尿病的早期缺陷，導(dǎo)致導(dǎo)致餐后血糖升高餐后血糖升高和和餐后胰島素繼發(fā)性升高餐后胰島素繼發(fā)性升高。編輯ppt正常

16、人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖胰島素正常人IGT/糖尿病時間 (分)Adapted from Grodsky GM. Diabetes 1989;38:6736781545751050:00 5編輯ppt胰島素第一相分泌抑制肝糖生成2型糖尿病型糖尿病正常人正常人fmol/l60060120180240 300糖攝入后時間糖攝入后時間( (分鐘）分鐘）603045血漿胰高糖素血漿胰高糖素pmol/l012024036060060120180240300血漿胰島素血漿胰島素mmol/l60060120 180240300糖攝入后時間（分鐘）糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿

17、血糖血漿血糖mol/kg/min600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成內(nèi)源性葡萄糖生成412編輯ppt早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失早期對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失2 2型糖尿病型糖尿病- -健康對照健康對照6040200-601005分鐘分鐘精氨酸精氨酸 2.5g2.5g-601005葡萄糖葡萄糖 20g編輯ppt葡萄糖毒性葡萄糖毒性由于B細(xì)胞功能下降等因素導(dǎo)致的高血糖高血糖會反過來作用于B細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞功能的進一步下降，如此產(chǎn)生惡惡性循環(huán)性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄葡萄糖毒性糖毒性。是2型糖尿病患者胰島B細(xì)胞功能障礙的重要原因之一。所以保護2型糖尿病

18、胰島功能的重要手段是減弱葡萄糖毒性減弱葡萄糖毒性。葡萄糖毒性的發(fā)生機理：葡萄糖毒性的發(fā)生機理：1、過高的血糖加速了B B細(xì)胞的凋亡細(xì)胞的凋亡。實驗表明：培養(yǎng)在葡萄糖濃度為11.1mmol/L的培養(yǎng)基中B細(xì)胞的凋亡速凋亡速度度是糖濃度為5.5mmol/L培養(yǎng)基的2.4倍，同時，高糖中B細(xì)胞的增殖速度增殖速度下降了42%。2、高血糖引起的胰島蛋白質(zhì)糖基化的淀粉樣物質(zhì)沉積淀粉樣物質(zhì)沉積。糖毒性造成的B B細(xì)胞功能障礙早期是可逆的細(xì)胞功能障礙早期是可逆的，隨著時間隨著時間的延長，的延長，B B細(xì)胞的損害即不可恢復(fù)細(xì)胞的損害即不可恢復(fù)。所以，應(yīng)該在可逆階段及時降低血糖，盡快解除糖毒性，使B B細(xì)胞功能盡

19、細(xì)胞功能盡早恢復(fù)早恢復(fù)。編輯ppt高葡萄糖抑制高葡萄糖抑制 B 細(xì)胞胰島素基因表達(dá)細(xì)胞胰島素基因表達(dá) 0 2 4 6 8 10 12 14 16葡萄糖刺激時間（天）1.00.80.60.4 0.2Ins/beta-actin mRNA2.2mmol/L5.5mmol/L11.1mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L編輯ppt脂毒性脂毒性脂毒性脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。脂毒性在2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展及并發(fā)癥的形成中具有重要意義。脂毒性機理脂毒性機理：異常升高的（FFA）水平是造成2型糖尿病脂毒性的重要原因，研究表明：FFA短期內(nèi)對B細(xì)胞的作用是刺激

20、其分泌較多的胰島素，但長期的高濃度FFAFFA促進促進B B細(xì)胞的凋亡細(xì)胞的凋亡，使B細(xì)胞分泌胰島素水平下降是。脂毒性的干預(yù)脂毒性的干預(yù)：防治脂毒性應(yīng)從下方面進行干預(yù)： 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)； 噻唑烷二酮類藥物使用噻唑烷二酮類藥物使用； 二甲雙胍二甲雙胍； 他汀類和貝特類調(diào)脂藥物他汀類和貝特類調(diào)脂藥物：可以通過降低TC、TG水平而降低血脂，改善脂毒性。糖尿病人良好的血脂控制水平是：TC4.5TC4.5mmolmmol/L/L,TG1.5,TG1.1,HDL1.1mmolmmol/L/L,LDL2.5,LDL2.5mmolmmol/ /L L。編輯ppt2 2型糖尿病病理生理及臨床特點型糖尿

21、病病理生理及臨床特點起源于胰島素抵抗，胰島起源于胰島素抵抗，胰島B B細(xì)胞分泌胰島素由細(xì)胞分泌胰島素由代償性分泌增多代償性分泌增多相對不足相對不足顯著不足，是顯著不足，是每個病人必然的病理變化過程。每個病人必然的病理變化過程。傳統(tǒng)的治療方法傳統(tǒng)的治療方法是：開始可不用口服降糖藥是：開始可不用口服降糖藥用口服降糖藥用口服降糖藥最終都要用胰島素治療。最終都要用胰島素治療?，F(xiàn)在提倡現(xiàn)在提倡盡早使用胰島素治療盡早使用胰島素治療以更好的控制以更好的控制血糖、干預(yù)糖尿病病情進展血糖、干預(yù)糖尿病病情進展. .編輯ppt2 2型糖尿病胰島型糖尿病胰島B B細(xì)胞功能漸進性衰退細(xì)胞功能漸進性衰退B細(xì)胞功能衰退細(xì)胞

22、功能衰退可作為一種程序可作為一種程序成為成為DM演變過演變過程的一部分，程的一部分，由基因決定。由基因決定。B細(xì)胞功能細(xì)胞功能30%年數(shù)年數(shù)020406080100B- -細(xì)胞功能細(xì)胞功能 (% )(% )-10-9 -8 -7-6 -5-4 -3-2 -10123456在發(fā)病前約在發(fā)病前約10年年B細(xì)胞功能已經(jīng)開始下降細(xì)胞功能已經(jīng)開始下降B細(xì)胞功能細(xì)胞功能50%每年以4-6%下降編輯ppt2 2型糖尿病胰島細(xì)胞功能演變的四個時期型糖尿病胰島細(xì)胞功能演變的四個時期1 1期（期（ 細(xì)胞功能代償期）細(xì)胞功能代償期） 血糖正常血糖正常 高胰島素血癥高胰島素血癥 細(xì)胞結(jié)構(gòu)及胰島素基因表達(dá)正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)及

23、胰島素基因表達(dá)正常 2 2期（期（ 細(xì)胞功能輕度失代償期、細(xì)胞功能輕度失代償期、IGT/IFGIGT/IFG） 血糖異常血糖異常，主要餐后血糖升高。，主要餐后血糖升高。 1 1相分泌基本消失相分泌基本消失 胰島素胰島素mRNAmRNA水平及細(xì)胞儲存的胰島素量正常水平及細(xì)胞儲存的胰島素量正常3 3期（期（ 細(xì)胞功能重度失代償期，糖尿?。┘?xì)胞功能重度失代償期，糖尿?。?高血糖癥高血糖癥 胰島素胰島素mRNAmRNA水平及水平及 細(xì)胞儲存胰島素量減少細(xì)胞儲存胰島素量減少4 4期（期（ 細(xì)胞功能完全失代償期）細(xì)胞功能完全失代償期） 重度高血糖重度高血糖 對促泌劑無效對促泌劑無效 細(xì)胞合成及分泌功能基本

24、喪失細(xì)胞合成及分泌功能基本喪失編輯ppt口服藥物療效逐漸下降的口服藥物療效逐漸下降的 主要原因主要原因-B細(xì)胞功能減退細(xì)胞功能減退診斷糖尿病時診斷糖尿病時B細(xì)胞功能降低超過細(xì)胞功能降低超過50%30%30-50%胰島素治療胰島素治療口服藥物口服藥物3年后年后50的患者的患者 需要聯(lián)合治療需要聯(lián)合治療9年后年后75的患者的患者 需要聯(lián)合治療需要聯(lián)合治療每年以每年以4-6%下降下降編輯ppt2型糖尿病型糖尿病B細(xì)胞缺陷細(xì)胞缺陷 胰島素分泌缺陷：胰島素分泌缺陷：胰島素脈沖式分泌的異常：胰島素脈沖式分泌的異常：高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退；其次晝夜脈沖規(guī)律性減退。其次晝夜

25、脈沖規(guī)律性減退。葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變：選擇性喪失對葡萄糖的敏感性；選擇性喪失對葡萄糖的敏感性；病程早期以病程早期以1相分泌缺失為特征。相分泌缺失為特征。胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為真胰島素真胰島素。編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（1）一、胰島B細(xì)胞損傷：原因：不可控因素：遺傳、性別、年齡。 可控因素：1、胰島素抵抗，2、氧化應(yīng)激，3、糖毒性，4、脂毒性，5、胰島淀粉樣多肽沉積，治療：1、移植治療，2、蜜月期療法，3、2型糖尿病治療原則是充分使用消除抵抗藥物與胰島素聯(lián)合治療，4、消除脂毒性，5、消除自由基

26、，6、胰島素治療，7、胰高血糖素樣多肽（GLP-1）受體激動劑治療，8、二肽基肽酶-4（DDP-）抑制劑治療。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志20122012年第五期年第五期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（2）二、骨骼肌胰島素抵抗原因：1、葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)障礙， 2、肌糖原合成減少， 3、脂毒性， 4、線粒體功能障礙， 5、脂肪細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-a、瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素）的作用。治療：1、有氧運動， 2、胰島素增敏劑， 3、二甲雙胍。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年年第第五期五期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病

27、的最新機理及對策（3）三、肝臟在糖尿病發(fā)病的作用（肝源性糖尿病肝源性糖尿病）-肝糖輸出增多原因：1、胰島素抵抗物（胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素及游離脂肪酸）增多， 2、胰島素受體變化 3、胰島素分泌代謝異常 4、肝炎病毒、細(xì)胞因子及免疫復(fù)合物損害 5、肝酶活性異常。治療：1、積極治療原發(fā)病， 2、飲食控制， 3、胰島素治療。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年第年第五五期期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（4）四、脂肪組織胰島素抵抗原因：1、脂肪因子（瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素及腫瘤壞死因子-a ）， 2、游離脂肪酸， 3、其它器官內(nèi)脂肪組織浸潤及

28、細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚。治療：1、飲食干預(yù) 2、體力活動 3、行為方式調(diào)整 4、藥物減重 5、手術(shù) 6、藥物治療（正在研發(fā)中）（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年第年第五五期期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（5 5）五、腸道激素 主要有回腸下段和結(jié)腸的L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1-1（GLP-1GLP-1）和由）和由十二指腸和空腸上段的十二指腸和空腸上段的K K細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌胃抑肽胃抑肽（又（又稱稱葡萄糖依賴促胰島素多肽葡萄糖依賴促胰島素多肽, ,GIP ）原因：原因：1 1、GLP-1GLP-1分泌減少分泌減少 2 2、DDP-活性

29、增強，使活性增強，使GLP-1GLP-1快速破壞快速破壞 3 3、GIP分泌增多，機體對GIP刺激胰島素分泌存在抵抗。治療：1、GLP-1GLP-1受體激動劑，有艾塞那肽和受體激動劑，有艾塞那肽和利拉魯肽利拉魯肽 2 2、DDP-抑制劑。抑制劑。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年第年第五五期期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（6 6）六、胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素增多原因：1、胰高血糖素基因表達(dá)調(diào)控失調(diào)， 2、胰高血糖素分泌的調(diào)控失調(diào)， 3、胰島A細(xì)胞功能異常（胰高血糖素分泌過度、餐后胰高血糖素的抑制缺失、胰高血糖素對低血糖反應(yīng)失靈，高蛋白飲食導(dǎo)

30、致更多胰高血糖素釋放）。治療：1、胰島素增敏劑 2、GLP-1受體激動劑，有艾塞那肽和利拉魯肽 3、DDP-抑制劑。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年年第第五期五期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（7 7）七、腎臟與糖尿病發(fā)病的關(guān)系動物模型證實糖尿病時腎小管重吸收葡萄糖顯著增強。目前尚無對策。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年年第五第五期期）編輯ppt糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（糖尿病發(fā)病的最新機理及對策（8 8）八、大腦組織與糖尿病發(fā)病的關(guān)系原因：1、胰島素抵抗，胰島素對食欲中樞的抑制作用消失。 2、食欲調(diào)節(jié)中樞受損治療：1、

31、胰島素增敏劑 2、二甲雙胍 3、GLP-1受體激動劑治療，抑制食欲中樞。（參考（參考實用糖尿病雜志實用糖尿病雜志2012年第年第五五期期）編輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以靜脈血糖為準(zhǔn)）（以靜脈血糖為準(zhǔn)）1. 有糖尿病癥狀：（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加：1）隨機

32、血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）11.1mmol/L(200mg/dl) 或2）空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時沒有進食熱量）7.0mmol/L(126mg/dl) 或3）葡萄糖負(fù)荷后2 小時血糖11.1mmol/L(200mg/dl)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1mmol/L(200mg/dl)編輯ppt青少年青少年1 1型和型和2 2型糖尿病的鑒別要點型糖尿病的鑒別要點 鑒別點鑒別點 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病起病 急性起病急性起病-癥狀明顯癥狀明顯 緩慢起病緩慢起病-癥狀不明顯癥狀不明顯臨床特點臨床特點 體重下降體重下降 多尿多尿 煩渴

33、，多飲煩渴，多飲 酮癥酮癥 常見常見 通常沒有通常沒有 C肽肽 低低/缺乏缺乏 正常正常/升高升高 抗體抗體 ICA陽性陽性 GAD抗體陽性抗體陽性 ICA512陽性陽性 治療治療 胰島素胰島素 生活方式、生活方式、 口服降糖藥或胰島素口服降糖藥或胰島素 相關(guān)的自身免疫性疾病相關(guān)的自身免疫性疾病 有有 無無肥胖肥胖較強的較強的2型糖尿病家族型糖尿病家族史史種族性種族性-高發(fā)病率族群高發(fā)病率族群黑棘皮病黑棘皮病多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征ICA陰性陰性GAD抗體陰性抗體陰性ICA512陰性陰性編輯ppt問問 題題糖尿病的概念糖尿病的概念2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué)胰島素的生理胰島素

34、的生理2 2型糖尿病的發(fā)病機理型糖尿病的發(fā)病機理2 2型糖尿病的診斷型糖尿病的診斷2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療2 2型糖尿病強化治療的意義型糖尿病強化治療的意義低血糖的預(yù)防與治療低血糖的預(yù)防與治療編輯ppt2 2型糖尿病以往治療選擇型糖尿病以往治療選擇胰島素抵抗胰島素抵抗胰高糖素胰高糖素抑制不足抑制不足A A細(xì)胞細(xì)胞功能失調(diào)功能失調(diào)胃腸道吸收胃腸道吸收葡萄糖葡萄糖慢性慢性B B細(xì)胞細(xì)胞功能衰竭功能衰竭胰島素胰島素分泌不足分泌不足B B細(xì)胞細(xì)胞功能異常功能異常未解決未解決未解決未解決二甲雙胍二甲雙胍格列酮類格列酮類磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類-糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑編輯ppt現(xiàn)今糖尿病治

35、療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢現(xiàn)今糖尿病治療存在的問題及今后的發(fā)展趨勢目前的問題目前的問題 血糖控制不理想血糖控制不理想 B B細(xì)胞功能的進行性喪失細(xì)胞功能的進行性喪失 體重增加體重增加 低血糖風(fēng)險增加低血糖風(fēng)險增加 各種藥物各自的局限性各種藥物各自的局限性 控制高血糖控制高血糖 空腹及餐后高血糖空腹及餐后高血糖 持續(xù)改善血糖控制持續(xù)改善血糖控制 改善改善 胰島素分泌胰島素分泌 & 胰島素抵抗胰島素抵抗&抑制胰高糖素抑制胰高糖素 安全性安全性 較低的低血糖風(fēng)險較低的低血糖風(fēng)險 不增加體重不增加體重 無其它不良反應(yīng)無其它不良反應(yīng)依從性依從性 用藥簡單方便用藥簡單方便 減少減少 大血

36、管大血管/心血管疾病心血管疾病 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥今后的方向今后的方向編輯ppt治療策略應(yīng)基于治療策略應(yīng)基于:1:1個中心個中心+2+2個基本點個基本點編輯ppt2型糖尿病治療原則型糖尿病治療原則糖尿病的基本治療原則包括飲食控制、運動療法、病情監(jiān)測、糖尿病教育及中西醫(yī)結(jié)合的藥物治療，既所謂的“五駕馬車五駕馬車”。“五駕馬車”的關(guān)系：教育心理療法是統(tǒng)帥教育心理療法是統(tǒng)帥，飲食療法是基礎(chǔ)飲食療法是基礎(chǔ)，運動療法是手段運動療法是手段，藥物治藥物治療是關(guān)鍵療是關(guān)鍵，自我病情監(jiān)測是保證自我病情監(jiān)測是保證。編輯ppt2 2型糖尿病治療的任務(wù)型糖尿病治療的任務(wù)晝夜24h的血糖周期變化1天5期，包括：上

37、午、下午、睡前，前半夜和黎明期五個血糖波動期。各期特點：白天三餐餐后高血糖；夜11時睡眠至凌晨3時，可稱為前半夜，既無腸道葡萄糖攝入，又無黎明激素所致肝葡萄糖輸出，故易發(fā)生低血糖，稱為低血糖易低血糖易感期感期；無論正常人或糖尿病人，均存在黎明現(xiàn)象（凌晨3時至上午9時為黎明期），即拮抗胰島素的升血糖激素分泌增多，引起黎明期高血糖黎明期高血糖。1、降低三餐后血糖，可用短效胰島素或口服降糖藥物。2、防止前半夜低血糖反應(yīng)，可睡前少量進食預(yù)防。3、控制黎明期高血糖，即空腹血糖空腹血糖，只能在22：00時后注射中效胰島素。降糖的同時，降脂、降壓、減輕體重，抗凝改善微循環(huán)作用。編輯ppt中國中國2 2型糖尿

38、病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo) 項 目 目標(biāo)值血糖血糖（mmol/L） 空 腹 3.97.2 mmol/L (70130mg/dl) 非空腹 10.0 mmol/L （ 180 mg/dl) HbA1c（%） 7.0血壓血壓（mmHg） 1.0(40mg/dl） 女 性 1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） 1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病 1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)體重指數(shù)（BMI，kg/m2） 24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5（22mg/g） 女 性 3.5（

39、31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20 ug/min（30mg/d）主動有氧活動主動有氧活動（分鐘/周） 150編輯ppt高血糖的治療路徑高血糖的治療路徑編輯ppt改善或保護胰島改善或保護胰島B B細(xì)胞功能措施細(xì)胞功能措施1、盡力延緩或避免胰島B細(xì)胞功能的過快過早衰竭。2、長期理想控制血糖。3、避免長期大劑量應(yīng)用胰島素促分泌劑，尤其是強效刺激劑如優(yōu)降糖。4、合理應(yīng)用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的噻唑烷二酮類藥物。5、強調(diào)：、早期時相胰島素促分泌劑（非磺脲類促泌劑）的應(yīng)用；、早期聯(lián)合應(yīng)用口服降血糖藥物；、早期聯(lián)合或換用胰島素治療。編輯ppt2 2型糖尿病的飲食控制治療型糖尿病的飲食控

40、制治療 飲食控制治療的目標(biāo)飲食控制治療的目標(biāo)達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重編輯ppt 脂肪脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30%。不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運

41、動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘?；顒恿看蠡蚣ち一顒訒r應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。編輯ppt2 2型糖尿病的口服降糖藥物治療型糖尿病的口服降糖藥物治療 一、降血糖藥物：磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑（格列奈類）瑞格列奈和那格列奈DPP-VI（二肽基肽酶-4）抑制劑：維格列汀、沙格列汀和西格列汀。 二、抗高血糖藥物雙胍類 ：二甲雙胍類 降糖靈胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）吡格列酮和羅格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖和伏格列波糖編輯ppt各類口服降糖藥的作用部位各類口服降糖藥的作用部位諾和龍諾和龍( (瑞格列奈瑞格列奈) )磺脲類磺脲類胰腺胰腺胰島素分泌受

42、損胰島素分泌受損葡萄葡萄糖糖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 腸腸道道高血糖高血糖HGPHGP肝臟肝臟葡萄糖攝取葡萄糖攝取肌肉肌肉二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑二甲雙胍二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素增敏劑GLP-1DDP-編輯ppt雙胍類藥物雙胍類藥物目前臨床上使用的主要是鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍。 雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。 中國2型糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。 二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%，并可使體重下降。二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。 二甲雙

43、胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。 雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球濾過率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。編輯ppt雙胍類藥物的作用機理雙胍類藥物的作用機理編輯ppt雙胍類藥物的種類及適應(yīng)癥雙胍類藥物的種類及適應(yīng)癥常用藥物 苯乙雙胍-降糖靈，25mg/片 二甲雙胍，0.25g/片，美迪康，迪化糖錠；格化止，0.5g/片，0.85g/片。適應(yīng)證 主要適應(yīng) 于病情比較輕、肥胖或超重的2型糖尿病，單用胰島

44、素促泌劑未能理想控制的患者可加用雙胍類。如單用雙胍類療效不好，可聯(lián)合磺脲類或諾和龍。1型糖尿病在單獨使用胰島素的過程中如血糖波動過大，可加用雙胍類降糖藥物，促使血糖穩(wěn)定，減少胰島素用量。 編輯ppt缺氧條件下丙酮酸產(chǎn)生乳酸缺氧條件下丙酮酸產(chǎn)生乳酸66CMA JOURNAL 1977;116:1034-1038.醫(yī)學(xué)綜述2005年第11卷第3期 249-251.當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的NADHNADH蓄積時，就激活了此代謝通蓄積時，就激活了此代謝通道道 丙丙 酮酮 酸酸乳乳 酸酸NADNADH+H+NADHH2O+ATPO2細(xì)胞質(zhì)線粒體211：乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶2：電子

45、傳遞系統(tǒng)電子傳遞系統(tǒng) 糖酵解糖酵解肝腎功能不全肝腎功能不全心衰及嚴(yán)重心肺疾病心衰及嚴(yán)重心肺疾病嚴(yán)重感染和手術(shù)嚴(yán)重感染和手術(shù)低血壓和缺氧低血壓和缺氧酗酒酗酒二甲雙胍禁用二甲雙胍禁用葡萄糖葡萄糖NAD煙酰胺腺嘌呤核苷酸根NADH煙酰胺腺嘌呤核苷酸乙酰輔酶乙酰輔酶A編輯ppt磺脲類藥物磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島胰島B B細(xì)胞細(xì)胞上上ATPATP依賴性的依賴性的K K+ +通道促進通道促進分泌分泌胰島素胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。促胰促胰島素分泌劑島素分泌劑在發(fā)病早期（在發(fā)病早期（55年）的年）的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，尤其是

46、肥胖或存在內(nèi)源性胰島素生成障礙中人群的尤其是肥胖或存在內(nèi)源性胰島素生成障礙中人群的降糖效果更好。降糖效果更好。臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，中國2型糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。編輯ppt磺脲類藥物磺脲類藥物5050年輝煌征程年輝煌征程2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代年代應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床第一代第一代SUSU甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲第二代

47、第二代SUSU格列苯脲，格列吡嗪格列苯脲，格列吡嗪格列齊特、格列喹酮格列齊特、格列喹酮2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代年代應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代年代應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床新一代一天一次新一代一天一次SUSU格列美脲格列美脲達(dá)美康緩釋片，達(dá)美康緩釋片，格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片編輯ppt 常用藥物甲苯磺丁脲（D860）0.5g/片，腎臟排泄率100%格列苯脲 優(yōu)降糖，消渴丸 ，腎臟排泄率50%格列齊特 達(dá)美康 40mg/片，80mg/片 格列齊特緩釋片 30mg/片格列吡嗪 美吡達(dá)， 迪沙片2.5mg/片 格列吡嗪緩釋片（瑞易寧） 5mg/片格列喹酮 糖適平，30mg/片，

48、腎臟排泄率5%格列美脲 亞莫利，迪北，0.5-1-2mg/片編輯ppt編輯ppt磺脲類降糖藥的適應(yīng)證磺脲類降糖藥的適應(yīng)證 1、經(jīng)過飲食治療和運動療法不能很好控的2型糖尿病，特別是體型較消瘦的患者應(yīng)首選。 2、已經(jīng)應(yīng)用胰島素的2 型糖尿病如胰島素用量20-30U/d，可考慮換用磺脲類降糖藥。 3、胰島素過敏或耐藥者。編輯ppt磺脲類降糖藥的禁忌證磺脲類降糖藥的禁忌證 1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖藥的應(yīng)用基礎(chǔ)即起降糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量的胰島B細(xì)胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進行大手術(shù)前后及其他嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。 3、糖尿病合并肝腎功能不全以及合并妊娠和分娩。編輯

49、ppt磺脲類降糖藥磺脲類降糖藥促使胰島素分泌的峰值滯后胰島素非按需不成比例地釋放易引起遲發(fā)高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖、血糖波動及體重增加可進入B細(xì)胞干擾A、B及細(xì)胞的鄰分泌（Paracrine)調(diào)節(jié)可能使B細(xì)胞過度負(fù)荷引起繼發(fā)失效編輯ppt第三代磺脲類降糖第三代磺脲類降糖-格列美脲格列美脲作用特點 既具有胰腺內(nèi)作用，刺激胰島素分泌；又具有胰腺外作用，促進細(xì)胞內(nèi)GLUT4的合成，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，刺激胰島素受體后的偶連過程，降低胰島素抵抗。臨床應(yīng)用 每日1次，每次1-2mg。副作用 低血糖反應(yīng)少，肝腎雙通道排泄，輕度肝腎功能受損不受限制。編輯ppt減弱磺脲類藥物的降糖作用因素減弱磺

50、脲類藥物的降糖作用因素 減弱磺脲類藥物的降糖作用有： 噻嗪類利尿劑、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、甲狀腺激素等。 主要原因：抑制胰島素釋放、拮抗胰島素作用或促進胰島素在肝臟降解。編輯ppt促泌劑是促泌劑是2 2型糖尿病治療的重要選擇型糖尿病治療的重要選擇B B細(xì)胞分泌不足是細(xì)胞分泌不足是T2DMT2DM重要的病理生理改變，重要的病理生理改變，促泌劑治療不可或缺促泌劑治療不可或缺1 1促泌劑強效的降糖能力是血糖達(dá)標(biāo)的有力保證促泌劑強效的降糖能力是血糖達(dá)標(biāo)的有力保證2 23 3低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng) 體重增加常見體重增加常見肝腎功能不全患者禁用肝腎功能不全患者禁用編輯ppt噻唑烷

51、二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。噻唑烷二酮類藥物有：羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。作用機制 噻唑二酮類藥物能增強肌肉組織和脂肪組織對葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少肝糖原分解和肝糖的輸出，從而降低血糖。此類藥物可降低機體對胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性。編輯ppt噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物的的適應(yīng)癥、副作用適應(yīng)癥、副作用適應(yīng)證 ：有胰島素抵抗的2型糖尿病，可單獨應(yīng)用，也可以和磺脲類、諾和龍、胰島素及雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用。禁忌癥：在有心衰的患者、有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過正

52、常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。副作用 ：1、頭痛、乏力、腹瀉；2、 與磺脲類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖；3、體重增加；4、貧血及紅細(xì)胞減少。編輯ppt激活激活 PPAR PPAR 增強胰島素作用及使血糖正常的過程增強胰島素作用及使血糖正常的過程PPARPPAR減少肝糖減少肝糖輸出輸出骨骼肌骨骼肌脂肪細(xì)胞脂肪細(xì)胞TZDTZD與胰島素與胰島素前脂肪細(xì)胞前脂肪細(xì)胞肝臟肝臟PPARPPAR血糖正常血糖正常減少脂質(zhì)溶解，減少脂質(zhì)溶解，甘油及甘油及NEFANEFA的利的利用用甘油三脂與蛋白激酶甘油三脂與蛋白激酶C C葡萄

53、糖清葡萄糖清除增加除增加使使 TNF-TNF-誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)增加胰島素敏增加胰島素敏感性及葡萄糖感性及葡萄糖清除清除/ /脂質(zhì)貯存脂質(zhì)貯存的能力的能力增加分化增加分化編輯ppt格列奈類藥物格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，有瑞格列奈，那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。編輯ppt瑞格列奈的作用機理瑞格列奈的

54、作用機理快速刺激胰島素釋放，其作用位點在胰島B細(xì)胞膜ATP敏感的鉀通道上，通過抑制鉀離子內(nèi)流，改變細(xì)胞膜電位，開放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素釋放。編輯ppt去極化 CaCa+關(guān)閉 ATPADP結(jié)合位點CaCa+磺脲類降糖藥物編輯ppt的藥代動力學(xué)的藥代動力學(xué)服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞 格格 列列 奈奈 濃濃度度 ( (ng/ml)ng/ml)25252020151510105 50 0300300400400起效時間：起效時間：030分鐘分鐘達(dá)峰時間：達(dá)峰時間：1小時小時半衰期：半衰期： 1小時小時編輯ppt瑞格列奈不增加瑞格列奈不增加B細(xì)

55、胞凋亡細(xì)胞凋亡編輯ppt瑞格列奈的適應(yīng)癥與禁忌癥瑞格列奈的適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)證： 適應(yīng)于經(jīng)飲食治療+運動療法不能控制血糖的2型糖尿病，特別是在應(yīng)用磺脲類降糖藥時出現(xiàn)餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更為合適。 禁忌證： 1型糖尿病， 2型糖尿病晚期已有胰島B細(xì)胞功能衰竭者。編輯ppt-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市的-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖，伏格列波糖。-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%-0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類

56、或胰島素合用。-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖；合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。編輯ppt-糖苷酶抑制劑的作用機理糖苷酶抑制劑的作用機理 淀粉-多糖-寡糖、雙糖，然后和小腸黏膜細(xì)胞刷狀緣上的葡萄糖苷酶結(jié)合-單糖-吸收 葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結(jié)合而影響了寡糖、雙糖的結(jié)合，延緩糖類吸收。編輯ppt-糖苷酶抑制劑的作用機理糖苷酶抑制劑的作用機理雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或

57、雙糖寡糖或雙糖-伏伏格格列列波波糖糖- -編輯ppt-糖苷酶抑制劑的的適應(yīng)癥與禁忌癥糖苷酶抑制劑的的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證 有餐后高血糖的糖尿病人，對輕型、早期患者可單獨應(yīng)用，其余患者可和磺脲類、諾和龍、雙胍類及胰島素聯(lián)合應(yīng)用，也可以IGT的干預(yù)治療和2型糖尿病早期出現(xiàn)低血糖的治療。禁忌證 潰瘍病，不全性腸梗阻，妊娠、哺乳期婦女。編輯ppt-糖苷酶抑制劑的的副作用糖苷酶抑制劑的的副作用 主要是消化道反應(yīng)，由于葡萄糖苷酶抑制劑延緩了碳水化合物的吸收，部分未被吸收的糖分排入結(jié)腸，在細(xì)菌的作用下分解產(chǎn)氣，導(dǎo)致腹脹，個別人出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般在1-2周后自行緩解。因隨著雙糖、寡糖排入小腸下段 ，可激活小

58、腸下段葡萄糖苷酶，使這部分糖分在小腸下段吸收。葡萄糖苷酶抑制劑單獨應(yīng)用不會出現(xiàn)低血糖，如和其他藥物引起低血糖者，進食碳水化合物不能緩解，應(yīng)口服葡萄糖。編輯ppt二肽基肽酶二肽基肽酶-IV -IV 抑制劑（抑制劑（DPP-IV DPP-IV 抑制劑）抑制劑）DPP-IV 抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌。在包括中國2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示DPP-IV 抑制劑可降低HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-I

59、V抑制劑單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，不增加體重。 目前在我國上市的西格列汀在有腎功能不全的患者中使用時應(yīng)注意減少藥物的劑量。編輯pptDPP-4DPP-4抑制劑抑制劑2424小時增強小時增強GLP-1GLP-1活性活性GLP-1 和和GIP釋放釋放 腸促胰島激素腸促胰島激素腸道腸道數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和和GIP失活失活DPP-4 酶酶降血糖降血糖 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性 胰島素胰島素 細(xì)胞細(xì)胞a a 細(xì)胞細(xì)胞胰胰島島 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性 24小時小時肌肉肌肉脂肪脂肪糖攝取糖攝取肝臟糖輸出糖輸出 編輯pptDPP-4DPP-4抑制劑抑制劑真正葡萄糖依賴性降

60、糖真正葡萄糖依賴性降糖編輯ppt胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1-1（GLP-1GLP-1）受體激動劑）受體激動劑腸促胰素是人體內(nèi)一種腸源性激素,在進食后,該類激素可促進胰島素分泌,發(fā)揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用葡萄糖濃度依賴性降糖作用。腸促胰素主要GLP-1GLP-1和葡萄糖依賴促胰島素多肽葡萄糖依賴促胰島素多肽(GIP)組成,其中GLP-1在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起著更為重要的作用 GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽艾塞那肽和利拉魯肽利拉魯肽,需皮下注射。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗顯示GLP-1受體激動劑可以使HbA1c降